PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TANGGAL PENDATAAN Nala DASA Wows NAMA RTIRWDESAIKELURAHANKECAMATANKABUPATENKOTA DEE “WORT PIC HOU BERETA STOTT ORTRLEEE i i i sows | Same] B F | stars $ umsssienant| 2 | | 4 |p], fecmom| tree] 8 | awneasicmer | | 12 | cana : : A leli]eyeyelali : lth — : 7 Paelelela BH a ili 3 alalz/a}E12/3 3 l3| elt: ct ore é ef 3 §|2 a eleie s a /2 & <3 ‘saat gfe; al | edETE HelelalalGle] || ]eldle |<] elle eel | se 3/3 ila] eyaleleyalete]e) ete fa) ey e/atalalial el 2 ]S |B i7 |b lal] ia SVEVSUVHETELETEVEV a Tava VavAlavPlal eta] E]2UH/BU TEI la 2 B/2/Els|Flal"}sl/2] 2] 2/°) 2° |2| 2B] 8 |e] 2/8 [g9 } E alla I : i 2F| |? ii i i oh x Sheer he he a a a ae ba a a a ba arr t — nda = V bla YA, anda X bi ‘elem bers tonda X (DAK), maka tergolong KELUARGA/ RUMAH TANGA TIDAK SEHAT /TIDAK KADARZS Diperanyak Oleh Puskesmas Takokak Sumber Dana Jin 2014 Dipindai dengan CamScannerPETUNJUK PENGISIAN : 41 Kolom 1 = Beri nomor urut muai dari t tangga yang dilakukan pendataan ‘dengan jumiah bu yang bersalin pada saat pondataan dalam kurun waktu tahun sebelumaya fengan juriah bu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokterfbidar/pendampingan bidan oleh para iskan umur bay pada saat lakukan pondataan 7 Kolom 7 = Ber tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejaklahir samp usia bay pada saat dlokukan pendataan 8 Kolom 8 = si dengan jumiah bay! umur 6» 12 bulan 8 Kolom 8 = Ber tanda V bila pada saat pendataan bay\ umur 6 - 12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sek thir sampai dengan 10 ari (6 bulan),tidakcibed makarvminum kecual sie putin matang untuk minum obat pada saat bay soit 40 Kciom 40 = Boil tanda V bia sca bay dan balta pada saat pendataan dengan metinat KMS 111 Kolom 41 = Ber tanda V bila bay dan bata dtimbang setiap bulan dalam 3 bulan toraktir, bla ada salah satu bayi atau bal ta tidak ctimbang setap bulan dalam 3 bulanterakhir, ber tanda x +12 Kolom 12 = Bet tenda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci.dan memasak) yang memenuhisyarat fk (dak berwama, tidak keru, {idak berass dan tidak berbau) yang beresal dan sumur gall sumu pompa, mata, a, penampungan ai hujan dan air ledeng yang terfndung besjarak minimal 10 meter dari tempat ‘Penampungan kotoran atau fimbah. 413 Kolom 43 = Ber tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencucltangan seliap kal tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah buang air besar dengan ‘memakal eabun dan air bersh yang mengalr (perlu diiakukan pengamatan) +4 Kolom 14 « Ber! tanda V peda rumah tanggalkeluarga yang menggunakan jambar/WWCikakus leher angsa dengan tangK! septk atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan aki 19 riyamuk di rumah 1 kali dalam seringgu, agar ida teréapatjentk nyamuk. 2 ‘bunga, las vas bunga, wadah pombuangan sr éispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, ‘alan ait balkon dan barang-barang bekasitempat-tempat yang Bs ung air. 416 Kolom 16 = Ber tanda V bia anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap har, {7 Kolom 47 = Berl tanda V bls anggota keluarga melakukan aktvtasfik minimal 30 ment terus menerus setiap har jalan, lai, senam dan Keglatan dalam rumsh tangga seperti mencuci pakaian / ‘mobil, mengopel lanai berkebun) 48 Kolom 18 = Beri tanda V bila seiap anggota rumah tangga tidak merokok oi dalam rumah seiap had rtanda V, berat rumah keluargs tersebut sehat 21 Kolom 21 = Bed tanda V bila kolom 18 dari semua keluarga 22 Kolom 22 = Bes tanda X bla ada salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang bertanda X, berar rumah tangga tersebut tidak sehat 23 Kolom 23 = {si dengan julah bayi dan balta pada saat pendataan dengan methat KMS 24 Kolom 24 = {si dengan juriah bay dan bafta dtimbang setiap bulan dalam 3 buian terekhir 25 Kolom 25 = Tulskan umur bayi pada saat diakukan pendataan 26 Kolom 26 = Bed tonda V bila bayi mendapat ASI eajasejaklahr samp usia bayi pada saat dlakukan pendataan (2 bulanserta hanya mendapat ASI aja seek ahr sampal dengan 180 har (6 bulan), dak ciberi makandminum kecual bulan sera hanya mendapat ASI saa eeak lair sadengan 180 hari (6 bulan, tidak deri makan/minum kecual 133 Kolom 33 = Bor tana X' , 26,27, enna e ae (10 49 tun) yang meningga lc berbagal sobab dalam kurun waktu bulan Jl shun sebelum pendataan samp pada saat dakukan pendataan Dipindai dengan CamScanner