Sana ICE € cob. + Peso pron na SORA WRevisio Posigao prona na sindrome do desconforto respiratorio agudo Prone position in acute respiratory distress syndrome Maria Cristina Ebole de Santana, Walter A. Zin, Patricia R. M. Rocco. Introducao A Sindrome do Desconiorto Respirat6rio Agudo (SRA) foi descrita por Ashbaugh e cols hd mais de 30 anos e, desde entao, tem recebido especial atengio na medicina intensiva e na comunidade cientifica. Em 1994", a SDRA foi definida como um processo, inflamatério de instalacao aguda, que pode persistir por semanas, associado a determinados fatores de risco eso da membrana alvéolo-capilar com consequente akteracdo de sua permeabilidade. As alteracies da ‘estrutura e fungdo respiratorias vao se instalando progressivamente e so responsdveis pela alta ‘mortalidade/morbidade do quadro, chegando a 60% em alguns centros de terapia intensiva achados fisiopatolégicos mais relevantes encontrados si: dano alveolar difuso, reducao da complacéncia estatica do sistema respirat6rio, aumento resisténcia das vas aéreas e do trabalho respiratorio, Descritores: posigio prona, sindkome do desconforo respratéro agud, fangso pulmonar. Keywords: prone position acute distess respiratory sydrome, pulmonary function _chipoxemiarefatriaa oxgenioterapia evidenciada por uma relagio pressio parcial de oxig2nio arterial (PaO,)/ | fracio inspirada de oxigénio (FiO,)<200 (SDRA) ou 10, <300 caracterizando a lesio pulmonar aguda (LPA). Como se pode evidenciar, a principal diferenca entre SDRA e LPA esta relacionada ao grau de comprometimento da troca gasosa. Assim, a SDRA se ccaracteriza por uma lesdo mais intensa, com maior repercussdo funcional “A etiologia da doenca esté correlacionada agentes que causam injtria direta 20 epitélio pul (origem pulmonar - SORAp) ou indireta (origem extrapulmonar-SDRAep). Os fatores de rsco associados, A lesao direta sd0: pneumonia, aspiracio de contetido ‘gistrco, embolia gordurosa, afogamento, inalagao de {gases tOxicos e edema pulmonar por reperfusio (transplante pulmonar). Dentre as causas de origem indireta, pode-se citar: sepse, trauma severo com (6887 Fax: (3821) 2280-8193, E-mail: prmoccoabiof ul. be. cia Rieken Macedo Roceo, M.D., Ph.D. Uni ‘Carlos Chagas Filho - tha do Fund 2191 fe Biofisica Caros Chagas Filho, Universidade Federal do Kio de Janciro, ha do Fundio, ade Federal do Rio de Janeiro - Centro de 0 de Janeiro = RJ. Brasil Tel: (+8821) 2562- Artigo recehide para publicasdo no dia 14/08/2003 e aceto mo dia 15/07/03, apds revisdo PULMIO RY + Volume 12 NE + Jan-FevMar 2003 + 47‘Pano Rv. 1271) 2003 "choque, bypass cardiopulmonar,intoxicacSo por droga, pancreatite aguda e transfusio de produtos do sangu Pacientes com SORA ou LPA sao frequentemente mantidos no deciibito dorsal (posigio supina) por dias a semanas. Entretanto, varias observages””” sugerem que ‘0 deccibito ventral (posicao prona) deve ser adotado visando & melhora funcional dos pacientes com SDRA (figura 1), A posigao prona foi inicialmente utilizada como ‘opcao terapéutica em individuos anestesiados e paralisados por raz6es cirtirgicas especificas. Bryan & cols.*, em 1974, defendiam seu uso em pacientes ventilados mecanicamente, pois acreditavam que nesta, posicdo haveria aumento da expansio e da ventilacio na regido dorsal pulmonar. O primeiro relato de que a posigdo prona melhorava a oxigenacéo foi descrto-em 1976 por Piehl e Brown®, onde observaram aumento na PaO, em cinco pacientes com faléncia respiratéria aguda na unidade de terapia intensiva. No ano seguinte, Douglas e cols.” realizaram um estudo mais extenso também em pacientes com faléncia respiratoria aguda de diferentes etiologias © obtiveram resultado semelhante ao de Piehl e Brown", embora a melhora na oxigenacao fosse variavel e nao uniforme. Esse estudo difere daquele realizado por Piehl e Brown" por permitir a protusdo, do abdémen dos pacientes posicionados em prona através de apoios na porgao superior do t6rax e na pelve (figura 1). A partir desses relatos clinicos, Albert e cols. investigaram experimentalmente 0s mecanismos fisiolégicos pelos quais a posicdo prona acarretaria, melhora na PaO, € propuseram um modelo em Figura 1 ~ Representacdo esquematica do posicionamento ‘em decibito ventral (posigao prona) A ~ decidbito dorsal (posigdo supina) ieee B ~ decabito ventral (posigao prona)* Soa. * Note a utiizacio de apoios sobre a pelvee porcéo superior do trax permiino lve movimento do abdimen.Enretanto, a posicdo prona também pode ser reazada sey o uso de apoos,caracterizando © abelimen resto 48 + PUNO + Woke 126 NP1 + an fear 2003 OE ES”: eos tee tst—“‘“OCOC@S ‘cachorros com lesio pulmonar aguda induzida por acido oléico, em que eram