Ministerio de la Protección Social

República de Colombia

FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS GESTACIONAL

Aseguradora que reporta FUERZAS MILITARES
Entidad que reporta:BATALLÓN DE ASPC NO. 13 ?CACIQUE TISQUESUZA?
Departamento: Bogota
Municipio: Bogota
Identificación: 1121300221 Edad: 30 Años
Nombres y apellidos de la madre: ADRIANA CARVAJALINO VILLERO
Aseguradora a la que pertenece: FFMM Régimen: ESPECIAL
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA

1. DIAGNÓSTICO MATERNO
Pruebas NO treponémicas
1. Tipo de prueba: VDRL Fecha: 9/27/2021 Resultado: 8 DILS
2. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS
3. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS
4. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS

Prueba Treponémica

Tipo de prueba: TPHA Fecha: 9/7/2021 Resultado: POSITIVA

Momento del diagnóstico Embarazo Edad gestacional al diagnóstico: 10 Semanas

2. TRATAMIENTO

Medicamento administrado: ✘ Penicilina Benzatínica

Profesional que aplicó
Primera dosis: 2,400,000 unidades Fecha de aplicación: 9/29/2021 HOSMIC
Segunda dosis: 2,400,000 unidaes Fecha de aplicación: 10/6/2021 DISNOR
Tercera dosis: 2,400,000 unidades Fecha de aplicación: 10/13/2021 DISNOR

Penicilina Cristalina

Dosis: unidades cada horas por dias

3. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO

Tipo de prueba Fecha Resultado
Suero 3 meses: DILS
Suero 6 meses: DILS
Suero 9 meses: DILS
Suero 12 meses: DILS

4. RETRATAMIENTO

Necesitó retratamiento? Fecha del retratamiento

Medicamento administrado: Penicilina Benzatínica

Profesional que aplicó
Primera dosis: unidades Fecha de aplicación:
Segunda dosis: unidaes Fecha de aplicación:
Tercera dosis: unidades Fecha de aplicación:

Penicilina Cristalina

Dosis: unidades cada horas por dias

 5. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Cumple criterios de curación: Clasificación de la sífilis:

¿Diagnóstico de contactoNO ¿Tratamiento de contactos? SI

¿Donde se remitió el contact

Observaciones:
PACIENTE Y PAREJA INICIARON ESQUEMA DE PENICILINA EN SEPTIEMBRE
Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:

rnsinvihnisifilis@gmail.com
Con copia al correo de la Entidad Territorial:
 Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS CONGENITA

Aseguradora que reporta
Entidad que reporta:
Departamento:
Municipio:
Identificación: Edad: Años
Nombres y apellidos de la madre:
Aseguradora a la que pertenece: Régimen:
Departamento: Municipio:

1. VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO

Registro Civil:
Nombres y apellidos del men
Fecha de nacimiento: Sexo: Peso: Kg.
Edad gestacional al nacimien semanas Condición al nacimiento:

2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

VDRL/RPR suero Nacimiento: Fecha: Resultado en DILS:

VDRL/RPR LCR: Fecha: Resultado en DILS:
Exámenes practicados:
RX Huesos largos: Cuadro hematico: Parcial de orina:

3. TRATAMIENTO

Medicamento administrado:

Dosis: unidades cada horas por dias

4. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO DE EDAD

Prueba practicada SI/NO Fecha Resultado
VDRL/RPR suero 3 meses:
VDRL/RPR suero 6 meses:
VDRL/RPR LCR 6 meses:
VDRL/RPR suero 9 meses:
VDRL/RPR suero 12 meses:

5. RETRATAMIENTO

Necesitó retratamiento? Fecha del retratamiento

Medicamento administrado:

Dosis: unidades cada horas por dias

6. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Cumple criterios de curación:

Observaciones:

Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:
 rnsinvihnisifilis@gmail.com
Con copia al correo de la Entidad Territorial: