ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN INTRANATAL
CARE DI RUANG TINDAKAN KEBIDANAN
RSUD PALABUAN RATU
TAHUN 2019

I.  PENGKAJIAN
A.    Identitas klien         
Nama klien                  : Ny. N
Umur                           : 31 Tahun
Suku/Bangsa               : Minang
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMK
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Alamat                         : Sianok

Nama Suami                : Tn.R

Umur                           : 31 Tahun                  
Suku /Bangsa              : Minang
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMP
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                         : Palabuan Ratu

B.  Alasan Masuk Rumah Sakit.

         Klien masuk Rumah Sakit diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri pinggang,
menjalar ke ari-ari sejak tadi pagi. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak jam 09.00
Wib.

C.     Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G3 P2 A0 H2

No Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Jenis Jenis Ditolong Ket
partus Kehami Partus kelamin/BB
lan bayi
1. 2009 Rumah Sakit Cukup Normal Perempuan Bidan -
2. 2011 Rumah Sakit Cukup Normal Laki-laki Bidan -

D.    Riwayat Psikososial

- Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini  :
* Keluarga mengatakan   menerima dan merasa senang dengan kehadiran Bayi.
- Pengelaman melahirkan sebelumnya         :
* Klien partus spontan, Normal, Ketuban Jernih.
-  Respon klien terhadap persalinan baik

-       Interaksi dengan orang lain  :

* Klien berinteraksi Baik, karena klien menerima keadaan Bayi.
-       Pengetahuan ibu terhadap  :
           Penggunaan orang pendukung  :
     *Klien membutuhkan pendamping (suami/ orang tua)

           Teknik pernafasan / relaksasi  :

        * Penyebab klien gelisah pernapasan menjadi tidak stabil (cepat dangkal ,P:30x/i).

 E.Pemeriksaan Umum  :
 Tanda-tanda vital  : TD : 120/80 N  :80  RR  : 30  T  : 36,8
 TB : 145 BB  :  51 kg   Peningkatan BB  : 59 kg
 Palpasi Kandung Kemih : Kandung kemih terasa kosong.
 Haemorhoid : Tidak ada
 Edema Tidak terdapat edema di kaki kanan dan kiri.
 Varices, Tidak ada varises pada kedua kaki.
 Pola istirahat Kllen istirahat dengan cukup
 Pola Nutrisi Klien selama Hamil nutrisi tercukupi.

E.     Laporan Persalinan

KALA I :

1.      Mulai persalinan : Tanggal 21/07/2019

2.      Tanda dan gejala

-Rasa sakit adanya His yang datang lebih kuat, Sering dan teratur. ( durasi 10 menit, frekuensi 3x

-Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.

-Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar.

                   3.    Tanda-tanda Vital

                          TD : 130/70               P : 22 x/i

                          N : 76 x/i                   S : 36,8 C

4.    Lama kala 1 : 4 jam

5.    Keadaan Psikososial : Sedang.

6.    Tindakan
        - Memantau DJJ (bunyi DJJ 156x/m)

       - Memantau Pembukaan / Periksa dalam ( pembukaan 3-10 cm )

7.    Pengobatan

       -Terpasang Infus RL 20 tts/i

       -Antibiotik (ceftriaxon ) 1gr .Iv

       -Dexametason 2 amp.

KALA II :

Lama kala II 20 menit

1.      Tanda dan gejala

- Ibu ingin meneran bersama dengan kontraksi

-Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektum/vagina

-Perenium terlihat menonjol

-Vulva Vagina dan sfinger membuka

-Peningkatan pengeluaran Lendir dan Darah.

                   2.    Jelaskan upaya meneran

                          *Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.

                          -Tindakan

                           * Dilakukan episiotomi.

                   CATATAN KELAHIRAN.

                   1.Bayi lahir jam :13.00 Wib

                   2.Nilai APGAR : 8/9

                  3.Tanda –tanda Vital

                      TD:120/80         P : 54 x/i          BB : 2600 gram

                       N : 146 x/i         S : 36,4 C        PB : 47,5 cm

                   4.Pengobatan

                        -Inj.vit K

                        -Tetes mata gentamicin

                   Kala III

      Lama Kala III

Lama kala III 10 menit

1.Tanda dan gejala.

    -Perebuhan bentuk dan tinggi fundus uteri

    -Tali pusat memanjang.

     -Semburan darah mendadak dan singkat.

