FACTORES DE RIESGO INTRAUTERINO Y DURANTE EL NACIMIENTO Es impresionante la variedad de elementos que, segin se ha descubierto. influyen en la etapa prenatal. Nutricion, farmacos y drogas, enfermedades, hormonas, factores sanguineos, radiacién, edad de la madre, estrés y formas de cuidado prenatal. todos tienen una parte en el proareso del embrién del feto. 4.Farmacos y Agentes Quimicos: + Narcoticos. En general los narcéticos, como la morfina, la heroina y auin la metadona, deprimen la respiracion fetal y pueden ocasionar perturbaciones de la conducta en el lactante. Los recién nacidos de madres que emplean habitualmente tales sustancias son mas pequefios, responden menos y, lo mas importante, padecen del sindrome de abstinencia: irritabilidad extrema, llanto agudo, vomitos, temblores y control deficiente de temperatura; tienen desordenes del suefio y dificultad para succionar. Después de las primeras semanas, muchos siguen sufriendo problemas del suefio, mal apetito y no ganan peso. A los cuatro meses son mas tensos y rigidos, mas activos y coordinan menos que los bebés normales. Hasta los doce meses tienen dificultades para mantener la atenci6n, déficit que, sospechan algunos investigadores, persistiria incluso bien entrada la infancia (Vorhees y Mollnow, 1987). La gravedad de los sintomas depende del grado de adiccién de la madre, la dosis y el momento de la ultima ingesta antes del parto. * Alcohol. Hace poco se creia que un poco de alcohol durante el embarazo no afectaria el producto. Sin embargo, ya no esta claro qué tanto es demasiado, y no estan definidos los periodos criticos relativos la consumo. Estamos seguros del dafio que causa el exceso: el 32% de los hijos de bebedoras inveteradas tienen anomalias congénitas. En un estudio reciente, se descubrid que incluso 60 centimetros de alcohol diarios durante la gestacion bastan para causar deformaciones faciales (Astley, Clareen, Litlle,Sampson y Daling, 1992). Estas anormalidades han sido identificadas como parte del sindrome del alcoholismo fetal. Los nifios con todos los sintomas del sindrome del alcoholismo fetal suelen ser vastagos de madres que durante el embarazo tomaban tres o mas copas al dia. Las bebedoras mas moderadas ponen a su hijo en peligro de sufrir ciertos problemas menos graves, habitualmente Ilamados efectos fetales del alcoholismo: un leve retardo en el crecimiento y ligeras disfunciones del sistema nervioso central (Streissguth, Sampson, Barr, Darby y Martin, 1989; Vorhees y Mollnow, 1987). Ademas, hay una correlacién entre la cantidad de alcohol consumida y la gravedad de los efectos congénitos. Estudios recientes han demostrado que entre mas alcohol se beba, el nifio mostraré menor inteligencia y pobre coordinacién motora a los cuatro afios, y aumento de problemas de atencién y aprendizaje a los siete Tabaco y Marihuana. Los productos inhalados del tabaco y la marihuana atraviesan la barrera placentaria. Cada vez que la madre fuma, el corazon del feto se acelera. Las fumadoras empedernidas corren mas riesgo de parto prematuro, bajo peso neonatal, aborto espontaneo y mortalidad infantil. La marihuana ha sido menos examinada; no obstante, hace poco concluyo una serie de estudios en jamaica, donde se fuma en cantidades ligeramente mayores que en EE.UU. Se averiguo que los neonatos con exposicién prenatal a la sustancia tienen llantos mas agudos y se comportan como los nifios que sufren sindrome de abstinencia de drogas suaves. Parece que dosis altas de marihuana afectan ala sistema nervioso central y, por ende, el control neurolégico (Lester y Dreher, 19899) . Cocaina. Algunos de los primeros estudios de sus efectos en el nonato descubrieron muy pocos sintomas negativos (Madden, Payne y Miller, 1986), y por desgracia muchas mujeres embarazadas, tranquilizadas por una seguridad equivocada, tomaron cocaina antes del parto, creyendo que ayudaria con la labor. Pero investigaciones mas recientes y amplias, que comprobaron con cuidado los grados de empleo, han demostrado que no s6lo es una acreencia falsa, sino que ademas (en especial en la forma de crack) es considerable el riesgo de graves dafios en el neonato y las madres que la toman pasan por mas complicaciones de parto; hay mas peligro de nacimiento prematuro, retardo