avaliados os seguintes parametros: movimento diafragmatico regional (dependente e nao-dependente), capacidade residual funcional (CRF), gases arteriais, medidas hemodina- micas, shunt intrapulmonar (Qs/QU) e relacdo. ventilacdo/perfusdo (V'/Q’). Os autores observaram que o aumento signi oxigenagao quando os» ~ animais eram colocados na posigao prona decorria da ‘redluga0 no shunt, nao estando correlacionado com mudangas na CRF_no movimento diafragmético regional ou nas medidas hemodinamicas. Esse estudo, no entanto, nao estabeleceu qual fator ocasionaria a redugao no shunt quando na posicao prona. ‘Mesmo com resultados encorajadores demons- trando que a posicao prona melhorava a oxigenacao ‘em estudos clinicos e experimentais com SDRA/LPA, ‘esta medida nao foi incorporada imediatamente ao tratamento da doenca, possivelmente devido a dificuldades técnicas e praticas do posicionamento, bem como por representar uma alteragao na rotina da. unidade de terapia intensiva. No entanto, as conseqiéncias morfofuncionais da posicao prona na DRA passaram a ser estudadas através da tomografia computadorizada, por um grupo de pesquisadores italianos” Langer e cols. “ objetivavam estabelecer uma correlagao entre a distribuigéo das densidades pulmonares observadas durante o posicionamento adotado (prona ou supina) e a melhora na oxigenagao. ‘Simultaneamente a avaliacao radiolégica através da tomografia computadorizada (regides: apicais, hilares ¢ basais pulmonares)realizaram andlise dos parimetros hemadinamicos (indice cardiaco e pressao da artéria pulmonar), ventilatérios (complacéncia estatica pulmonar e CRF) do shunt intrapulmonar, 30 e 120 minutos apés serem posicionados em prona e duas horas apés o retorno a posiao supina. ‘Os grupos foram classificados em respondedores e nao-tespondedores de acordo com a resposta na ‘oxigenagio.em decorténcia do posicionamento em prona. O grupo respondedor era aquele que apresentava aumento de pelo menos 10 mmHg na PaO, durante os primeiros 30 minutos de posicio prona. Os autores ‘observaram que 60% dos pacientes eram respondedores fe que a posicdo prona nao acarretava alteracées hemodinamicas ao longo do tempo. Constataram, redistribuigao das densidades pulmonares nos intidos em prona, embora esta ateracio naotenhase Gaiaeedocom eae hora na oxigenagio. Portanto, ‘05 autores nao foram capazes de discriminar quis fatores ceram responsiveis pela melhora da troca gasosaTentando esclarecer quais seriam os mecanismos fisiologicos envolvidos na melhora da troca gasosa na maioria dos individuos com SDRA quando na posigio prona, estudos randomizados comegaram a ser realizados na década de 90. Até o presente momento, > ‘0 que se observa é uma melhora, embora varivel, nos valores médios de oxigenaco presente em 50 a 70% ees itindo reducao ae ean es Pelle expraua fraretse Na presente revisio analisaremos, com base nos relatos clinicos e experimentais algumas hipdteses Lriticadoras que clemonstram que a posigdo prona induz -_ melhora na oxigenacao: mento da capacide “residual funcional e mudanga na moviment 1:2) melhora no débito % gradiente ventro-dorsal da pressao transpul cars aalalaaa ae faa ue pulmonares. Complementarmente, descreveremos a contribuigao da tomografia computadorizada no entendimento dos mecanismos responsdveis pela melhora da oxigenagdo em pacientes com SDRA na osicdo prona. Descreveremos também a resposta terapéutica da posicio prona na SORAp e SDRAep, bem como seu possivel efeito protetor atenuando a lesio pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV). Por fim, ‘comentaremos acerca dos estuclos multicéntricosfeitos ‘em pacientes com SORA em posicdo prona, Volumes pulmonares e movimento diafragmético A hiipdtese do aumento nos volumes pulmonares contribuindo para a melhora na troca gasosa, como sugerido nos primeiros trabalhos em pacientes com SDRA, fo’ avaliada por Albert e cols." e, posteriormente, Langer e cols. ®'€ Pelosi e cols." Os pesquisadores 1ndo verificaram melhora no volume pulmonar expiratério final mensurado através do método de diluicio de helio quando na posigao prona. Guerin e cols." realizaram um estudo para avaliar © recrutamento alveolar como possivel mecanismo indutor da melhora na oxigenacao na posicio prona. Eles analisaram 12 pacientes com SORA, que foram Posicionados em prona e em 5 deles um aumento no volume pulmonar expiratorio final fi correlacionado a0 aumentona PaO, Como 0 diafragma é0 principal misculo envolvido na inspiracio, pressupds-se que a alteracio da sua fungao ¢staria dlretamente correlacionada a uma mudanga na ventilacao alveolar e/ou na variagdo volumétrica pulmonar. A andlise de sua funcdo usualmente é realizada pela mensuracdo da pressao transdiafragmstica (Pdi) ou pela mudanga no volume téraco-abdominal. ‘Smrana CE @ cok + Peso ponane SORA Para verificarse a motilidade diafragmatica interferia na ‘melhora da oxigenacao, Albert e cols.