                        2.Plasenta lahir jam : 13.00

                        3.Cara lahir plasenta spontan

                         -Panjang tali pusat                              -Kelainan:Tidak  ada

   -Pengobatan Oxitacin lamp              -Metargin

KALA IV

      Tanda-tanda Vital :      TD:130/70                  N:80x/i                        RR:20x/i    T:36,6

      Mulai jam : 13.20 wib

      Keadaan Uterus : 2 jari dibawah pusat, kontaraksi baik dan keras

      Pendarahan ± 75 cc, Normal, Karekteristik encer

      Bonding ibu dan bayi : belum di lakukan pada 1 jam post partum

      Tindakan : -pantau TTV kllen

                             -pantau pendarahan kllen

                             -pantau tinggi fundus klien (3 jari dibawah proc. Xyphoideus)

                             -pantau kontaksi uteri

                             -pantau kantong kandung kemih.

       F. Data Fokus

           DS:

            -Kllen mengatakan merasa letih dan mengantuk

            -Kllen mengatakan haus

            -Kllen mengatakan ada cairan mengalir keluar dari kemaluan

            -Kllen mengatakan nyeri pada area kemaluan

            -Kllen mengatakan bokongnya terasa basah dan dingin

            -Kllen mengatakan belum menyusui bayinya

           DO :

            -Kllen tampak lemah

            -Kllen tampak terbaring ditempat tidur

            -Mokosa mulut tampak kering

            -Tampak ada cairan keluar dari kemaluan

            -Kllen tampak gelisah

            -Kllen tampak tidak nyaman dengan alas bokong basah

            -Perinium kllen terlihat ada jahitan episiotomi basah

            -Pengalas bokong kllen tampak basah dan kotor

            -Kllen tampak belum ada menyusui bayinya

            -Bayi tampak kehausan dan menangis

ANALISA DATA
ETIOLOGI MASALAH
No DATA

1. Ds : Gangguan rasa Persalinan

-Kllen mengatakan nyeri pada nyaman (nyeri)
kemaluan epsiotomi
-Kllen mengatakan ada cairan
luka episiotomi
mengalir dari kemaluan
-Kllen mengatakan bokong nya
trauma jalan
tersa basah
lahir

Do :
-Kllen tampak gelisah
-Kllen mengatakan nyeri saat ada
darah / urin keluar
-tampak ada jahitan pada luka
episiotomi
-Tampak darah bercampur urin
keluar dari kemaluan
-TD:130/90 N:80x/i P:19x/i
S:36.8 C

2. Ds : Resiko Infeksi
Persalinan
-Kllen mengatakan nyeri pada area
kemaluan
-Kleen mengatakan ada cairan
keluar dari kemaluan    Epsiotomi
 
-Kllen mengatakan bokongnya
terasa basah
Luka
DO: episiotomi
 
 -Kllen tampak gelisah
-Tampak ada bekas jahitan
Luka epiostomi basah’
Trauma jalan lahir
-Pengalas bokong kllen tampak
basah dan kotor
-Tampak ada darah dan urine
keluar dari kemaluan kllen
3. Ds :
   Persalinan
-Kllen mengatakan merasa letih Resiko Dehidrasi
(ngantuk)
-Kllen mengatakan haus        Mengedan
 
-Kllen mengatakan ada cairan
keluar dari kemaluan
          Keletihan
DO:
-Kllen tampak lemah
-Kllen tampak gelisah
-mokosa mulut tampak kering
-Kllen tampak kering
-Kllen tampak berbaring di tempat
tidur
-TD :130/80 N:80 x/i P: 19 x/i
S: 36,6 C

4. DS : Gangguan
Persalinan
-Kllen mengatakan merasa lemah proses laktasi
dan letih
-Kllen mengatakan belum Episiotomi
menyusui bayinya.  

DO:
-Setelah persalinan kllen tampak  Mengedan
Belum ada menyusui bayinya
 
-Bayi tampak managis dan
kehausan
   Keletihan
C.INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa Tujuan : 1.Kaji lokasi dan 1. Dengan

nyaman (nyeri) b/d -setelah di lakukan tindakan skala nyeri mengkaji tingkat
trauma jalan lahir keperawatan 3x 24 jam nyeri 2.pantau TTV nyeri, kapan nyeri
kllen berkurang kllen /30 menit dirasakan oleh
KH: 3.pantau kondisi klien dapat
-Klllen tampak tenang luka kllen disajikan sebagai
-Luka kllen kering 4.pantau kontraksi dasar dan
-tidak ada tanda- tanda infeksi uterus pedoman dalam
5.pantau tinggi merencanakan
fundus uteri tindakan
6.ajarkan teknik keperawatan
relaksasi nafas selanjutnya.
dalam
7.pantau kandung 2. Dengan
kemih. mengukur tanda-
tanda vital dapat
diketahui secara
dini kemunduran
atau kemajuan
keadaan klien.
3.

4.Mengidentifikasi
penyimpangan dan
kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.

