DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN ARU

PENCATATAN HASIL KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

SASARAN di atas 60
SASARAN USILA KUNJUNGAN JUMLAH USIA LANJUT YG HADIR KEGIATAN KEMANDIRIAN JUMLAH USILA DENGAN KELAINAN
thn data Rill
USILA DENGAN
JUMLAH PENDUDUK KELAINAN PENGOBATAN JUMLAH KONSELING

IMT TEKANAN DARAH

KELOMP
NO NAMA DESA OK 45-59 thn 60-69 thn < 70 thn
GANG PENYA
GUAN KIT

IA
L

L
L P L P L P B L TOTAL A B C DM

TA

TA

TA

TA

TA

EM
GINJAL LAINN
TO

TO

TO

TO

TO

AN
YA

L
L
L K N T K N TOTAL YA TIDAK DIOBATI DIRUJUK LAMA BARU

TA
TA
TO

TO
L P L P L P

10
TOTAL

MENGETAHUI PENGELOLA PROGRAM USILA

KEPALA PUSKESMAS

….......................... …..............................................
NIP: NIP
JUMLAH KONSELING

PENYUL
UHAN

SELESAI