DOKUMENTASI PELAYANAN KB GRATIS DALAM RANGKA HARI KONTRASEPSI SEDUNIA

DI PUSKESMAS MELAYU KOTA PIRING TAHUN 2020

No. FOTO TIMESTAMP BIDAN TANGGAL PELAYANAN

1 9/8/2020

2 ZUMRIATUN 9/8/2020

3 9/8/2020

4 9/8/2020
VISUM PENGGERAKAN TENAGA PENGGERAK DALAM PELAYANAN KB BAKTI SOSIAL
PERINGATAN HARI KONTRASEPSI SEDUNIA

HARI/ TANGGAL : SELASA, 08 SEPTEMBER 2020

LOKASI KEGIATAN / KAB/KOT : PUSKESMAS MELAYU KOTA PIRING KOTA TANJUNGPINANG

NAMA TENAGA PENGGERAK : JARMIATUN GOTRI NURHASTUTI

JENIS PELAYANAN
No. NAMA AKSEPTOR ALAMAT FOTO TIME STAMP
KB IMPLANT

1 SUMIYATI Jl.KUANTAN IMPLANT

2 FITRIANI JL.KIJANG LAMA IMPLANT

3 MERRY IMELDA JL.GANET IMPLANT

4 ANYTA VERAWATY JATAYU RESIDEN IMPLANT

TANJUNGPINANG, 08 SEPTEMBER 2020

MENGETAHUI TENAGA LINI LAPANGAN
PENANGUNG JAWAB BAKTI SOSIAL

( FERA MARDALISA, Amd.Keb) ( JARMIATUN GOTRI NURHASTUTI )

MENGETAHUI OPDKAB KAB/KOTA

( NURHAYATI,A.Md.Keb)
Penata Tk.I
NIP. 19671201 198801 2 004
 DAFTAR HADIR AKSEPTOR
BAKTI SOSIAL PERINGATAN HARI KELUARGA NAS

Hari :

Tanggal :

Lokasi :

Kab/Kota :

NO N A M A ALAMAT

10

11
12

13

14

15
R AKSEPTOR AFF IMPLAN
KELUARGA NASIONAL KE XXVII PROVINSI KEPRI

NO HP ( WAJIB DIISI) TANDATANGAN

10

11
 12

13

14

15
 TANDA TERIMA SNACK KONSUMSI AKSEPTOR A
BAKTI SOSIAL PERINGATAN HARI KELUARGA NASIONAL KE X

Hari :

Tanggal :

Lokasi :

Kab/Kota :

NO N A M A ALAMAT

10

11
12

13

14

15
I AKSEPTOR AFF IMPLAN
NASIONAL KE XXVII PROVINSI KEPRI

TANDATANGAN

10

11
 12

13

14

15
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN (SPJ)
AKUN : 3331.076.231.A.521219

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (Pejabat Pembuat Komitmen)
Perwakilan BKKBN Provinsi Kepulauan Riau

Jumlah Uang : Rp. 160.000,- ( Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Tanda Terima Transport Akseptor Pelayanan KB MKJP IMPLANT

Bakti Sosial dalam Rangka Peringatan hari Kontrasepsi Sedunia
Yang dilaksanakan pada tanggal 08 September 2020
di Kabupaten/ Kota Tanjungpinang

Tahun Anggaran : 2020

No. Nama Akseptor Alamat Transport Tanda Tangan

1 Sumiayati Jl.Kuantan Rp 40,000 1

2 Fitriani Jl.Kijang Lama Rp 40,000 2

3 Merry Imelda Jl.Ganet Rp 40,000 3

4 Anyta Verawaty Jatayu Residen Rp 40,000 4

Jumlah Rp 160,000

Tanjungpinang, 08 September 2020

Menyetujui/ Mengetahui, Yang membayar,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan Pengeluaran Plh Kasubid Bina Kesertaan KB Jawilsus

Desri Mulyono, S.PdI Erlangga Pratama Sriemenggalo, Amd Nofia Enita, SE, MM
NIP. 19810602.200604.1.005 NIP.19870126.201012.1.001 NIP. 19800328.200604.2.003

MENGETAHUI OPD KB KAB/KOTA

(NURHAYATI, A.Md.Keb)
NIP. 19671201 198801 2 004
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN (SPJ)
AKUN : 3331.076.231.A.521219

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (Pejabat Pembuat Komitmen)
Perwakilan BKKBN Provinsi Kepulauan Riau

