COLEGIOS ANO ESCOLAR 2022 PROLOG cecunacion surapa Forjando lideres para la nueva era digital DE SALUD NOTA: Llenar este formulerio uno por cada uno de sus hijos. * Obligatorio Yo: Apellidos y Nombres* Teléfono de contacto* Correo Electrénico DNI.* Nacionalidad Padre [—] Madre [—] Apoderado [—] _delestudiante: Apellidos y Nombres* Teléfono de contacto Correo Electronico Domicilio* DNI* Grado al que pasa* Nacionalidad Conociendo el prestigio y la exigencia académica de la LEP PROLOG, SOBRE LA PRESENTACION DE COMORBILIDADES Y PERTENENCIA AL GRUPO DE RIESGO POR COVID-19, por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1, {Esta considerando enviar a su menor hijo a clases semipresenciales? st No 2. {Suhijo presenta alguna comorbilidad, segtin la norma? sf No ‘ANNO ESCOLAR 2022, 1 Juntos por un retorna seguroDECLARACION JURADA DE SALUD 2022 De serS/"su respuesta, indique cuales: hnisunird Observacion Ne Aspecto a evaluar correspondiente | oo en ado si NO Cancer. 2 Enfermedad renal crénica Enfermedad pulmonar crénica: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crénica); fibrosis pulmonar; hipertensién pulmonar; asma grave 0 no controlada, ‘Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia 4 | catdiaca, enfermedad de las arterias coronarias © miocardiopatias. 5 Diabetes mellitus, tipo 1y tipo 2 Obesidad (indice de masa corporal (IMC) de . 30 ka/m* o més) (*) inmunodepresion (sistema inmunitario 7 | debilitado) por inmunodeficiencias primarias, so prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores. g | Receptor de trasplante de drganos sélidos 0 células madre sanguineas. 9 Enfermedad cerebrovascular (infarto 0 hemorragia cerebral), Hipertensi6n arterial, u Sindrome de Down. 12 Embarazo. 13 Infeccién por VIH 15. Embarazo 16 | tos que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias (indicar) (**) Ellndie de Masa Muscular (IMC) se determina usandl la formula: Peso (kg) /(estatur m))x(estatura()) jemplo: Peso =68 kg: Estatura = 1.5m CaleulolIMC:68+ (1.65)+(155)=2498 > IMC:2498 La informacion brindada en la presente Declaracién Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenirdela comprobacién desu falsedad oinexactitud, asicomo la presentacion de los documentos que acrediten tal condicién a solicitud de la Institucion Educativa. nde vm de 2022 FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE DNL Hela ON. NOTA IMPORTANTE: En caso de ausencia de los padres, solo se admitiran apoderados o tutores si estos estan debidamente acreditados por los padres. ‘ANNO ESCOLAR 2022, 2 Juntos por un retorna seguro