SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________
Bin : ______________________________
Tempat Tanggal Lahir : ______________________________
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : _____________________________
Alamat : _____________________________
: ______________________________

Selanjutnya disebut pihak ke satu ( I )

Nama : ______________________________
Binti : ______________________________
Tempat Tanggal Lahir : ______________________________
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : ______________________________
: ______________________________

Selanjutnya di sebut pihak ke dua ( II )

Pada hari ini, ___________ tanggal _______ Bulan _________ Tahun ______, Saya pihak ke-
satu menjatuhkan talak I (satu) kepada pihak ke-dua selaku Isteri saya, dalam keadaan sehat
Jasmani dan Rohani.
Demikian Surat Pernyataan Talak ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari
siapapun dan pihak manapun juga.

_________________________________
Pihak Kedua, ( II ) Pihak Pertama,( I )
Materai
10.000

_______________________ ________________________

Saksi - saksi

1……………………… (……………..)

2.……………………… (……………)
 MAJELIS ULAMA INDONESIA

KECAMATAN KALAPANUNGGAL

Alamat Jl.Raya Kalapanunggal KM.18 Kode pos 43354

REKOMENDASI

Nomor :

Majelis Ulama Indonesia Kecamatan Kalapanunggal dengan ini merekomdasi kepada :

Nama lengkap ; HILMI HAMIDI

Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 21-03-1979

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama ; Islam

Alamat : Kp.Palasari Wates Rt 006/002 Desa Kalapanunggal Kec. Kalapanunggal

Untuk diangkat kembali dilingkungan Kementerian Agama Kab.Sukabumi.

Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat

digunakan semestinya.

Sukabumi, 14 Nopember 2019

Ketua MUI Kecamatan Kalapanunggal

Ust H..Ujang Subandi, S.Pd.i

 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :-----------------------------------------------

Bin/ti :-----------------------------------------------
Tempat tgl Lahir :-----------------------------------------------
Warganegara :-----------------------------------------------
Agama :-----------------------------------------------
Pekerjaan :-----------------------------------------------
Alamat :-----------------------------------------------
:_______________________________
:_______________________________

Dengan ini saya menyatakan ,Demi Allah pada saat ini benar-benar berstatus
Belum pernah menikah baik secara Resmi ataupun secara Syar’i atau masih
Perjaka/Perawan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya ,dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan yang atau yang berwenang ,serta sanggup menanggung segala
akibat yangt timbul dari padanya baik
Agama maupun hokum Negara tanpa melibatkan siapun dan pihak manapun.

_________________________________
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(____________________________)
Saksi-saksi :

1._____________________(…………………)

2______________________(…………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I.Nama lengkap : ANISAH

Tempat tgl lahir : Sukabumi, 05-08-1969
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cipasung Rt 024/008 Ds.Gn.Endut
Kecamatan Kalapanunggal Kab.Sukabumi.

II.Nama lengkap : DIDIN

Tempat tgl lahir : Sukabumi, 11-08-1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Cipasung Rt 024/008 Ds.Gn.Endut
: Kecamatan Kalapanunggal Kab.Sukabumi.
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Pada : Hari : Minggu

Tanggal : 06 Januari Tahun 2019 Jam. 24.00 Wib.

Saudara SURYA Bin SIDIK Alamat Kp.Kebonkanas Rt 01/08 Batujajar Cigudeg

Kabupaten LebakBanten.

menjatuhkan Thalak I ( Satu ) .

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Gunungendut, 06 Januari 2019

Kami yang menyatakan

1. ANISAH (________________)

2. DIDIN (_________________)
 SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini :_____________________________Bin :__________________________

Berjanji dengan sepenuh hati bahwa akan saya pergauli istri saya yang

bernama :______________________________binti :____________________________

_______

Dengan baik muasyarah bilma’ruf menurut ajaran agama Islam ,selanjutnya saya

membacakan perjanjian sebagai berikut : sewaktu-waktu saya :

1.Meninggalkan istri saya 2 (dua) tahun berturut-turut,atau

2.saya tidak memberikan nafkah wajib kepadanya 3 bulan lamanya,atau

3.saya menyakiti badan jasmaninya,atau

4.saya membiarkan /tidak memperdulikannya 6 bulan lamanya,

Maka apabila saya melanggar sallah satu point di atas,kemudian istri saya dan

keluarganya tidak ridho ,maka secara otomatis jatuhlah thalak saya satu kepadanya.

Demikianlah surat perjanjian ini sya buat dengan sebenarnya agar yang berwenang

mengetahui adanya serta dapat memaklumjinya.

Saya yang berjanji

Istri suami

______________________ _____________________