® mensuraram 0 deslocamento do misculo nas regides dependente ndo-dependente através de marcadores metalicos precisamente posicionados nas paredes tordcicas anterior e posterior, bem como nas regides ventral € dorsal do diafragma. A movimentacao do diafragma foi ‘acompanhada nas posicdes supina e prona através das alteragdes nas disténcias entre os marcadores, Verificaram que 60% do movimento diafragmatico ‘ocorriam na regio diafragmatica ndo-dependente, independentemente do posicionamento adotado. Débito cardiaco Ja em 1977, havia a preocupacao em veriticar os €’feitos hemodinamicos ocasionados pela posicio prona nos pacientes em faléncia respiratoria aguda. Dois trabalhos relataram aumento significative no débito cardliaco quando pacientes com SDRA foram colocados na posicdo prona”"”. Entretanto, varios outros pesquisadores, através de investigagSes experimentais fou clinicas, nao observaram mudanca nos pardmetros. ‘hemodinamicos quando em posicdo prona"*"*".22», ‘Com dados conflitantes na literatura e a partir dos estudos que demonstram niveis elevados de pressao positiva expiratéria final, acarretando reducao no débito ‘ardiaco devido a diminuicao no retorno venoso Lim e cols. * decidiram verificar a influéncia da mudanga de posicdo na resposta hemodinamica de animais com LPA, em que a pressio positiva expiratéria final era aplicada. Mensuraram as seguintes variaveis hemodinamicas: débito cardiaco (DC), pressio arterial média (PAM), pressao da artéria pulmonar (PAP), pressio de ocluso da artéria pulmonar (POAP) ¢ volume sistolico (VS) antes da indugio da LPA na posicao supina e apds 30 minutos de posicéo prona Em seguida, era estabelecida a LPA © nova analise hemodinamica era realizada na posicao supina com pressio expiratéria final igual a zero, bem como com pressdo positiva expiratéria final abaixo do ponto de inilexdo inferior (P,..) calculado através da curva volume-pressio (V-P), na posicdo supina e apos 30 minutos de posigio prona. Uma terceira medida era realizada novamente com pressio expirat6ria final igual 2 zero na posigio supina seguida de pressao positiva expiratoria final acima do P,,,, em ambas posicdes. Os autores obtiveram aumento significativo do DC nos animais em posicdo prona com presséo positiva expiratoria final acima do P,,., sendo que o aumento do DC estava correlacionado ao aumento no VS @ nao com a frequéncia cardiaca. Sugeriram que este posicionamento poderia atenuar o prejuizo PULWAO RY + Volume 12 #891 samen 2003 © 49 VV a a Te<_< oo OO LL a Pui) vol120) 2003 hemodinamico causado pela aplicagio de niveis, ‘elevados da pressao positiva expiratéria final durante a LPA por mecanismos nao completamente esclarecidos. Gradiente de presséo transpulmonar (PL) Durante o ciclo ventilat6rio espontaneo ocorrem variagées na presséo intrapleural (Ppl), ou sea, torna-se ‘mais negativa na inspiragao e menos negativa na expiracio. Portanto, existe um gradiente press6rico entre a presséo na abertura das vias aéreas (Pao) e a pressio intrapleural, denominado pressao transpulmonar (PL), ‘que determina a movimentacio de gis. ‘A insuflagao dos pulmoes ¢ uniforme quando na auséncia da acdo da gravidade, sugerindo que nesta condigao a pressio pleural regional &constante ao longo de toda a superficie pleural. Todavia, 0 mesmo nao ‘corre na presenca da gravidade, fazendo com que haja valores diferentes de Ppl ao longo dos pulmées, sendo ‘menos negativa na regiao dependente pulmonar. Vrios, fatores contribuem para a formacao deste gradiente, incluindo: o ajuste dos pulmoes no torax, a complacéncia, dos pulmoes e do térax, 0 posicionamento do individuo € oatrito entre as superticies pleurais. As propriedades mecanicas dos pulmées sdo influenciadas por seu volume e pelo preenchimento dos alvéolos por ar ou liquido. Em relagao ao t6rax, devemos considerar a ‘complacencia a parede tordcica e do abdémen, bem como 0 tamanho do coragao € a anatomia do dlafragma’ Em 1992, Mutoh e col. *, tendo conhecimento dos fatores que influenciavam a Ppl, propuseram um modelo clissico de sobrecarga de volume através da infusio de solucdo Ringer na veia jugular de animais € mostraram que a pressdo intrapleural na regiso dependente pulmonar aumentava mais positiva) na posigio supina. Nesta condigéo, a PL diminufa para valores abaixo da pressao de abertura das vias aéreas reduzindo a ventilagdo nestasregides contribuindo para piora da troca gasosa. Esse mesmo estudo tinha como objetivo analisar também, a influéncia do posicionamento