mental y en el crecimiento, e incluso muerte por hemorragia cerebral. Muchos neonatos expuestos padecen dificultades para establecer el control motor, orientarse hacia objetos o sonidos y alcanzar la regulacién normal del suefio y la vigilia. Casi todos ellos pueden ser clasificados como fragiles, sobrecargados por la estimulacion del medio. Tienen menos mecanismos protectores contra la estimulacién y muchos problemas para controlar su sistema nervioso excitable. Lloran frenéticamente y parecen incapaces de dormir. Incluso luego de un mes, con la ayuda de pafiales y chupones, todavia se les dificulta atender a la estimulacién normal sin perder el control y estallar en llantos agudos y arrebatados (Chasnoff, 1989). Anos después y ya en la escuela, aunque los 7°sintomas mas evidentes han disminuido, los “bebés del crack” siguen presentando muchos desordenes por déficit de atencidn, retraso del lenguaje y discapacidades de aprendizaje (Hutchinson, 1991) Otras Sustancias. Varios estudios indican aue muchas muieres consumen diversas clases de farmacos durante e| embarazo. En un estudio realizado en Michigan a cerca de 18 000 mujeres embarazadas, se descubrié que, en promedio, les recetaban tres medicamentos a cada una (Piper, Baum y Kennedy, 1987), y que algunos de ellos eran claramente nocivos para el feto. Por Ej., se ha demostrado que un antibidtico, la tetraciclina, tiene efectos adversos en dientes y huesos y contribuye a otros defectos congénitos. También parecen tener un efecto toxico y causar dificultades conductuales en el neonato los medicamentos contra las cardiopatias, los tranquilizantes y las vacunas. Algunos anticonvulsivos prescritos a madres epilépticas pueden ocasionar malformaciones estructurales, retrasos en el crecimiento, defectos cardiacos, ligero retraso mental o irregularidades del habla (Vorhees y Molinow, 1987). Ademas con frecuencia las mujeres embarazadas toman a discrecion aspirina, acetaminofenos, antitusivos, laxantes y antihistaminicos, y muchas de estas sustancias no son particularmente seguras. Fuertes dosis de aspirina pueden llevar hemorragias copiosas y ‘otros problemas. Incluso demasiadas tabletas antiacidas 0 jarabes para la tos, en especial los que contienen codeina, pueden no ser del todo seguros (Brackbill, McManus y Woodward, 1985). Los estimulantes como las anfetaminas y aun la cafeina cruzan con facilidad la barrera placentaria y excitan al feto; la cafeina sola puede fomentar el crecimiento fetal, pero se ha descubierto que lo retrasa combinada con el alcohol (Goodwin, 4991). Por si fuera poco el feto no elimina las sustancias tan facilmente como la madre. Es dificil investigar la influencia de todas estas sustancias, pero como muchas de ellas afectan al sistema nervioso central, han comenzado extensos estudios sobre sus posibles resultados conductuales y de aprendizaje en el largo plazo (Buelke-Sam, 1986). Hormonas. Algunas hormonas ingeridas por la madre, incluidos los anticonceptivos orales, pueden causar malformaciones de los érganos sexuales del feto. Las madres que toman dietilestilbestrol, un sustituto hormonal para prevenir el aborto espontaneo, han tenido hijas con mayor incidencia de cancer vaginal 0 anomalias cervicales e hijos estériles 0 proclives al cancer testicular. Hormonas producidas tanto pro el feto como por la madre pueden alterar el desarrollo sexual; en casos extremos, el resultado puede ser un cuerpo opuesto al del sexo genético del nonato Agentes Quimicos. Muchas sustancias quimicas del ambiente de la madre pueden ser nocivas para el feto, pero las gestantes tienen poco o ningun control sobre ellas. Por Ej., a finales de los afios 50 una planta industrial enJa06n descaraé al océano desechos que contenian mercurio. Las muieres @e los alrededores alumbraron nifios con retrasos mental profundo v dafos neuroléaicos. Se descubrid que el mercurio se introduio en la cadena alimenticia marina y se acumuldé en los peces grandes; y el pescado era la crincinal fuente de alimentacién de esa aente (Reuhl v Cahna, 1979). La e=posicion a moderadas dosis de plomo, antes o después del nacimiento, ceriudica el desarrollo coanoscitivo. Los nifios afectados tienen tiempo de seaccién mas lentos. dificultades para mantener la atencién v son mas Gistraidos, desorqanizados e inquietos Se conocen bien los efectos del mercurio v el plomo, y se sospecha de otros varios agentes que se encuentran en el medio. En suma, es dificil predecir les efectos de sustancias v agentes auimicos. Los que no actuan sobre animales o mujeres no embarazadas quizd sean nocivos para el feto humano en rapido crecimiento. Ademas hay amplias diferencias individuales en la vulnerabilidad de madres e hijos. Generalmente se aconseia a las muieres aue toman droaas y farmacos mucha precaucién durante el embarazo y la lactancia. 