ID: ____________

DATOS GENERALES:
1. Sexo: (1) Hombre (2) Mujer 2. Edad: ______ años. 4. ¿A qué te dedicas?____________ 5. ¿Con quién vives? ____________
3. Grado máximo de estudios: Primaria trunca ( ) Secundaria trunca ( ) Preparatoria trunca ( ) Carreta Técnica Trunca ( ) Otro
Primaria terminada ( ) Secundaria terminada ( ) Preparatoria terminada ( ) Carreta Técnica ( ) Otro
6. ¿Tienes hijos?__________________________ 7. ¿Cuántos?___________________________ ¿Qué edad tienen?_______________
9. ¿Actualmente acudes a tratamiento psicológico? ( ) Si ( ) No. 10. ¿Alguna vez has estado en tratamiento psicológico? ( ) Si ( ) No.
SECCIÓN I.
A continuación se muestran una serie de frases que algunas personas pueden usar para describirse. Por favor, lea cada frase y decida
que tan bien lo describe cada una.
Cuando usted no esté seguro, base su respuesta en lo que siente emocionalmente, no en lo que usted piense que es correcto.
A continuación, elija una calificación para cada frase. Siendo 6 la calificación más alta y 1 la calificación más baja.
1= Totalmente 2 = La mayoría de 3 = Más falso 4 = Más 5 = La mayoría 6 = Totalmente
falso las veces falso que verdadero verdadero que de las veces verdadero.
falso verdadero

1. Me ha faltado alguien que me cuide, comparta conmigo o se preocupe profundamente por todo lo que a mí me pasa
2. Me aferro a la gente que siento cercana porque me da miedo que me dejen
3. Siento que la gente se aprovechará de mí
4. Yo no encajo
5. Nadie que yo desee me podría amar cuando vea mis defectos
6. Casi nada de lo que hago en el trabajo (o escuela) me sale tan bien como a los demás les sale
7. Me siento incapaz de salir adelante por mi cuenta en la vida diaria
8. Me cuesta trabajo escapar de la sensación de que algo malo está por suceder
9. A menudo siento que carezco de una identidad separada de mis padres o mi pareja.
10. Pienso que si hago lo que quiero, sólo me estoy buscando problemas
11. Generalmente soy el que termina cuidando a las personas cercanas a mí
12. Soy demasiado cuidadoso para mostrar sentimientos positivos a otros (por ejemplo, afecto, mostrar que me importan)
13. Debo ser el mejor en la mayor parte de lo que hago; es inaceptable ser el segundo mejor
14. Se me dificulta aceptar un "no" por respuesta cuando quiero algo de otra persona
15. Me es imposible disciplinarme para completar las tareas rutinarias o aburridas
16.
Tener dinero y conocer gente importante me hacen sentir que valgo la pena
17.
Incluso cuando las cosas parecen ir bien, siento que es sólo temporal
18.
Si cometo un error merezco ser castigado
19.
La gente me ha negado su cariño, apoyo y afecto
20. Necesito tanto a otras personas que me preocupo que los perderé
21. Siento que si bajo la guardia en presencia de otras personas me harán daño intencionalmente
22. Soy fundamentalmente diferente a los demás
23. Nadie que yo desee quisiera estar cerca de mí si conociera mi verdadero yo
24. Cuando se trata de logros, soy incompetente.
25. Me veo a mi mismo como una persona dependiente con respecto al funcionamiento diario
26. Siento que un desastre (natural, penal, financiero o médico) podría suceder en cualquier momento
27. Mi (s) padre (s) y yo tendemos a estar demasiado involucrados en la vida y los problemas del otro
28. Siento que mi única opción es ceder a los deseos de los demás de lo contrario me rechazaran de alguna manera
29. Soy una buena persona porque pienso en los demás más que en mi mismo
30. Me da pena expresar mis sentimientos a los demás
31. Trato de hacerlo lo mejor posible, es inaceptable conformarse con "lo suficientemente bueno"
32. Soy especial y es inaceptable tener que acatar muchas de las restricciones que se les ponen a otras personas
33. Si fracaso para llegar a una meta, me frustro fácilmente y renunció
34. Los logros son más valiosos para mí si otras personas los notan
35. Si sucede algo bueno, me preocupa que es probable que suceda algo malo después
36. Si no hago mi mejor esfuerzo debo esperar perder
37. No he sentido que soy especial para alguien
38. Me preocupo que la gente cercana a mi me dejará o abandonará
39. Es sólo cuestión de tiempo antes de que alguien me traicione
40. Yo no pertenezco; Soy un solitario
41. Soy indigno del amor, atención y respeto de los demás
1= Totalmente 2 = La mayoría de 3 = Más falso 4 = Más 5 = La mayoría 6 = Totalmente
falso las veces falso que verdadero verdadero que de las veces verdadero.
falso verdadero