na melhora dda roca gasosa e, consegjlentemente, esse experimento foi reproduzido nos animais na posicéo prona. Eles demonstraram que o gradiente de pressio intrapleural nos animais posicionados em prona, era menor em relacio ao observado na posigéo supina e que esta mudanga poderia melhorar a troca gasosa pela distribuicao mais uniforme da ventilagio nas regides dependentes pulmonares. ‘A partir do trabalho realizado por Mutoh e cols. 128, os pesquisadores passaram a correlacionar 0 ‘edema causado pela sobrecarga de volume ao edema 50 + PUNUIORY «Vue 1247 # anes 2003, pulmonar presente na SDRA e, assumiram que as regides dependentes pulmonares estariam expostas a uma forca compressiva (também denominada presséo superimposta) capaz de ocasionar 0 fechamento dos alvéolos (principalmente ao final da expiragao) ou pelo menos de limitar sua abertura na posigao supina, Entretanto, acreditavam que 0 colapso alveolar poderia ser revertido quando os pacientes eram colocados em prona pela uniformidade atingida no gradiente de PL. Dentre os fatores que podem contribuir na alteragio da pressio transpulmonar na regido dorsal do pulmao quando o individuo € posicionado em prona, podemos destacar, a transmissdo dlireta do peso do coragao sobre as regides pulmonares. Hubmayr cols. mensuraram 0 percentual do volume pulmonar total que se encontrava sob 0 coracao em individuos rnormais nas posicdes prona e supina, respectivamente, ce observaram que somente 4% desse volume estavam abaixo do coragao quando os individuos ficavam na posicdo prona e que aproximadamente 42% encontrava-se sob 0 coracdo na posicao supina, Propuseram que as variacoes no grau de melhora da troca gasosa encontrada quando os pacientes com SDRA eram posicionados em posicio prona, poderiam pelo menos em parte, estar relacionados as diferencas no volume e/ou na posigao do coraao ‘Achado semelhante ja havia sido relatado por Alexander e cols.""*" em pacientes com cardiomegalia sem faléncia cardiaca. Até 0 momento, nao se tem conhecimento de um estudo que analise a contribuigao do peso do coragao em pacientes com SORA na troca gasosa. Sabe-se da existéncia apenas de um estudo clinico demonstranco aumento da drea cardiaca e do peso do coracio nos pacientes com SDRA em relagao 0s individuos normais, podendo assim, causar ainda mais compressao sobre os lobos inferiores dos pulmoes"®. (Os primeiros trabalhos clinicos publicados mensurando a mecdnica respiratéria em pacientes ‘ventilados mecanicamente com SDRA em posicio prona foram realizados pelo grupo de Milo". Nesse estudo a mecanica respiratéria foi analisada pelo método de ‘oclusdo a0 final da inspiracdo.e 0 sistema respiratorio foi divido em seus componentes: pulmao e parede toracica. Houve uma correlacio positiva entre 0 aumento na PaQ,,ap6s 120 minutos de posicao prona e a redugio da complacéncia da parede toracica ‘Observaram que essa melhora na PaO, persistia mesmo ‘ap6s 0 retorno para a posigao supina, 0 mesmo ‘ocorrendlo com as complacéncias do sistema respirat6rio e pulmoes.Lee € cols." também utilizando 0 método de ‘ocluséo ao final da inspiragdo para medida da mecanica respiratoria em pacientes com SDRA obtiveram resultados semethante aqueles descritos por Pelosi e cols." como a reducdo da complacéncia da parede torécica e a methora na PaO. /FiO, na posicao prona eo aumento a complacéncia do sistema respiratorio apés © retorno a posicdo supina e a persisténcia da PaO... Ventilacéo, Perfusio e Relacao Ventilacéo/Perfusdo V/Q) Piehl e Brown’ e Douglas e cols.” sugeriram Varios fatores que pudessem contribuir para os valores elevados de PaO, na posicao prona, tais como: melhora da CRF, diferenca na motilidade diafragmatica interferindo na distribuigao da ventilacao alveolar, alteracZo na relagio V/Q, distribuicdo homogenea da PL ea drenagem de secrecao brénquica, Entretanto, os autores no conseguiram naquele momento, verificar qual deles seria o fator determinante da melhora na oxigenacio. (© estudo de Albert e cols. mostrou que alguns dos fatores sugeridos até entao, ndo estavam relacionados a resposta da PaO, na posi¢éo prona, principalmente a CRF, 0 débito cardiaco eo movimento diafragmatico. Os autores sugeriram que o principal mecanismo envolvido era a reducdo do shunt intrapulmonar. Até a década de 90, 0 exato mecanismo que acarretava a melhora na oxigenacao ainda néo havia sido elucidado e a principal hipstese recaia sobre a diminuigao do shunt pulmonar. Logo, os pesquisadores, ‘comecaram a investigar a partcipacao da relacao VQ’ na melhora da oxigenacao, Em 1994, os mecanismos pelos quais a posicio prona otimizava a troca gasosa na SDRA foram estudados. Os autores utilizaram marcadores radioativos |(Kr!'