5.
2. Tujuan :
Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan 6. Dengan teknik
trauma jalan lahir keperawatan infeksi tidak nafas dalam
terjadi. diharapkan
KH: 1.pantau TTV pemasukan
-TTV batas normal kllen/30 menit oksigen ke
-luka episiotomi kering dan 2.kaji keadaan  jaringan lancar
baik luka episiotomi dengan harapan
3.ganti pengalas rasa nyeri dapat
bokong berkurang.
4.bersihkan area
luka

1.Mengidentifikasi
 penyimpangan
indikasi kemajuan
atau
penyimpangan
dari hasil yang
3. diharapkan.
Resiko dehidrasi Tujuan : 2. Dapat
b/d keletihan Setelah dilakukan tindakan menunjukkan
keperawatan.dehidrasi kllen trauma berlebihan
teratasi pada jaringan
perineal dan
KH: 1.pantau terjadinya
-kllen terlihat segar kebutuhan cairan komplikasi yang
-kllen tampak tenang kllen memerlukan
-mukosa bibir lembab 2.berikan cairan evaluasi /
Turgor kulit bagus terapi sesuai intervensi lanjut.
indikasi
3.berikan cairan 3.untuk
oral dan parental pencegahan
4.pantau out put infeksi
cairan dan input nasokomial.
cairan
5.pantau kondisi
kandung kemih 4.mencegah
4. Gangguan proses kllen. terjadinya infeksi
laktasi b/d Tujuan :
kelemahan dan Setelah dilakukan tindakan 1. mencegah
keletihan ibu keperawatan proses laktasi terjadinya
berjalan lancar. dehidrasi.
KH:
-Asi ada keluar 2.
-payudara tidak bengkak
-nutrisi bayi terpenuhi 3. Cairan yang
banyak
memperlunak
1.berikan bayi veses sehingga
pada ibu untuk mencegah
segera du susui komplikasi
2.kaji pengelaman
menyusui bayi 4.Mengidentifikasi
3.anjurkan ibu keseimbangan
menyusui bayi cairan pasien
sering 1x2 jam secara adekuat dan
4.anjurkan teratur
keluarga
membantu ibu
 dalam menyusui.

1.

2. membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan saat ini
agar memberikan
intervensi yang
tepat.

3.

4.untuk
meningkatkan
koping keluarga.

C.INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa Tujuan : 1.Kaji lokasi dan 1.     Dengan mengkaji

nyaman (nyeri) b/d -setelah di lakukan tindakan skala nyeri tingkat nyeri,
trauma jalan lahir keperawatan 3x 24 jam nyeri 2.pantau TTV kapan nyeri
kllen berkurang kllen /30 menit dirasakan oleh
KH: 3.pantau kondisi klien dapat
-Klllen tampak tenang luka kllen disajikan sebagai
-Luka kllen kering 4.pantau kontraksi dasar dan
-tidak ada tanda- tanda infeksi uterus pedoman dalam
5.ajarkan teknik merencanakan
relaksasi nafas tindakan
dalam keperawatan
selanjutnya
2.      Dengan
mengukur tanda-
tanda vital dapat
diketahui secara
dini kemunduran
atau kemajuan
keadaan klien.
 3.     agar tidak terjadi
infeksi
4.     Mengidentifikasi
penyimpangan dan
kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.
5.     Dengan teknik
nafas dalam
diharapkan
2. Tujuan : pemasukan
Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan oksigen ke
trauma jalan lahir keperawatan infeksi tidak 1.pantau TTV jaringan lancar
terjadi. kllen/30 menit dengan harapan
KH: 2.kaji keadaan  rasa nyeri dapat
-TTV batas normal luka episiotomi berkurang.
-luka episiotomi kering dan 3.ganti pengalas
baik bokong
4.bersihkan area
luka

1.Mengidentifikasi
penyimpangan
indikasi kemajuan
atau
penyimpangan
dari hasil yang
diharapkan.
2. Dapat
3. menunjukkan
Resiko dehidrasi Tujuan : trauma berlebihan
b/d keletihan Setelah dilakukan tindakan pada jaringan
pendarahan. keperawatan.dehidrasi kllen perineal dan
teratasi terjadinya
1.pantau komplikasi yang
KH: kebutuhan cairan memerlukan
-kllen terlihat segar kllen evaluasi /
-kllen tampak tenang 2.berikan cairan intervensi lanjut.
-mukosa bibir lembab oral dan parental
Turgor kulit bagus 3.pantau out put 3.untuk
cairan dan input pencegahan
cairan infeksi
nasokomial.