2. Enfermedades: Muchas enfermedades no parecen afectar en lo absoluto al nonato. Por Ej., aun las infecciones bacterianas graves de la madre influyen poco o nada en el feto, porque la mayor parte de las bacterias no cruza la barrera placentaria; pero, por otro lado, muchos virus si lo hacen, en especial los de ia rubéola, sifilis, herpes, poliomielitis y otros. La rubéola ha sido estudiada con sumo cuidado. Es un mal que puede causar ceguera, anomalias coronarias, sordera, dafio cerebral o deformacién de extremidades en el producto, dependiendo del momento en que la madre lo contraiga. En general las infecciones pueden alcanzar al feto por dos vias: la trasplacentaria (que siguen infecciones como el SIDA y la rubéola) o la cervicoamniética (por la que se contagian las enfermedades venéreas, como la sifilis y la gonorrea), en la cual primero se contamina el liquido amni Las infecciones de la madre afectan al producto en diversos modos, que pueden llevar al aborto, mortinato 0 graves deformaciones; 0 bien a muerte infantil y tejidos y organos mal formados o incompletos. O no causan dajfio aiguno, sobretodo en las mujeres que poseen los anticuerpos especificos para las enfermedades a las que fueron expuestas. Es importante recordar que una vez que las infecciones alcanzan al feto, que carece del sistema inmunoldgico para combatirla, ha de producir efectos gravisimos. Quiza el mas devastador virus trasmitido al feto sea el de la inmunodeficiencia adquirida, que causa el sindrome en el neonato. Aunque el numero de bebés con SIDA ene | mundo es bajo, aumenta con rapidez Radiaciones. Las radiaciones ionizantes, como las utilizadas en los rayos X para radiografias 0 ciertos tratamientos, son peligrosas para el bebé* cuando éste se expone a dosis altas y sobre todo al inicio del embarazo. Las radiaciones no ionizantes son producidas por las pantallas de television, las terminales de computadora y los hornos de microondas, no se ha demostrado que la exposicion que ocurre en la vida habitual sea peligrosa para el embarazo. Rayos X. Las radiografias pueden perjudicar la salud del bebé ya que producen alteraciones en el crecimiento y desarrollo de su organismo que se encuentra en formaci6n. El riesgo de dafio dependera del momento del embarazo en que se tome la radiografia, del numero y de la parte del cuerpo que se exponga. El peligro aumentara entre mas temprano sea el embarazo, mas cercano se encuentre del Utero el organo bajo estudio y mas radiografias se tomen. Es una precaucién recomendable no exponerse en la segunda mitad del ciclo menstrual si no esta bajo anticonceptivos para evitar dafo a un embarazo todavia no diagnosticado. Si por alguna razon algun médico le ordena rayos X recuérdele que esta embarazada o que sospecha estarlo, 6! sera el Unico autorizado para evaluar la necesidad de hacerle el estudio. Factores Maternos Factor Rh. La incompatibilidad de Rh es la incompatibilidad del grupo Rh entre la sangre de la madre y de su feto. Como resultado de esta anomalia, la mujer puede producir anticuerpos contra los glébulos rojos (eritrocitos) del feto. Estos anticuerpos ocasionan la destruccién de un numero mas o menos importante de estas células, produciendo en ocasiones la denominada enfermedad hemolitica del recién nacido, una variedad de anemia. El grupo sanguineo de una persona es un conjunto de moléculas localizadas sobre la superficie de los eritrocitos que los identifican como especificos de cada individuo. El grupo sanguineo Rh incluye algunas de estas moléculas. Una de ellas, la RhO (D), suele causar los problemas de incompatibilidad de Rh. Si los hematies tienen moléculas RhO (D), la sangre es Rh positivo; si no las tienen, la sangre es