PEMERINTAH KOTA DEPOK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK JI. Raya Muchtar No. 99 Sawangan ~ Kota Depok 16511 Telp. : (0251) 8602 514, 8602 134, Fax. (0251) 8602 134 Depok, 18 Desember 2020 Nomor 445/ 6087:UPEP Lampiran —: 1(satu) berkas Hal Permohonan Hibah Barang Milik Negara (BMN) Dropping Pengadaan Kantor Pusat Yang terhormat, Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta Sehubungan dengan Pengadaan Dropping Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Ditjen Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Pada RSUD Kota Depok, dengan ini Kami ‘mengajukan permohonan hibah Aset Peralatan dan Mesin Perolchan tahun 2020 sejumlah total 6 (nam ) Unit dengan total nilai perolehan sebesar Rp. 332,504.822,00 ( Tiga ratus tiga puluh dua juta lima ratus empat ribu delapan ratus dua puluh dua rupiah ), Rincian daftar barang terlampir. ‘Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari 1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah BA Pemeriksaan oleh Tim Internal Daftar barang yang akan diteliti untuk dihibahkan Berita Acara SerahTerima Operasional Daftar barang yang diserah terimakan Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe, ‘Tahun Perolehan, Harga Perolehan/NilaiBuku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi) 7. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai kepala dinas/ Direktur Rumah Sakit Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih ‘A/n Wali kota Depok Direktur RSUD Kota Depok NIP. 196803221999032002 Tembusan Yth. 1. Badan Keuangan Daerah Kota DepokPEMERINTAH KOTA DEPOK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Jl. Raya Muchtar No. 99 Sawangan - Kota Depok 16511 Telp. : (0251) 8602 514, 8602 134, Fax. (0251) 8602 134 SURAT PER! YATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH Nomor: 445/€087-UPEP Yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr, Devi Maryori, MKM NIP 196803221999032002 Pangkat/Gol Pembina Tk.1, V/b Jabatan Direktur RSUD Kota Depok Unit Kerja RSUD Kota Depok Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara yang berasal dari Dropping Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Ditjen Pelayanan Keschatan, Kementerian Kesehatan RI berupa Peralatan dan Mesin perolehan tahun 2020 sejumlah total 6 (enam ) Unit dengan total nilai perolehan sebesar Rp. 332.504.822.00 ( Tiga ratus tiga puluh dua juta lima ratus empat ribu delapan ratus dua puluh dua rupiah ), sesuai daftar Barang Milik Negara terlampir, schingga status penatausahaan dan pelaporan Barang Milk Negara tersebut menjadi tanggung jawab Satuan Kerja Kami Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Depok, 18 Desember 2020 rektur RSUD Kota Depok Pembina Tk I, 1V NIP. 196803221999032002 Tembusan Yth, 1. Badan Keuangan Daerah Kota DepokPEMERINTAH KOTA DEPOK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Ji. Raya Muchtar No. 99 Sawangan - Kota Depok 16511 Telp. : (0251) 8602 514, 8602 134, Fax. (0251) 8602 134 BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN Nomor : 445/ic -UPEP Berdasarkan; 1. Peraturan Menteti Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pemindahtanganan Barang Milik Negara; 2. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Depok tentang Pembentukan Tim Peneliti Fisik Barang Hibah Nomor : 445/ /SK/RSUD/2020 tanggal 1 April 2020 tentang Pembentukan Panitia Pemeriksaan/Penelitian Fisik Barang Untuk Dihibahkan, Pada hari ini Jumat tanggal delapan belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini [ NO NAMA | JABATAN | TANDA Rina Fithrianni Bahar, | 1 SKM, Mes 19691221 ee fe gy | Mubansad Ant | 197704122003121006 | Sekertaris |? | Mulyana, SE he Indah Besthari, 3 | Sarin, Ape | 198409102009022006 | Anggota 4 | Firly Mariani, S.Farm | 198207132010012021 | Anggota Se eee eee eee ‘Ahmad Syarif | 5 | Paar 19851028102020314101 | Anggota | 6 | Ruhyat Hidayat | 19841013102020322301 | Anggota oe ‘Telah memeriksa meneliti barang ~ barang yang akan dihibahkan dengan hasil pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap untuk dipergunakan scbagaimana mestinya Mengetahui -Ditektur RSUD Kota Depok \NTAW oY & sori, MKM ~Pembina Tk I, IV/b NIP. 196803221999032002RINCIAN DAFTAR BARANG YANG AKAN DIHIBAHKAN ‘Safuan Kerja : RSUD Kota Depok occa Son 7 pe] samasaring | temorKodettas| —envtpe nue} osama [perce] ROMS] rng | Mista | waipwraihan | mes | an ‘embelian (unit) i = (Rp) (Rp) + [arma Bore Tor cxpaion S05] |RSUD Van Gop Bo ‘asooaso| ——sracowo| [2 sion Pump B Beaun soma P FRSUD Kota Depo | 2020 | Bak |2une| z2616.000 452820000 : 23 [Bedside Pasien Monitor | Philips Efcia CM 120 IRSUD Kota Depok | 2020 Baik [2 unit] 125.136.411 250.272.822 - a ‘Adn Wali Kota Depok ektur RSUD Kola Depok sémbina Tk, IVb 1196803221999032002KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kaviing 4-9 Jakarta 12950 Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872 Websites yankes kemkes.goid GERMAS Nomor KN.01.01/ V.4/ 766 6 2020 \ Desember 2020 Lampiran 1 (satu) berkas Hal Pengiriman Bantuan Alkes Yth. (Terlampir ) Dalam rangka meningkatkan kesiapsiagaan terhadap lonjakan kasus Corona Virus Disease (COVID-19) dan sesuai dengan Usulan Saudara , bersama ini disampaikan bahwa Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan ‘akan memberikan bantuan Alat Kesehatan berupa Infusion Pump dan Syringe Pump untuk mendukung pelayanan kesehatan Rujukan Covid-19 pada Rumah Sekit Saudara dengan rincian terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih. ‘Tembusan : 1. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa BaratLampiran Surat Nomor : KN.01.01/ v/¢646/ 2020 Tanggal: (\ November 2020 BANTUAN ALKES No NAMA RSUD JENIS ALAT NAMA KAB Intusion Pump | Syringe | sy AH 1 |RSUD |Sumedang | Sumedang [es 2 |RSUD | Pelabuhan Ratu | Sukabumi 5 |RSUD | drSlamet | Garut 7 4 7 RSUD | Ciawi : Ciawi 10 5 |RSUD | Cibabat ~ | Kota Cimahi 4 6 |RSUD | Bayu Asih Purwakarta 7 7 [RSUD | Kota Depok —_| Kota Depok 4 8 |RSUD [Al thsan —_—‘| Bandung 7 9 | RSUD | Gunung Jati | Cirebon e [70 |RSUD [Kota Banjar | Banjar 4 11 | RSUD | Kota Bandung | Kota Bandung 4 12] RSUD |45Kuningan |Kuningan = | | 2 2] #4 | 13 |RSUD | Cililin ~ | Bandung Barat ow 3 7 14|RSUD |Kab.Bekasi |Bekasi = | | 4 | 3 76 |RSUD |Cideres ‘| Majaiengka ===] 3 é | 16 | RSUD | R Syamsudin, | Sukabumi a Hae 3 6 SH 17 |RSUD | dr. Chasbullah | Kota Bekasi E a 3 6 Abdulmadjid | TOTAL JUMLAH» Lampiran Surat Nomor : KN.01.01/ V1'7666 2020 ‘Tanggal : | Desember 2020 z Direktur RSUD Sumedang Direktur RSUD Pelabuhan Ratu Direktur RSUD dr. Slamet Direktur RSUD Ciawi Direktur RSUD Cibabat Direktur RSUD Bayu Asin Direktur RSUD Kota Depok Direktur RSUD Al Ihsan Direktur RSUD Gunung Jati 10, Direktur RSUD Kota Banjar 11. Direktur RSUD Kota Bandung 12. Direktur RSUD 45 Kuningan 43, Direktur RSUD Gillin 14, Direktur RSUD Kab. Bekasi 15, Direktur RSUD Gideres 16. Direktur RSUD R Syamsudin, S.H 17. Direktur RSUD dr. Chasbullah Abdulmadiid PON ena enaSf dnr’ Service ..., rt ‘Corporation Kepada Yth. Direktur RSUD Kota Depok 31. Raya Muchtar No.99, Sawangan Lama, Kec. Sawangan, Kota Depok, Jawa Barat. 