REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE

Union - Discipline - Travail

MINISTERE DES TRANSPORTS

FORMULAIRE DE CONTESTATION

Je soussigné(e) : NOM *

En cas de contestation, faites vos Prénom *

démarches en ligne sur le site
Date de naissance * à*
www.eservices.cgi.ci ou
téléchargez le formulaire en ligne
Sexe M F
et adressez votre requête par
lettre recommandée avec Téléphone *
demande d’avis de réception à:
reclamation.cgim@cgi.ci Adresse *

Permis de conduire N° de conduire Délivré le

Titulaire d'un véhicule immatriculé

déclare (cochez la case correspondante cas 1,2 ou 3 ci-dessous et renseignez les mentions obligatoires)

CAS N°1 : vol ou destruction ou usurpation ou cession ou vente CAS N°2 : Prêt ou location
(Justificatif à joindre)

Mon véhicule a été

Volé Détruit Ce n'était pas Mon véhicule a été cédé (ou vendu) J'avais prêté (ou loué) mon véhicule à la personne
mon véhicule. à la personne ci-dessous avant que ci-dessous qui le conduisait ou était susceptible de
Avant que l'infraction ne soit l'infraction ne soit constatée le conduire lorsque l'infraction ne soit constatée
constatée
Compléter ci-dessous Compléter ci-dessous

Nom ou raison sociale *

Prénom *

Date de naissance * Lieu de naissance

Sexe * M F

Téléphone *

Adresse

Type de document d'identité * Numéro de document d'identité *

Document d'identité délivré le * Date de délivrance

CAS N°3 : autre motif (ou absence des justificatifs demandée dans le cas 1)

A............................................................

Le..........................................................
J'adresse ce formulaire accompagné de l'exposé sur papier libre des raisons
de ma contestation, par simple lettre avec accusé de réception.
Signature *