IBU ANAK BALITA

STIKES KARYA KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 GIZI
2020/2021

___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021
A. DATA UMUM

Nomor Kuesioner : ………………………………………………………..

Nama Ibu sampel
Nama balita dan usia
Nama KK
Enumerator
Paraf Responden
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: ……………………………………………………….

B. DERAJAT KESEHATAN

1. Apakah anak Balita ibu sakit a. Ya

dalam 1 minggu terakhir ? b. Tidak

2. Jika ya, sakit apa .............

3. Apakah anak ibu selalu a. Ya, rutin setiap bulan (ke no.5)
ditimbang di posyandu ? b. Ya, tidak rutin setiap bulan
c. Tidak pernah
4. Bila tidak pernah/ tidak rutin, a. Lupa
apa alasan tidak ditimbang ? b. Ibu sibuk
c. Anak sakit
d. Lain-lainnya, sebutkan…
5 Pernahkah anak ibu di a. Ya, lengkap
imunisasi (sesuaikan dengan b. Ya, tapi belum lengkap
umur) ? c. Tidak pernah di imunisasi (ke no 7)

6 Jenis imunisasi yang diberikan : a. BCG :…..kali

(lihat KMS balita) ? b. DPT :…..kali
c. Polio :…..kali
d. Campak :…..kali
e. Hepatitis :…..kali
7 Apakah anak ibu pernah a. Ya, lengkap
mendapat kapsul Vitamin A ? b. Ya, tapi belum lengkap
(sesuaikan dengan umur) c. Tidak pernah

8 Jika pernah sudah berapa kali ? 1…..2…..3…..4…..5…..6…..7…..8…..9 kali

(lihat KMS balita dan lingkari
angka berikut)

3. Hasil pengukuran Antropometri

Status Gizi
PB/TB
BB (kg) Z-Score Status
(cm)
BB/U PB/U BB/TB BB/U PB/U BB/TB

C. PERILAKU

1. PENGETAHUAN
GIZI SEIMBANG (Total Skor=18) (PILIHAN JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)
1. Menurut ibu, makanan yang baik a. Makanan yang dapat memperbanyak ASI (1)
dan menyehatkan adalah : b. Makanan bergizi baik (1)
c. Empat sehat lima sempurna (1)
d. Makanan yang enak (0)

___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021
 2. Apakah ibu pernah mendengar a. Ya (1)
tentang istilah gizi seimbang ? b. Tidak (0)

3. Menurut Ibu, yang dimaksud a. Makanan pokok, (1)

dengan menu seimbang adalah? b. lauk pauk, (1)
(jawaban boleh lebih dari 1) c. sayuran, (1)
d. buah-buahan (1)
e. susu (1)
f. Tidak tahu (0)
4. Apakah ibu pernah mendengar a. Ya (1)
istilah isi piringku ? b. Tidak (0)

5. Bila “YA “ sebutkan? a. Makanan pokok 2/3 dari ½ piring (1)

b. Lauk pauk 1/3 dari ½ piring (1)
(jawaban boleh lebih dari 1) c. Buah 1/3 dari ½ piring (1)
d. Sayuran 2/3 dari ½ piring (1)
e. Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir (1)
f. Aktivitas fisik (1)
g. Minum air 8 gelas sehari (1)
h. Memantau berat badan setiap bulan (1)

ASI EKSLUSIF (Total Skor=9)

1. Apakah ibu pernah mendengar
istilah colostrum ?
2. Apa yang ibu ketahui tentang
colostrum ?
3 Apakah ibu pernah mendengar
tentang IMD (Inisiasi Menyusui
Dini)?
4. Apa yang ibu ketahui tentang
IMD
5. Apakah ibu pernah mendengar
istilah ASI EKSLUSIF?
6. Apa yang ibu ketahui tentang
ASI EKSLUSIF?
7. Menurut ibu Apa manfaat ASI?
(jawaban boleh lebih dari 1)
a. Ya (1)
b. Tidak (0) (langsung ke no 3)
a. ASI yang pertama keluar,kental dan berwarna
kekuning-kuningan (1)
b. Pemberian ASI dan makanan lain (0)
c. Pemberian ASI sampai anak umur 2 tahun (0)
a. Ya (1)
b. Tidak (0) (langsung ke no 5)
a. Pemberian ASI kurang dari 1 jam sesudah
kelahiran (1)
b. Jawaban lain (0)
a. Ya (1)
b. Tidak (0) (langsung ke no 5)
a. Pemberian ASI saja pada bayi umur 0-6 bulan (1)
b. Pemberian ASI dan makanan lain (0)
c. Pemberian ASI sampai anak umur 2 tahun (0)
a. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak (1)
b. Untuk kecerdasan otak pada anak (1)
c. Mengandung anti bodi (1)