™ e Tc”"MAA) e (SF, ciclopropano, éter e acetona)| e analisaram tomograficamente (tomografia computadorizada com emissdo Gnica de féton ou técnica de eliminacio ‘mltipla de gases inertes, respectivamente) animais nas posigoes supina e prona, demonstrando que havia melhora na ventilacao regional e reducao da heterogeneidade na relagao V'/Q’ ja em 30 minutos de posicao prona. No entanto, nao atribuiram os resultados encontrados a uma alteragao na distribuicio lo fluxo sangiiineo, sugerindo a reducao no gradiente de Ppl quando na posicao prona como fator preponderante, atribuido principalmente pelo melhor ajuste dos pulmées no t6rax. Concluiram que esta posigo reduzia o shunt intrapulmonar através de uma melhora na ventilacdo regional por gerar uma PL “San MCE @ cts + ogo pronana SRA suficiente para exceder a pressio de abertura das vias aéreas na regio dorsal pulmonar Até bem recentemente, havia consenso em dizer que a circulagao pulmonar comportava-se como um Circuito passivo no qual adistribuigdo do fluxo sanguneo ‘era determinada predominantemente por gradientes, hidrostaticos?”. Até que, trabalhos experimentais publicados em ambiente de microgravidade revelaram inesperado grau de heterogeneidade na perfusio pulmonar e, portanto, outros fatores como a geomettia do sistema vascular e a condutancia dos vasos passaram a ser considerados influenciando a distribuigao perfusional’?95, Na tentativa de entender como ocorria a distibuigao do fluxo sanguineo em condigoes normais, Glenny e cols. "”' e Beck e cols.'"”, em estudos experimentais, utilizaram micro-esferas marcadas radioativamente (Co”, Sn”, SH e Sc) injetadas na veia cava inferior e mensuraram a perfusdo pulmonar através da técnica de eliminacao miitipla de gas inerte para cada regiéo pulmonar (dependente e nao- dependente da gravidade). Verticaram que a gravidade exercia um papel minoritério na determinagio da periusdo nos pulmées, demonstrando que a regiao dorsal pulmonar sempre recebia uma perfusio preferencial. Treppo e cols. através da tomografia por emissao de positrons realizaram um estudo em cachorros normais| para analisar a distribuigao da relacdo V'/Q‘ e, para tal, 8 autores infundiram solucdo salina marcada com o nitrogénio-13 (NN) na veia jugular direita para avaliar a perfusdo pulmonar dos animais e mensuraram a ventilacdo alveolar através da inalagio de gis também marcado com NN?. Demonstraram que na posigao supina o gradiente gravitacional da perfusio era mais, acentuado determinando uma menor homogeneidade na relagao V/Q’, 0 que nao foi verificado quando os animais encontravam-se na posigao prona. Mure e cols,” mensuraram a ventilagio com aerosol marcado fluorescentemente (azul, amarelo, laranja e vermelho) e a periusio com micro-esferas radioativas Sn", Ru, Nb Se“ utilzando a técnica de climinacio mcltipla de gases inertes e eiteraram a maior homogeneidade na distribuicao da relagao V/Q quando os animais eram colocados em posicio prona Outros pesquisadores também contirmaram em ensaios clinicos os achados obtidos experimentalmente Analisando a distribuigio da perfusio na SDRA, acreditava-se que a posi¢io prona contribuisse para ‘melhora da troca gasosa por ocasionar redistribu fluxo sangiineo para regiées de melhor ventilacéo, ou seja, sem edema e ou colapso alveolares””. O trabalho de Wiernere cols. em que a LPA era induzida através PULBOR + Volume 12 © N81 + lanfevstr, 2003 + $1Pato 8 012020038 da injecdo de dcido olgico demonstrava que a pertusio regional pulmonar seguia 0 gradiente gravitacional durante a posicio supina, enquanto.o fluxo sangiineo encontrava-se marcadamente distribuido em direcio a regiéo ndo-dependente pulmonar quando na posigio pprona, Logo, o mecanismo provavel de redugéo do shunt pulmonar quando na posigéo prona, seriaorecrutamento dle areas pulmonares que, na posicao supina, estavam sendo perfundidas embora nao ventiladas. ‘Clearance de Secrecio Pulmonar ‘Adrenagem da secrecao traqueobronquica ou sua remocio é um outro fator possivel de contribuigio para a melhora da oxigenagao observada na posigao prone, jd que o angulo das pequenas vias aéreas é modificado €, portanto, o movimento da secregio em direcao as vias aéreas de maior calibre torna-se facilitado, principalmente quando apoios sobre a pelve ea porcao superior do t6rax do utilizados*””.Conseqientemente, {a5 vias aéreas de menor calibre poderiam ser abertas a um nivel press6rico menos elevado, Os trabalhos relatam um aumento da necessidade de aspiracio das, vias a€reas quando os pacientes S30 vrados para posicao prona”** A contribuicao da tomografia computadorizada para compreensio dos efeitos da posicao prona na SDRA ‘Apés 0 advento da tomografia