Jumlah Uang : Rp. 400.000,- ( Empat Ratus Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Tanda Terima Biaya Medis Pelayanan KB MKJP IMPLANT

Bakti Sosial dalam Rangka Peringatan hari Kontrasepsi Sedunia
Yang dilaksanakan pada tanggal 08 September 2020
di Kabupaten/ Kota Tanjungpinang

Tahun Anggaran : 2020

No. Nama Akseptor Alamat Akseptor Biaya Medis Pajak Total di Terima

1 Sumiayati Jl.Kuantan Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

2 Fitriani Jl.Kijang Lama Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

3 Merry Imelda Jl.Ganet Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

4 Anyta Verawaty Jatayu Residen Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

Jumlah Rp 400,000 Rp 20,000 Rp 380,000

Nama Tenaga Medis : Bidan Fera Mardalisa Tandatangan :….......

Tanjungpinang, 08 September 2020

Menyetujui/ Mengetahui, Yang membayar,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan Pengeluaran Plh Kasubid Bina Kesertaan KB Jawilsus

Desri Mulyono, S.PdI Erlangga Pratama Sriemenggalo, Amd Nofia Enita, SE, MM
NIP. 19810602.200604.1.005 NIP.19870126.201012.1.001 NIP. 19800328.200604.2.003

MENGETAHUI OPD KB KAB/KOTA

(NURHAYATI, A.Md.Keb)
NIP. 19671201 198801 2 004
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN BAKTI SOSIAL PELAYANAN KB
PERINGATAN HARI KONTRASEPSI SEDUNIA
TAHUN 2020

NO KEGIATAN
1 HARI : Selasa

2 TANGGAL : 08 September 2020

LOKASI KEGIATAN BAKTI

3 : Puskesmas Melayu Kota Piring
SOSIAL/PELAYANAN BERGERAK

5 JUMLAH YANG BERHASIL DI LAYANI : IUD: -

IMPLANT: 4

MOP: -

MOW: -

6 JUMLAH YANG GAGAL DI LAYANI :-

7 PENYEBAB GAGAL DI LAYANI :-

( PENYEBAB DAN JUMLAH)

Tanjungpinang, 08 September 2020

MENGETAHUI OPDKAB KAB/KOTA Puskesmas Melayu Kota Piring

( NURHAYATI,A.Md.Keb) ( FERA MARDALISA, Amd.Keb )

Penata Tk.I
NIP. 19671201 198801 2 004
di kirim dalam folder word bentuk kwitansi tenaga medis
a medis
 VISUM PENGGERAKAN TENAGA PENGGERAK DALAM PELAYANAN
PERINGATAN HARI KELUARGA NASIONAL KE XXVII PROVISNI KEP
HARI/ TANGGAL :

LOKASI KEGIATAN / KAB/KOTA :

NAMA TENAGA PENGGERAK :

No. NAMA AKSEPTOR ALAMAT

10
MENGETAHUI
PENANGUNG JAWAB BAKTI SOSIAL

NAMA BIDAN RUJUKAN, TTD DAN STAMP

(……………………………………………)
PENGGERAK DALAM PELAYANAN KB BAKTI SOSIAL
ASIONAL KE XXVII PROVISNI KEPULAUAN RIAU 2020

JENIS PELAYANAN KB AFF

FOTO TIME STAMP
IMPLAN
 BATAM, JUNI 2020
TENAGA LINI LAPANGAN

(…………………………………….)

MENGETAHUI OPDKB KAB KOTA

( NAMA LENGKAP, JABATAN, TTD DAN STAMP)

 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN (SPJ)
AKUN : 3331.076.231.A.521219

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (Pejabat Pembuat Komitmen)
Perwakilan BKKBN Provinsi Kepulauan Riau

Jumlah Uang : Rp. 140.000,- ( Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Tanda Terima Biaya Penggerakan untuk Tenaga Penggerak Pelayanan KB MKJP IMPLANT
Bakti Sosial dalam Rangka Peringatan Hari Kontrasepsi Sedunia
Yang dilaksanakan pada tanggal 08 September 2020
di Kabupaten/ Kota Tanjungpinang

Tahun Anggaran : 2020

No. Nama Akseptor Alamat Akseptor Biaya Penggerakan

1 Sumiayati Jl.Kuantan Rp 35,000

2 Fitriani Jl.Kijang Lama Rp 35,000

3 Merry Imelda Jl.Ganet Rp 35,000

4 Anyta Verawaty Jatayu Residen Rp 35,000

Jumlah Rp 140,000

Nama Tenaga Penggerak: Tandatangan :