TUMBUH KEMBANG (total Skor=9)

1. Apa yang dimaksud dengan
pertumbuhan ?
2. Bagaimana cara mengetahui
pertumbuhan anak ? (jawaban
boleh lebih dari 1)
3. Menurut ibu,apa yang
dimaksud dengan
perkembangan ? (jawaban
boleh lebih dari 1)
a. Meningkatnya berat badan atau tinggi badan BB dan TB
sesuai umur (1)
b. Bertambahnya kemampuan berbahasa (0)
c. Tidak tahu (0)
a. Menimbang anak setiap bulan di Posyandu (1)
b. Melihat hasil pengukuran pada KMS (1)
c. Membandingkan anak dengan anak lain (0)
d. Tidak tahu (0)
a. Meningkatnya kemampuan anak (bermain,bicara,dll (1)
b. Meningkatkan kemampuan berbahasa (1)
c. Meningkatnya berat badan atau tinggi badan (0)
d. Tidak tahu

4. Apa kepanjangan KMS ? a. Kartu Menuju Sehat (1)

b. Kartu menuju sukses (0)
c. Kartu sejahtera (0)
d. Tidak tahu (0)
5. Apa guna KMS ? a. Untuk memantau pertumbuhan anak(berat badan) (1)
b. Mengetahui pemberian imunisasi (1)
(jawaban boleh lebih dari 1) c. Mengetahui pemberian Kapsul Vitamin A (1)
d. Tidak tahu (0)

KVA (KURANG VITAMIN A) Total Skor: 13

1 Makanan sumber vitamin A a. Sayuran hijau (1)
adalah? (jawaban boleh lebih b. Hati/telur (1)
dari 1) c. Buah-buahan berwarna (1)
d. Daging (1)

___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021
 2 Apa yang ibu ketahui tentang
tanda-tanda kekurangan
Vitamin A?
(jawaban boleh lebih dari 1)
3. Apa yang ibu ketahui tentang
manfaat vitamin A
4. Yang dikenal sebagai bulan
pemberian Vitamin A
diposyandu adalah?
5. Warna kapsul vitamin A yang
harus diberikan pada anak
umur 6 bulan adalah?
6. Warna kapsul vitamin A yang
harus diberikan pada anak
umur 12 bulan adalah?
DIARE (Total Skor: 12 )
1. Apa yang ibu ketahui tentang
diare/mencret ?
2. Apakah penyebab terjadinya
diare/mencret ?
3. Apa yang harus dilakukan bila
anak tiba- tiba terkena diare ?
4. Bagaimana upaya pencegahan
diare/mencret ?
5. Bagaimanakan cara pembuatan
larutan gula garam?
___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021
a. Gangguan pada mata (rabun senja/ rabun ayam,
katarak, bintitan) (1)
b. Menghambat kecerdasan (1)
c. Menghambat pertumbuhan (1)
d. Tidak tahu (0)
a. Baik untuk kesehatan mata, gigi, tulang (1)
b. Baik untuk daya tahan tubuh/ imunitas/ antioksidan (1)
c. Lainnya .......... (1)
d. Tidak tahu / jawaban salah (0)
a. Bulan Februari dan Agustus (1)
b. Bulan Februari (0)
c. Bulan Agustus (0)
d. Tidak tahu (0)
a. Biru (1)
b. Tidak tahu (0)
a. Merah (1)
b. Tidak tahu (0)
a. Buang air besar encer yang lebih dari tiga kali dalam
sehari (1)
b. Tidak tahu (0)
a. Mengkonsumsi makanan yang dihinggapi lalat (1)
b. Mengonsumsi makanan yang tidak bersih (1)
c. Minum air mentah (1)
d. Tidak tahu (0)
a. Membuat larutan gula garam (1)
b. Membuat larutan air gula (1)
c. Membuat air tajin (1)
d. Memberikan obat diare (1)
a. Menyimpan makanan yang telah dimasak pada
tempat /wafah tertutup (1)
b. Mencuci tangan sebelum makan (1)
c. Minum air yang telah dimasak (1)
d. Tidak tahu (0)
a. ½ Gula dan ¼ garam dan 200 cc air (1)
b. Tidak tahu (0)
 INSTRUMEN PENILAIAN TENTANG SIKAP RESPONDEN

No. Kuesioner : .....................