42. La mayoría de las personas son más capaces que yo en las áreas de trabajo (o escuela) y logro
43. Carezco de sentido común
44. Me preocupa ser atacado físicamente por otros
45. Es muy difícil para mi(s) padre (s) y para mí no contarnos detalles íntimos del otro, sin sentirnos traicionados o culpables
46. En las relaciones, dejo que la otra persona tome la sartén por el mango
47. Estoy tan ocupado haciendo cosas por la gente que me importa, que tengo poco tiempo para mí
48. Me resulta difícil ser cálido y espontáneo
49. Debo cumplir con todas mis responsabilidades
50. Odio estar limitado o que me impidan hacer lo que quiero
51. Se me hace muy difícil renunciar a la gratificación inmediata para lograr un objetivo a largo plazo
52. A menos que consiga una gran cantidad de atención de los demás, me siento menos importante
53. No se puede ser demasiado cuidadoso, casi siempre algo va a salir mal
54. Si no hago bien mi trabajo debería sufrir las consecuencias
55. Me ha hecho falta alguien que realmente me escuche, entienda, o esté en sintonía con mis verdaderas necesidades y
sentimientos
56. Cuando siento que alguien que quiero se aleja de mí, me siento desesperado
57. Sospecho de los motivos e intenciones de los demás
58. Me siento alejado de otras personas
59. Siento que no soy digno de ser amado
60. No soy tan talentoso como la mayoría de la gente lo es en su trabajo (o en la escuela)
61. Si confío en mi propio juicio en situaciones cotidianas, voy a tomar la decisión equivocada
62. Me preocupa perder todo mi dinero y quedarme en quiebra
63. A menudo me siento como si mi padre (s) estuvieran viviendo a través de mí; carezco de una vida propia
64. Siempre he dejado que otros tomen decisiones por mí, así que realmente desconozco lo que quiero para mí
65. Siempre he sido el que escucha los problemas de los demás
66. Me controlo tanto que la gente piensa que no tengo emociones
67. Siento que hay una presión constante en mí para lograr y hacer las cosas
68. Siento que no debería de tener que seguir las mismas reglas que otras personas hacen
69. Me es imposible obligarme a hacer cosas que me desagradan, incluso cuando sé que es por mi propio bien
70. Si hago comentarios o me presentan en una reunión, siento necesidad de ser reconocido y admirado
71. Sin importar lo duro que trabajo, me preocupa que podría quedarme sin dinero
72. No importa la razón de mis errores, si hago algo mal debo parar el precio
73. He carecido de una persona fuerte para darme consejos o dirección cuando no estoy seguro de qué hacer
74. A veces me preocupo tanto que la gente me deje que los alejo
75. Normalmente estoy en busca de segundas intenciones de la gente
76. Siempre me siento ajeno a los grupos
77. Siento que soy inaceptable en aspectos básicos y no quiero que se den cuenta
78. No soy tan inteligente como la mayoría de la gente cuando se trata del trabajo (o escuela)
79. Me siento inseguro de mi capacidad para resolver problemas cotidianos que se presenten
80. Me preocupa estar desarrollando una enfermedad grave, a pesar de que nada grave ha sido diagnosticado por un médico
81. A menudo siento que carezco de una identidad separada de mis padres o mi pareja
82. Me cuesta trabajo exigir que se respeten mis derechos y que se tomen en cuenta mis sentimientos
83. Otras personas ven que hago demasiado por otros y no suficiente por mí
84. La gente me ve como emocionalmente tenso
85. No puedo dejar de presionarme o hacer excusas por mis errores
86. Siento que lo que tengo que ofrecer es de mayor valor que las contribuciones de los demás
87. Rara vez he sido capaz de mantener mis propósitos
88. Tener muchos elogios y felicitaciones me hace sentir como una persona valiosa
89. Me preocupa que una decisión equivocada puede concluir en un desastre
90. Soy una mala persona que merece ser castigada