computadorizada (TO, 08 conceitos relacionados ao parénquima pulmonar ea SDRA mudaram bastante. Goodman e cols, mostraram que, independentemente da etiologia da SDRA, 80% dos pulmoes encontravam-se anormais. Evidentemente, a SDRA € mais heterogenea do que se pensava até entdo e, 0 padrao morfol6gico encontrado na TC varia de acordo com a etiologia da lesio pulmonar, com o tempo de progressio da doenca, com a ventilagio mecanica e com o decibito adotado"™ Na SDRA, a distribuigio do edema alveolar é uniforme®**"5°, No entanto, a distribuigao das densidades pulmonares acompanha o gradiente sgyavitacional ventro-dorsal e céfalo-caudal quando os pacientes encontram-se em posicao supina. Isto ocorre devido ao aumento da pressio superimposta do parénquima sobre ele mesmo, causando reducio do tamanho alveolar e/ou colapso alveolar na regiao dependente pulmonar. Gattinoni e cols.” € Puybasset ecols.*analisaram tomograficamente pulmes de pacientes com SDRAep edemonstraram que ha uma tendénciaa redistribuigao das densidades pulmonares quando os pacientes S40 posicionados em prona, sugerindo que na SORAep ha 152 + PULOR) + Volume 12 +N «an Fo-ar 2003 ‘mais colapso alveolar do que consolidacio. fina SDRAp, verifica-se que a redistribuigao das densidades pulmonares ocorre em menor grau com a mudanca para posicSo prona evidenciando maior grauide consolidacao alveolar. Tentando estabelecer uma correlacao entre as imagens tomograticas obtidas na SDRAep e a melhora varidvel na troca gasosa observada na posi¢o prona, 0s autores sugeriram que por razbes anatémicas, no decibito ventral, 0 componente dorsal da parede toracica é menos complacente do que a parede toricica anterior e, 0 volume corrente seria distribuido preferencialmente para a regido ventral dos pulmoes onde predomina o colapso alveolar. Entretanto, 0 percentual de tecido pulmonar envolvido e 0 direcionamento da perfusdo para as dreas onde existe colapso alveolar sao pequenos, de tal forma que seus efeitos sobre a oxigenagao estariam limitados. recrutamento pulmonar das regides dorsais certamente explicaria a répida melhora observada na troca gasosa quando na posigdo prona, demonstrando que as forcas que determinam o colapso alveolar poderiam mudar rapidamente quando na posicio prona, Pelosi e cols. e Crotti ¢ cols.” estudaram 0 recrutamento eo “desrecrutamento” pulmonares na SDRA em modelos experimental e clinico. Os autores encontraram correlacao positiva entre 0 colapso alveolar ao final da expiracao e a pressao superimposta ao tecido. Recentemente, Papazian e cols. realizaram um «studo clinico prospectivo em pacientes com SORA com objetivo de identificar caracteristicas morfolégicas pulmonares, através da TC, que pudessem prognosticar {quais pacientes em posicéo prona iriam apresentar melhora da oxigenacdo. Entretanto, 05 autores nao encontraram corcelacao significativa entre a morfologia pulmonar na posicao supina e aumento na PaO, dos pacientes na posigéo prona. A resposta da posicéo prona na SDRAp ¢ na ‘SDRAep ¢ diferente? ‘A SDRA tem sido descrita como uma expressio. uniforme de uma reacao inflamatoria difusa e devastadora do parénquima pulmonar a uma variedade de doencas subjacentes. As possiveis diferencas encontradas na disfungao pulmonar entre a SDRA resultante de uma agressdo direta e daquela proveniente de uma injuria indireta ver sendo sistematicamente analisadas. Como jd relatado anteriormente, nota-se ‘uma prevaléncia de consolidagio pulmonar na SDRAP, que ocasiona hiperdistensdo alveolar na regiao ndo- dependente e na SDRAep observa-se predominan- temente o edema intersticial € © colapso alveolar, re aeA partir da confirmagao das caracteristicas pulmonares distintas entre a SDRAp e SDRAep, Lime cols. sugeriram que a resposta a0 posicionamento fem prona dos pacientes com SDRA também poderia ser diferente de acordo com a etiologia. Os autores compararam a resposta da posicdo prona em 31 pacientes com SDRAp e em 16 pacientes com SDRAep, durante a fase aguda da lesao.Encontraram um aumento da PaO, somente ap6s 120 minutos de posicéo prona no grupo SDRAp ao passo que, esta resposta ocornia precocemente, em 30 minutos, nos pacientes com SDRAep. ‘Outro dado interessante do estudo de Lim®®'era a redugio significativa da complacéncia estatica do sistema respiratorio no grupo SDRAep quando em prona, ‘©.que nio foi observado no grupo SDRAp, confirmando ‘os resultados obtides por Pelosi”. Logo, sugeriram que ‘© tempo de resposta a oxigenacdo na posicao prona era dependente da etiologia da SDRA e os mecanismos {que acarretavam essa melhora eram multifatoriais e/ou tempo-dependente, Leséo induzida pelo ventilador mecinico © posicéo prona Além de a posigao prona ter seu papel