Nama :

No. RM :

Tgl. Lahir : L/P*)

PT.
PENUNDAAN DAN
KETERLAMBATAN
PELAYANAN
BINA SEJAHTERA
RUMAH SAKIT UMUM BINA
SEHAT

Tgl :
Jam :
Ruangan / Poliklinik :
Dokter yang mengirim :
Jenis Pelayanan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

□ Pasien Sendiri,
□ Keluarga,
□ Penanggungjawab Pasien

Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Identitas : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan tersebut
diatas dikarenakan :
□ Kerusakan Alat
□ Kondisi Umum Pasien
□ Penundaan Penjadwalan
□ Pemadaman Instalasi Listrik
□ ........................................................................................................................................................

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukannya Penundaan Pelayanan tersebut diatas dengan
alternatif yang diberikan sebagai berikut :
□ Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas
Jadwal yang akan datang : ……………………………………………………….
□ Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke ………………………………………….
□ Dikembalikan kepada dokter pengirim
□ ....................................................................................................................................................

Bandung, ……………… Jam………..

Menyetujui, Pemberi Informasi

Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui DPJP

( …………………………. )
( …………………………. ) ( …………………………. )