Petunjuk Pengisian

Berikan Tanda Ceklist (√) pada option kolom

SS jika ibu Sangat Setuju,
S jika Ibu Setuju,
TS jika ibu tidak setuju
STS jika ibu sangat tidak setuju

Total skor =40

Pernyataan SS S TS STS
1. Frekuensi makan makanan pokok keluarga
4 3 2 1
seharusnya 3 kali sehari dengan 2 kali selingan
2. Anak harus tetap diberi ASI sampai umur 2 tahun 4 3 2 1
3. Bayi umur 6 bulan sudah harus diberikan kapsul
4 3 2 1
vitamin A warna biru
4. Meningkatnya kemampuan anak dalam bermain
4 3 2 1
merupakan ciri perkembangan
5. Makanan yang disediakan dalam keluarga harus
4 3 2 1
beraneka ragam
6. Sebelum bayi berumur 6 bulan sebaiknya diberikan makanan lain selain ASI 1 2 3 4
7. Anak balita cukup diberikan kapsul vitamin A satu kali dalam setahun 1 2 3 4
8. Pemberian oralit/larutan gula garam dapat memperparah penyakit diare 1 2 3 4
9. Sebelum makan kita tidak perlu mencuci tangan 1 2 3 4
10. Anak balita tidak perlu ditimbang tiap bulan di posyandu 1 2 3 4

2. TINDAKAN

PENGOLAHAN MAKANAN (total skor 13)

1 Cara mengolah sayuran a. Cuci, potong, masak (1)

b. Lainnya, jawaban selain a (0)
2 Bagaimana cara memasak sayuran hijau a. Kukus (2)
yang baik : b. Masak bening/Rebus (1)
c. Tumis (2)
d. Tidak tahu (0)
3 Cara memilih ikan segar dari ciri-cirinya a. Insangnya segar (1)
(jawaban boleh lebih dari 1) b. Tidak berbau busuk (1)
c. Sisik dan kulitnya tidak mudah lepas (1)
d. Matanya bening (1)
e. Daging tidak lembek (elastis) (1)
f. Tidak tahu ( 0 )
4 Cara memilih daging segar: a. Merah segar (1)
( jawaban boleh lebih dari 1) b. Tidak berbau busuk (1)
c. Tidak berlendir (1)
d. Tekstur kenyal (1)
e. Tidak tahu ( 0 )
5 Apakah sebelum mengolah makanan anda a. Ya (1)
cuci tangan sebelumnya b. Tidak (0)

___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021
 Kuesioner FFQ: Pola makan anak balita

Frekuensi Makanan
Jenis bahan makanan >1x 1x 4-6x 1-3x 1x 1x
sehari Sehari Sehari sehari sebulan setahun
Sumber tenaga
- Beras
- Sagu
- ubi jalar
- ubi kayu/ singkong
- jagung
- lainnya ….

Hewani
- unggas
- daging
- telur
- ikan segar
- ikan kering
- kerang-kerangan
- susu dan olahannya
- lainnya (mis. Kepiting, udang)

Nabati
- tahu
- tempe
- kacang-kacangan dan
olahannya

Sayuran
- bayam
- kangkung
- daun singkong
- buncis
- kacang panjang
- wortel
- daun pepaya
- kelor
- lainnya (sebutkan)

Buah-buahan
- pisang
- papaya
- semangka
- jeruk
- nenas
- lainnya (sebutkan)

___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021
 FORMULIR RECALL 24 JAM

KODE SAMPEL :................... TANGGAL PENGUMPULAN :........

NAMA BALITA :.................... ENUMERATOR :...........

WAKTU BAHAN Berat KAL KH PROT

HIDANGAN URT.
MAKAN MAKANAN (gr) (gr) (gr) (gr)

Total
AKG
% AKG

___________________ Magang Gizi Kesmas Prodi Gizi Stikes Karya Kesehatan 2020/2021