Rh negativo. Los problemas aparecen cuando la madre es Rh negativo y el feto tiene sangre Rh positivo que ha heredado de un padre Rh positivo. Parte de la sangre fetal puede entrar en contacto con la sangre materna a través de la placenta, sobre todo en los Ultimos dias de embarazo y durante el parto. Si ello sucede, el organismo de la madre puede tratar los globulos rojos del feto como elementos extrafios y producir anticuerpos para destruirlos (anticuerpos anti-Rh). Los valores de estos anticuerpos de la madre se elevan a lo largo de todo el embarazo y pueden atravesar la placenta y llegar al feto, donde pueden destruir parte de sus eritrocitos. Como resultado, puede desarrollarse la enfermedad hemolitica en el feto (eritroblastosis fetal) 0 en el recién nacido (eritroblastosis neonatal). No obstante, durante un primer embarazo, rara vez surgen estos problemas porque, por lo general, no se produce un contacto significativo entre la sangre del feto y la de lamadre hasta el momento del parto. Sin embargo, en cada embarazo subsiguiente, la madre se sensibiliza cada vez mas frente a la sangre Rh Positivo y produce anticuerpos cada vez con mayor antelacién. La destruccién de los glébulos rojos del feto puede ocasionar anemia e incrementar los valores de bilirrubina en la sangre (un producto de desecho proveniente de la destruccién de los eritrocitos); si los valores de la bilirrubina son demasiado altos, puede lesionarse el cerebro del feto. Entre las personas de raza blanca de ciertos paises occidentales, el 85 por ciento es Rh-positivo y en alrededor del 13 por ciento de los matrimonios, el varén es Rh positivo y la mujer Rh negativo. En estos casos, 1 recién nacido de cada 27 desarrolla la enfermedad hemolitica. En la actualidad, con los avances de la medicina, se pueden tratar a la madre con factor Rh negativo después de su primer embarazo para prevenir problemas de incompatibilidad en el futuro (Kiester, 1977; Queenan, 1975). * Edad de la Madre. La edad de la madre afecta el desarrollo del neonato, y aunque la raz6n precisa no esta clara, intervienen el balance hormonal y el desarrollo tisular de la mujer. La incidencia de defectos y anomalias congénitas es mayor entre las primiparas de mas de 35 afios y las adolescentes. Por Ej. El sindrome de Down ocurre la mas de las veces en hijos de madres mayores; el riesgo es 10 veces mayor entre las madres de 40 afios que entre las de 30. Conocemos Ia causa del mal (un cromosoma 21 de mas) pero todavia no sabemos por qué incide mas en ese grupo de edad. Tal vez tiene que ver con problemas en la meiosis de los évulos envejecidos, con que han estado mas tiempo expuestos a mutagenos o con factores que aun desconocemos * Preeclampsia y eclampsia. La preeclampsia se caracteriza por presion arterial elevada (hipertension) acompariada de la eliminacion de proteinas por la orina (proteinuria) 0 de retencién de liquidos (edema) que se desarrolla entre la semana 20 del embarazo y el final de la primera semana después del parto. La eclampsia es una forma de preeclampsia mas grave que provoca convulsiones 0 coma. La preeclampsia se produce en un 5 por ciento de las mujeres embarazadas. Es mas frecuente en los primeros embarazos y en las mujeres que ya tienen la presion arterial elevada o sufren un trastorno en los vasos sanguineos. La eclampsia se desarrolla en 1 de cada 200 mujeres que tienen preeclampsia y, por lo general, es mortal, a menos que sea tratada con rapidez. No obstante, se desconocen las causas de la preeclampsia y la eclampsia. El riesgo mas importante de la preeclampsia es el desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina. En la preeclampsia, la presi6n arterial es superior a 140/90 mm Hg, aparece edema en la cara o las manos y se detectan valores anormalmente altos de proteinas en la orina. Una mujer cuya presion arterial aumenta notablementepero permanece por debajo de los 140/90 mm Hg durante el embarazo, también se considera que tiene preeclampsia. Los recién nacidos de mujeres preeclampsicas tienen de cuatro a cinco veces mas probabilidades de tener problemas poco después del parto que los de mujeres que no presentan esta enfermedad. Los recién nacidos pueden ser pequefios porque la placenta funciona mal o porque son prematuros.