definido na rmelhora da troca gasosa em individuos com SDRA, outro beneficio tem sido atribuido ao posicionamento, como, por exemplo: atenuar a lesdo pulmonar induzida pela ventilacdo mecinica (LPIV). O suporte ventilatério no tratamento da insuficiéncia respiratiria causada pela SDRA ¢ primordial e amplamente discutido. Porém, & de fundamental importancia que a assisténcia ventilatéria mecanica seja realizada sem desencadear ‘ou mesmo exacerbar uma lesio pulmonar prévia nem aumentar a morbidade. Onidmero de estudos experimentais eclinicos que enfatizam a importéncia em se manter as unidades alveolares abertas durante a SDRA encontra-se em ascensio, por demonstrarem que a permanéncia do colapso alveolar lentifica a cicatrizagao do tecido inflamado e, quando niveis presséricos elevados sio aplicados ciclicamente, forgas de cisalhamento se ‘concentram nas jungdes entre as unidades alveolares abertas € aquelas colapsadas, podendo induzir uma resposta inflamatéria ou romper a frdgil arquitetura alveolar. Os dois principais determinantes da LPIV envolvidos so: a hiperdistensio alveolar e as forcas de cisalhamento geradas pelo colapso e reabertura ciclicos | dos alvéolos a cada ciclo respiratério. Broccard e cols.°”, objetivando verificarse a posicao prona protegeria os pulmées dos danos causados pela ventilagdo mecanica, propés um modelo de LPIV SSetani CE co.» Pesca pana SRA puramente mecénico utilizando 10 cies normais randomizados para os posicionamentos em supina ou prona. Os animais foram ventilados por 6 h com pardmetros ventilators idénticos, sendo mensurado o ‘grau de edema pulmonar através da razdo peso seco/ \imido e a injaria tecidual foi quantficada utilizando escore histolégico (normal, leve, moderadlo e severo). s parémetros foram analisados para as regives dependentes © nao-dependentes pulmonares. Os autores®” constataram que a posicao prona resultou ‘numa distribuicao mais homogénea e menos severa da LPIY,atribuindo o menor grau de lesio, principalmente {areducao do gradiente vertical da Ppl. Entretanto, outros, mecanismos também poderiam estar envolvidos: aumento na capacidade residual funcional para o mesmo nivel da pressao positiva expiratéria final e a redistribuicdo da ventilacdo e do estresse mecanico sobre o tecido pulmonar. Com a uniformidade atingida no gradiente de pressio intrapleural através da posicdo prona, a pressio transpulmonar eleva-se © a possibilidade de recrutamento alveolar sem 0 risco de causar lesio a0 pparénquima pulmonar aumenta. ito $6 € possivel porque 18 niveis pressoricos aplicados nas vias aéreas sio reduzidos concomitantemente ao mecanismo de estresse causado pela abertura e colapso ciclicos das pequenas vias aéreas € alvéolos, evitando também a hiperdistensao alveolar. Ainda nao € conclusivo que a posicio prona acarrete beneficio relacionado a reducdo da LPIV, pois produgio de edema nao é 0 nico dano ocasionado pelo uso inadequado da ventilacio mecainica;resta ainda avaliar se hé diferenga na liberagdo dos mediadores {quimicos inflamatorios a partir doestiramento do tecido nas posicdes supina e/ou prona e qual o papel da posigio prona no remodelamento do parénquima pulmonar. Posicao pronae mortalidade As publicagdes acerca dos beneticios na troca dos gases arteriais causados pela posicio prona so relativamente extensas. Contudo, a sua iniluéncia sobre ‘a morbidade e mortalidade precisa ser mais esclarecida. Ograu de melhora observado quando os pacientes respondem favoravelmente a ventilagdo prona é frequentemente suficiente para permitir a redugao da concentracéo de oxigénio inspiracdo, bem como do nivel da pressio positiva expiratéria final aplicada, Se a Posicio prona pode aumentar a sobrevida através da reducao tanto da toxicidade causada pelo O, quanto da lesio pulmonar causada pela ventilagio mecanica, ela deveria ser utilizada precoce e rotineiramente nos ccentros de terapia intensiva, PULMIO RY + Volume 12 NPT +n-ferstr, 2003 + 53‘utd ol) 2008 O primeiro estuclo enderegado a avaliar 0s efeitos dda posicao prona na sobrevida de pacientes com SORA fo realizado por Stocker e cols. No entanto, o trabalho também incluiu a aplicagao da ventilagio protetora utilizando baixos volumes e pressio inspiratéria imitada (PIP) preconizada por Amato e cols... Foram avaliados 25 pacientes com SDRA ventiladlos mecanicamente com PIP de 35 cmH, posicionados em prona com abclomen re, a duracdo do posicionamento era varidvel até alcangar aumento na relagio Pa0,/FiO;. Os autores ‘demonstraram uma redugao na moralidade nos pacientes ‘com SDRA com este tipo de abordagem terapeutica. ‘Apés 1998, Gattinoni e cols.