Sección II

Lea cuidadosamente cada grupo de enunciados, después escoja el que mejor describe la forma en que se ha estado sintiendo
durante las últimas 2 semanas incluyendo el día de hoy. Subraye el enunciado que escogió. Por favor no deje ningún grupo en blanco. Si
varios enunciados dentro de un grupo le parecen adecuados para su situación, simplemente elija el enunciado que tenga el número más
alto. **Asegúrese de solo marcar un enunciado.

2
1= Totalmente 2 = La mayoría de
falso las veces falso
1. Tristeza
0) No me siento triste
1) Me siento triste la mayoría del tiempo
2) Me siento triste todo el tiempo
3) Me siento tan triste o infeliz que no lo puedo
soportar
4. Perdida de Placer
0) Me causan tanto placer las cosas que me
gustan como antes lo hacían
1) No disfruto tanto de las cosas como antes
2) Obtengo muy poco placer de las cosas que
antes disfrutaba
3) No puedo obtener placer de las cosas que
antes disfrutaba
7. Desagrado con uno mismo
0) Me siento igual conmigo mismo que siempre
1) He perdido confianza en mí mismo
2) Estoy decepcionado de mí mismo
3) Me desagrado
10. Llorar
0) No lloro más de lo usual
1) Lloro más de lo que solía
2) Lloro por cosas insignificantes
3) Me siento como si quisiera llorar pero no
puedo
13. Indecisión
0) Tomo decisiones tan bien como siempre
1) Encuentro más difícil tomar decisiones que
antes
2) Tengo mucha mayor dificultad en tomar
decisiones que antes
3) Tengo problemas en tomar cualquier
decisión
16. Cambios en patrones de sueño
0) No he experimentado ningún cambio en mis
patrones de sueño
1ª) Duermo algo más de lo usual
1b) Duermo algo menos de lo usual
2ª) Duermo mucho más de lo usual
2b) Duermo mucho menos de lo usual
3ª) Duermo la mayor parte del día
3b) Me despierto 1-2 horas más temprano de lo
usual y ya no puedo volver a dormir.
19. Dificultad para concentrarse
0) Me puedo concentrar tan bien como siempre
1) No me puedo concentrar tan bien como
antes
2) Me es difícil mantener mi atención en algo
por mucho tiempo
3) No me puedo concentrar en nada
22. Aproximadamente, ¿hace cuanto tiempo
ha tenido este malestar emocional?
1) Menos de 2 semanas
2) 2-3 semanas
3) 1-2 meses
4) 3-5 meses
5) 6-12 meses
6) Más de un año
3 = Más falso 4 = Más
que verdadero verdadero que
falso
2. Pesimismo
0) No me siento desalentado sobre mi futuro
1) Me siento más desalentado de mi futuro de
lo que solía estar
2) No espero que las cosas me salgan bien
3) Siento que mi futuro no tiene esperanza y
que únicamente empeorará
5. Sentimientos de culpa
0) No me siento particularmente culpable
1) Me siento culpable sobre cosas que hice o
debí haber hecho
2) Me siento culpable la mayor parte del
tiempo
3) Me siento culpable todo el tiempo
8. Autocritica
0) No me critico ni me culpo más de lo usual
1) Soy más crítico conmigo mismo de lo usual
2) Me critico por todos mis errores o faltas
3) Me culpo de todo lo malo que pasa
11. Agitación
0) No me encuentro más agitado o de lo usual
1) Me siento más agitado o de lo usual
2) Me siento tan agitado que me es difícil
mantenerme quieto
3) Me siento tan agitado que tengo que estar
moviéndome o haciendo algo.
14. Sin Valía
0) No me siento como una persona sin valía
1) No me considero tan útil o con tanta valía
como solía hacerlo
2) Siento que valgo menos comparado con
otras personas
3) Me siento completamente devaluado, sin
valía alguna como persona
17. Irritabilidad
0) No me encuentro más irritable de lo usual
1) Estoy más irritable de lo usual
2) Estoy mucho más irritable de lo usual
3) Estoy irritable todo el tiempo
20. Cansancio o fatiga
0) No me siento más cansado o fatigado de lo
normal
1) Me he cansado o fatigado más fácilmente de
lo usual
2) Estoy muy cansado o fatigado como para
hacer muchas de las cosas que antes hacia
3) Estoy muy cansado o fatigado como para
hacer todo lo que hacía antes
23. ¿Se siente peor por las mañanas pero va
mejorando mientras avanza el día?
1) SI
2) NO
5 = La mayoría 6 = Totalmente
de las veces verdadero.
verdadero
3. Errores Pasados
0) No me siento como un fracasado
1) He fallado más de lo que debería
2) Cuando reflexiono en mi pasado, veo
demasiados fracasos
3) Siento que soy un completo fracaso como
persona
6. Sentimiento de castigado
0) No siento que me estén castigando
1) Siento que puedo estar siendo castigado
2) Siento que me van a castigar
3) Siento que estoy siendo castigado
9. Pensamientos suicidas y muerte
0) No tengo ningún pensamiento sobre
suicidarme
1) He tenido pensamientos suicidas pero no los
llevaría acabo
2) Quisiera suicidarme
3) Si tuviese la oportunidad me suicidaría
12. Pérdida de Interés
0) No he perdido el interés en otras personas o
actividades
1) Estoy menos interesado en otras personas o
actividades que antes
2) He perdido la mayoría del interés en otras
personas o actividades
3) Es difícil el interesarme en algo
15. Pérdida de energía
0) Tengo tanta energía como siempre
1) Tengo menos energía de lo usual
2) No tengo suficiente energía para hacer
demasiado
3) No tengo suficiente energía para hacer
cualquier cosa
18. Cambios en el apetito
0) No he tenido cambios en mi apetito
1ª) Mi apetito es algo menos de lo usual
1b) Mi apetito es algo más de lo usual
2ª) Mi apetito es mucho menos que antes
2b) Mi apetito es mucho más que antes
3ª) No tengo apetito
3b) Pienso en comida todo el tiempo
21. Pérdida de interés en el Sexo
0) No he notado cambios recientes en mi
interés por el sexo
1) Estoy menos interesado en el sexo de lo que
solía estar
2) Estoy mucho menos interesado el sexo ahora
3) He perdido el interés en el sexo por
completo
24. ¿Ha notado que a pesar que pasen cosas
buenas, estas no le hacen sentir mejor?
1) SI
2) NO
3
1= Totalmente 2 = La mayoría de 3 = Más falso 4 = Más 5 = La mayoría 6 = Totalmente
falso las veces falso que verdadero verdadero que de las veces verdadero.
falso verdadero

