LEMBAGA PERS MAHASISWA

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Sekretariat: Jl.Daya Nasional, Komplek MKDU Untan Pontianak 78124
Cp: 089680784374 Website: mimbaruntan.com E-mail: mimbaruntan@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, mengisi dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun
untuk mengikuti alur pengkaderan LPM Untan Pontianak:

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
No. Telp/HP :
Alamat :
Nama Orang Tua/Wali :
No. Telp/HP Orang Tua/Wali :
Pengalaman Organisasi :
Alasan Mendaftar LPM Untan :
Peminatan : ( Jurnalistik ( ) Videografi/Fotografi
)
( Penyiaran ( ) Layouter/Desain Grafis
)

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, Februari 2022

Lembaga Pers Mahasiswa

Universitas Tanjungpura Pontianak

Narahubung:
Wynona : 089521058877 ( )
Marissa : 083125746583 NIM. .