iw THOZ Ban hiinh kem theo Thing tur $6 73/2021/TT-BCA ngay 29/6/2021 ciia Bé Cang an CONG HOA XA HOL CHU NGHIA VIET NAM Doc lap - Ty do - Hanh phic TO KHAL ey {Ding cho cing dan Viet Nam dé nghi ‘ho chiéu phé thong & nude ngoai)"”” 1. Ho va tén (chit in hoa). am. Noi sinh (tinh, thanh phd)... 3. Sinh ngiy............théng...... 4. 8 BDCN/CMND” Tel: Negay cfip......../. J. 5. Dan tc. ..6. Tén gido. sete .-7. $6 dign thoai .. — 8. Dia chi cu tri 6 nude ngoai. 9. Dia chi thudmg tri 6 trong nuée trude khi xudt cdnh ... 10. Nghé nghiép .......... sesesese noel 1, Tén va dia chi co quan (néu cé). 12. Cha: ho va tén 13. Ho tén, dja chi, sé dign thoai cia than nhan & Vigt Nam (néu c6) ....... 14, Xuat canh Viet Nam ngay J. J. vevee Qua cira khdw 15. H6 chiéu phé thong lan gan nhit (néw 6) sé..... aaa 16, Ni dung d& nghi? .nnenerenenen Clip hp chibu 6 pin chip dita ne Cp h@ chiéu khong gan chip dign tir Toi xin cam doan nhiing théng tin trén la diing su that. Lam tai. ngiy...... thang... néém. Neuii dé nghi (Ky, ghi ra ho tén) Chis thich: (1) Ngaedi dé nghi din ddy di thing tin ghi trong ma, Rhéng dhage thém bit @) Anh mii chup khong qué 06 thing, ©D 4em x Gem, mt nhin thang, diz di tran, r5 mel, PB hai tai, _ thing deo kinh, trang phuc lich sw, phing anh nén tring. Anh Q) Bién sé dinh danh cd niin, sé The cin cute cing din hoi sé Chiong minh nhin din @ (@ Ghi cu thé: Bé nghi cdp hd chiéu lan dé hode tit la. thie hat; dé nghi Khdée néu 06 (ghi ro tj do) Tring hap dé nghi cp hb chiéu 06 (howe kang) sin chip digm tc thi dh du (X) va 6 tome tg, () 6 véi mgueéi mae nding lec hank vi dan se c6 Khé Nin trong nbd thie va lm chi hinh vi Ingu chia dis 14 radi thi ng da dim hop php ky thay.