Tanjungpinang, 08 September 2020

Menyetujui/ Mengetahui, Yang membayar,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan Pengeluaran Plh Kasubid Bina Kesertaan KB Jawilsus

Desri Mulyono, S.PdI Erlangga Pratama Sriemenggalo, Amd Nofia Enita, SE, MM
NIP. 19810602.200604.1.005 NIP.19870126.201012.1.001 NIP. 19800328.200604.2.003

MENGETAHUI OPDKAB KAB/KOTA

( NURHAYATI,A.Md.Keb)
Penata Tk.I
NIP. 19671201 198801 2 004
no kader akseptor
Membawa fotocopy KTP/Keterangan
mendownload aplikasi Time Stamp
1 domisili atau identitas lainnya

di bagian pengaturan silahkan remark nya di ganti

dengan nama kader dan kecamatan

contoh foto timestamp kader dengan akseptor, akseptor

menunjukkan KTP/identitas lainnya
 mendata jumlah akseptor yang akan di layani, dengan
melaporkan kepada OPDKB kab / Kota ( minimal 3 Menandatangan SPJ dan Menerima Uang
2
orang dalam sekali pelayanan) karena bentuknya Transport dan Konsumsi
baksos bukan pelayanan statis

membuat spj dana penggerakan, format terlampir, dan

3 apabila telah selesai spjnya dan ttd serta stamp spj di
foto menggunakan time stamp
 spj yang telah di foto dengan time stamp, kemudian di
4 scan dan di kirimkan melalui email ke
sseptianasari@gmail.com, cc ke
utheuthe@yahoo.com

kader harus mengisi buku visum ( format terlampir)

dan memasukkan foto time stamp bersama kader ke
5
dalam buku visum tersebut, dan Kader atau PLKB
harus melampirkan Fotocopy KTP

PKB atau Kader PNS tidak bisa menerima transport

6 dana penggerakan bagi kader, jadi usahakan kader
tidak berasal dari kalangan PNS

UNTUK SPJ AFF IMPLANT BERLAKU PEMBAYARAN TRANSPORT AKSEPTOR, TENAGA MEDIS, KADE

JIKA AKSEPTOR MELAKUKAN BONGKAR PASANG IMPLAN, MAKA YANG DI BAYARKAN SEBANYAK
 bidan opdkb
mendownload aplikasi Time Stamp mendownload aplikasi Time Stamp

di bagian pengaturan silahkan remark nya di ganti di bagian pengaturan silahkan remark nya di ganti
dengan nama bidan yang melayani dan kecamatan dengan nama bidan yang melayani dan kecamatan

contoh foto time stamp bidan bersama akseptor KB foto time stamp pembelian konsumsi
IUD
contoh fot timestamp bidan dengan akseptor implan foto time stamp pembelian bmhp

Mengisi K1, K4 dan Infrormed Concern degan

Format SPJ Konsumsi terdiri dari Nota, Kwitansi
lengkap, di tandatangani dan di stamp, kemudian di
dan NPWP
rekap dan dikirimkan ke bkkbn kepri bersama SPJ

Mengisi rekapan Bidan dan menandatangani SPJ yang Format SPJ BMHP terdiri dari Nota, Kwitansi dan
telah di buat ( tenaga medis, kwitansi) NPWP
 Menandatangani SPJ Klaim, TTD boleh di lakukan
Menandatangani visum kader yang telah diiisi oleh oleh penanngung jawab OPDKB Kab/Kota, di cek dan
PLKB atau kader di rekap sebelum scan dan di kirimkan kepada
BKKBN kepri

Memasukkan NO HP akseptor ke dalam informed mengirimkan Foto Spanduk yang di berikan oleh
concern dan K4 BKKBN yang telah terpasang di faskes terpilih

bidan yang melayani harus melampirkan fotocopy Penanggung Jawab OPDKB Harus mengirimkan NO
NPWP dan Surat Tugas dari Instansi terkait pada rek BRI untuk pengiriman dana NON TUNAI peng
setiap pelayanan dilakukan Klaiman

OR, TENAGA MEDIS, KADER, BMHP DAN KONSUMSI JIKA AKSEPTOR HANYA MELAKUKAN AFF IMPLAN

DI BAYARKAN SEBANYAK 2 KALI HANYA TENAGA MEDISNYA SAJA

AFF IMPLAN