*” pesquisaram 0 «feito da posicéo pronana sobrevida de 304 pacientes com aléncia respiratéria aguda (SDRAVLPA), num estudo multicéntrico e randomizado, em que o periodo de permanéncia na posigao prona era de, pelo menos seis, horas. Também foram observadas complicagées relacionadas a0 posicionamento (supina/prona) gravidade da doenca através do SAPS I (escore isiolOgico simplificado™), parametros ventilatérios e a relacio PaO/FiO,, A andlise era realizada no décimo dia, na alta do centro de terapia intensiva e aps seis meses de randomizagéo. Concluiram que a posigdo prona nao alterava a sobrevida nesta populagao de pacientes. Entretanto, quando foram realizadas andlises dos subgrupos com menor relacdo PaO, /FiO, (<8), com valores elevados de SAPS JI (>49) e ventilacos com ‘volume corrente acima de 12 mL/kg, a mortalidade foi reduzida no décimo dia Em relagéo as complicagdes advindas do posicionamento, veriicou-se que o grupo posicao prona apresentava um percentual maior de tceras de pressio {que o grupo randomizado para posicdo supina, Atroca .gas0sa aumentou nos pacientes posicionados em prona na primeira hora e essa melhora persistiu apés 0 retorno {A posigio supina. Ademais, a posicdo prona melhorou a oxigenacao na maioria dos pacientes com SDRA, apresentou numero limitado de complicacées, fentretanto, a utilizagdo rotineira nao se justificou em todos os pacientes com faléncia respiratoria aguda, apenas naqueles onde a hipoxemia era severa, Pouco tempo depois, Slutzky*” relatou algumas limitagdes do trabalho de Gattinoni e cols.“ principalmente relacionadas a0 pouco tempo de permanéncia no posicionamento por dia, ao poder estatistico insuficiente para determinar mortalidade, ‘auséncia de intencao em estabelecer 0 inicio do uso da posicdo prona (na fase aguda ou fibroproliferativa da doencal € finalmente, ao tempo de intervengio de somente 10 dias. A partir destas consideracdes de Slutsky", reiteradas por Messerole*, a influencia da 54+ PULMIORY + Volume 12 NP # Jom Fee sa 2008, pposicdo prona na sobrevida dos pacientes com SDRA permanece em aberto, Algumas questoes ainda nao foram resolvidas em relacio ao uso da posigio prona na SDRA, como por exemplo: quando iniciar ou interromper 0 posicionamento? Qual o tempo ideal de permanéncia ppor dia para alcancar os beneficios méximos? Periodos ‘mais prolongados serdo necessérios para alcancar protecdo pulmonar e beneficios na sobrevida? Quais seriam os indicadores dos pacientes que serao respondedores? Se a posicio prona nao causa alteragao sobre a morbidade/mortalidade nos pacientes com SDRA, segue-se que ela deve ser restrita apenas aqueles em que a hipoxemia é grave quando na posigéo supina, Iafelizment, indicadores confidveis que prevéem quem viria ou nao responder ao posicionamento nao foram identificados até © momento. No entanto, a posicao prona talvez seja capaz de melhorar a sobrevida, por ‘melhorar a oxigenacio ou reduzir a lesdo induzida pelo ventilador ou ambos. Caso a melhora da sobrevida ocorra devido a methora na oxigenacao, a posicio prona ceveria ser utilizada somente quando houvesse prejuizo da mesma e deveria ser interrompida quando a melhora na oxigenagio atingisse um limiar em que baixos niveis de FiO, e da pressao positiva expiratéra final possam ser suportados. Entretanto, se a posigSo prona reduzisse 2 mortalidade por diminuir a LPIV, deveria ser estabelecida assim que a SDRA fosse diagnosticada mantida por tempo prolongado até a fase de recuperacio do paciente, Em conclusio, aliteratura publicada atéo presente relata que a posigdo prona, quando atilizada em pacientes com SDRA: 1a) mehora a oxigenacao na maioria dos pacientes, com resposta rapida e persistente apds 0 retorno para a posigdo supina, sendo que 0 aumento da PaO, pode ‘ocorrer em tentativas posteriores; by acarreta maior beneficio nos pacientes com SDRA de origem extra-pulmonar; ©) pode ser utilizada tanto na fase aguda como na fase cronica da doenca; d) esta relacionada a poucas complicacdes ou efeitos adversos (tabela 1; fe) possui custos financeiros minimos. ‘A melhora observada na oxigenagao devido a0 posicionamento em prona é, até-o momento, explicada pela melhora na ventilacao regional sem alteracao da distribuigao do fluxo sangaineo, ocorrendo predominantemente na regiao dorsal pulmonar devido a alteragées na geometria da parede tordcica e/ou no sgradiente de pressio intrapleural ETTabela 1 - Complicagoes ¢ efeitos adversos relacionados 3 sigd0 prona Obsirugdo das vias aéreas eecreqao) Dessaturagio temporéria Edema facial Avritnias Hipotensio Vomitos Perda acidental de cateteres Perda ou deslocamento acidental de drenos tordcicos efou abdominals REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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