4.mencegah
terjadinya infeksi
4.
1. mencegah
Gangguan proses Tujuan : terjadinya
laktasi b/d Setelah dilakukan tindakan dehidrasi.
kelemahan dan keperawatan proses laktasi 2. Cairan yang
keletihan ibu berjalan lancar. banyak
KH: memperlunak
-Asi ada keluar veses sehingga
-payudara tidak bengkak 1.berikan bayi mencegah
-nutrisi bayi terpenuhi pada ibu untuk komplikasi
segera di susui 3.Mengidentifikasi
2.kaji pengelaman keseimbangan
menyusui bayi cairan pasien
3.anjurkan secara adekuat dan
keluarga teratur
membantu ibu
dalam menyusui.

1.agar terjalin
hubungan dekat
ibu dan bayi
2. membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan saat ini
agar memberikan
intervensi yang
tepat.
3.untuk
meningkatkan
koping keluarga.
 H.IMPLEMENTASI

Hari /
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal
1 Rabu DX 1 1.melakukan pengkajian lokasi nyeri
23.07.2019 dari skala nyeri S: kllen mengatakan nyeri pada
2.memantau TTV kllen / 30 menit kemaluan berkurang.
selama 2 jam pertama -cairan masi ada keluar dari kemaluan
3.memantau kondisi luka perinium sedikit-sedikit.
kllen O: lokasi nyeri pada area perineum skla
4.membantu kontraksi uterus kllen 4.
5.memantau TFU kllen -TTV . 13.15.wib
6.mengajarkan teknik nafas dalam  TD: 130/90. N : 80 x/i
7.memantau kandung kemih kllen P :19x/i  S: 36,6 C
            13.20 wib
TD : 120/70, N :85 x/i
P :20 x/i  S:36,6 C
              13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i  P : 20 x/i
        S :36,6 C
               14.00
TD :120/70  N: 88 x/i   P:21 x/i
 S : 36,5 C
-kondisi luka baik
-kontraksi uterus baik dan keras
-TFU 2 jari dibawah pusat
-kllen mampu melakukan teknik nafas
dalam.
-kandung kemih kllen kosong.
-kllen sebelumnya sudah BAK.

A: Dx : 1 Teratasi.

P: Intervensi
-pantau TTV lanjut 1 /jam
-pantau kontraksi uterus.
-pantau kandung kemih.

S : kllen mengatakan merasa nyaman

DX 2 1.memantau TTV kllen/ 30 menit 2 setelah pengalas diganti
jam O : TTV . 13.15.wib
2.mengatasi keadaan luka episiotomi  TD: 130/90. N : 80 x/i
3.mengganti penggalas bokong kllen. P :19x/i  S: 36,6 C
4.membersihkan area luka kllen             13.20 wib
 TD : 120/70, N :85 x/i
P :20 x/i  S:36,6 C
             13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i  P : 20 x/i
        S :36,6 C
               14.00
TD :120/70  N: 88 x/i   P:21 x/i
 S : 36,5 C
-pendarahan ± 75 cc
-kondisi luka baik dan bersih
-penggalas kllen baru di ganti

A: masalah 2 teratasi

P :Intervensi
- TTV /1 jam lanjut
-kllen stop dipindahkan.
                     

DX 3 1.memantau kebutuhan cairan kllen S : - kllen mengatakan letihnya

2.memberikan therapi cairan kllen
berkurang dan tidak haus lagi.
3.memberikan kllen minum
4.memantau input dan output cairan
kllen
O : klien butuh minum
5.memantau kandung kemih klien
    -klien di berikan therapi cairan
     RL drip oksitosin ½ amp 20       Tts/i
    -kllen di berikan minum air putih dan
teh
    -input ± 1800 ml/cc. Out put ± 500 cc
     -kandung kemih kllen sudah kosong
 A :masalah teratasi sebagian

P :Intervensi :
-therapi cairan RL lanjut
-berikan minum oral lanjut
-pantau minum oral lanjut
-pantau input dan out put lanjut.
-pantau kondisi kandung kemih
Lanjut.

S: kllen mengatakan sudah tidak letih

lagi dan suaminya sudah ada untuk
1.memberikan bayi pada ibu untuk
Dx 4 membantunya menyusui.
segera di susui

2.mengkaji pengelaman ibu menyusui

O: bayi sudah di bantu pada kllen untuk
3.menganjurkan ibu menyusui bayinya di susui
1x 2 jam
-kllen sudah punya pengelaman
4.menganjurkan suami kllen menyusui sebelumnya karena ini
membantu  kllen dalam menyusui
merupakan anak ke 3
bayinya.
-kllen dan keluarga menerima saran
petugas menyusui bayi 1x/2 jam
A : masalah teratasi

P : intervensi 1-4 de hentikan.