Sección III
A continuación encontrará una lista de síntomas de ansiedad. Por favor lea cuidadosamente cada enunciado e indique que
tanto le ha molestado cada síntoma en la SEMANA PASADA, INCLUYENDO EL DÍA DE HOY. Marque con una X la opción que elija.
Por favor no escoja más de una opción por cada síntoma y no deje ningún síntoma en blanco.

MODERADO
MEDIANO SEVERO
FUE MUY
NO ME HA DIFICILMENTE
SÍNTOMA NADA DESAGRADABLE
MOLESTADO PUDE
PERO PUDE
MUCHO SOPORTARLO
SOPORTARLO
1 Entumecimiento / Hormigueo
Sensación de calor (no por el
2
clima)
3 Piernas débiles o temblorosas
4 Incapacidad para relajarse
Temor a que lo peor pueda
5
suceder
6 Mareado
Taquicardia / latidos
7
acelerados
8 Inestabilidad
9 Aterrado
10 Nerviosismo
Sentir que me asfixio o me
11
ahogo
12 Manos temblorosas
13 Temblor general
14 Miedo a perder el control
15 Dificultad para respirar
16 Miedo a morir
17 Asustado
Indigestión o incomodidad en
18
el abdomen
19 Debilidad
20 Sonrojamiento en el rostro
21 Sudoración (no por calor)

¡GRACIAS POR TU COLABORACIÓN!