Format S I Nomor Statistik Sekolah

`
NOMOR
PENDAFTARAN
...................................

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN 2016-2017

A. KETERANGAN SISWA :
1. Nama Lengkap : ..................................................
2. Nama panggilan : ...................................................
3. Tempat dan tgl lahir : ...................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................
5. Agama : ...................................................
6. N I K : ...................................................
7. Kewarganegaraan : ...................................................
8. Anak Nomor ke : ...................................................
9. Jumlah Saudara kandung : ...................................................
10. Jumlah Saudara Tiri : ...................................................
11. Jumlah Saudara Angkat : ...................................................
12. Bahasa Sehari-hari : ...................................................
13. Berat Badan : .............Kg
14. Tinggi Badan : .............Cm
15. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
16. Penyakit Berat Yang
Pernah diderita : ...................................................
17. Alamat Rumah : ...................................................
...................................................
18. Nomor HP : ...................................................
19. Tinggal Bersama : Orang tua/Menumpang/Asrama
Lanjutkan ke halaman 2
B. KETERANGAN ORANGTUA / WALI

20. Nama Orang Tua

Ayah Kandung : ...................................................
Ibu Kandung : ...................................................
21. Pendidikan Orang Tua
Ayah Kandung : ...................................................
Ibu Kandung : ...................................................
22. Pekerjaan Orang Tua
Ayah : ...................................................
Ibu : ...................................................
23. Tempat dan tgl lahir
Ayah : ...................................................
Ibu : ...................................................
24. Nama Wali Siswa : ...................................................
25. Pendidikan : ...................................................
26. Hubungan Terhadap Anak : ...................................................
27. Pekerjaan : ...................................................

C.ASAL MULA ANAK

28. Masuk Sekolah ini sebagai : Siswa Baru / Kelas I / Pindahan

29. a. Asal Anak : Rumah Tangga / TK
b. Nama Taman Kanak-Kanak : .............................................................
c. Nomor/Thn. Surat Keterangan : .............................................................
d. Lama Belajar : .....................Tahun

30. Pindahan dari

a. Nama Sekolah Asal : ...............................................................
b. Tanggal : ...............................................................
c. Dari Kelas : ...............................................................

31. Diterima di Sekolah ini

a. Tanggal : ..............................................................
b. Di Kelas : ..............................................................

DITERIMA / DITOLAK
Alasan ...................................................................
...................................................................

Mengetahui, ............................,......................... 2016

Kepala Sekolah Orang Tua/Wali

.................................................... ......................................................
NIP.