16511 DELIVERY NOTE [No : 080/ONR-DN-ALKES/BB/XI1/20 Tnfusomat P ‘Sesual PO Exatalog Serial Number : Direktorat Fasilitas Pelayanan, 132224, 132225 Kesehatan Kementerian Kesehatan No ID : AKN-P2011-3613431 CCatatan :Tanggal terima, Nama jelas, tanda tangan dan stempelDOKUMENTASI Nama Alat: Infusion Pump Merk/type B Braun Infumat P sebanyak 2 UnitLaer caeae [Ne.Dok |: | FesMausmaR-i9/02 : dn BERITA ACARA INSTALAS! DAN Thos maver aot Sepvice, Toes UJI FUNGSI ne : Tal. Efektif| «| 30 April 2020 ber AOAami PT Dos Ni Roha telah melakukan untuk alat sebagai berikut : Pada hari ini,.. Instalasi & Uji Fungsi di NamaPeralatan :_\ngus__ Pure Model/Type Angusomat Merk :_ Broun, aty 1k Unt sm -\39994,139995 Dan alat sudah berfungsi dengan Baik. Demikian Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi ini kami buat. PT. Dos Ni Roha,‘Sf dnr’ SSEES roars BERITA ACARA TRAINING. 222... kami PT. Dos Ni Roha Pada hari ini, telah_melakukan sony untuk alat sebagai berikut : Nama Peralatan : MFO Pome Model/Type ._[wFsomar @ Merk ei ese saan sees aty sigs ROA Miata eres areca SIN 13.9994, 13999 5 Demikian Berita Acara Training ini kami buat dan ditanda tangani oleh : PT. Dos NiRoha SE NI ROHSS— DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN «SS ETO AT IEE LAMAN ICA g 6 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872 Webste: en. yankeskerkes 50d GERMAS Nomor kN.01.01/ v.4/ 1505 2020 6 Desember 2020 ‘Lampiran 4 (satu) berkas Hal Pengiriman Bantuan Patient Monitor Yth. (Teflampir ) Dalam rangka meningkatkan kesiapsiagaan terhadap lonjakan kasus Corona Virus Disease (COVID-19) dan sesuai dengan Usulan Saudara , bersama ini disampaikan bahwa Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan ‘akan memberikan bantuan Alat Kesehatan Patient Monitor untuk mendukung pelayanan % kesehatan Rujukan Covid-19 pada Rumah Sakit Saudara dengan rincian terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih. A Diets Fasiltas Pelayanan Kesehatan S—Sa- dr. Andi Saguni, MA \NIP 197201 172000121001 Tembusan 1. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa BaratYth PNOARENG 9. 10. "1 12. 13. 14, 15. 16. 17. 18. 19, 20, 21 22, 23, 24, 25, Lampiran Surat Nomor : KN.01.01/ v.4/ t°85) 2020 Tanggal: @ Desember 2020 Direktur RSUD Kabupaten Sumedang Direktur RSUP Hasan Sadikin Bandung Direktur RSUD Linggajati Kab. Kuningan Direktur RSUD Leuwiliang Direktur RSUD Kota Bogor Direktur RSUD Ciawi Kab. Bogor Direktur RS Jiwa Dr. H Marzoeki Mahdi Bogor Direktur RS Bhayangkara Tk. Ill Indramayu Direktur RSUD dr. Soekardjo Direktur RSUD Cibabat Direktur RSUD Bayu Asih Direktur RSUD Kota Depok Direktur RSUD Pantura M.A Sentot Patrol Direktur RSUD Al Ihsan Direktur RSUD Gunung Jati Direktur RSU Kota Banjar Direktur RSUD Singaparna Medika Citrautama Direktur RSUD Kota Bandung Direktur RSUD 45 Kuningan Direktur RSUD Cililin Direktur RSUD Kab. Bekasi Direktur RSUD Majalaya Direktur RSUD Cideres Direktur RS Bhayangkara Tk. II Sartika Asih RSUD R. Syamsudin, S.HLampiran Surat Nomor :KN.01.01/ v.a/ 1925/2020 Tanggal: @ Desember 2020 BANTUAN ALKES PATIENT MONITOR: DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT T WERK No NAMA RSUD NAMA KAB IKOTA Philips | Eficia | Enesers | Infinium 2 | JUMLAH. 7 /RSUD | Kabupaten Sumedang | Sumedang 5 5 2 | RSUP | Hasan Sadikin Bandung | Bandung 10 40 3 |RSUD | Linggajati Kuningan 5 5 | | ae 4 RSUD | Leuwiliang | Kab. Bogor 5 = ie i | 8 RSUD | Kota Bogor Kota Bogor | 5 | 1s a | saa RSUD | Ciawi Kab. Bogor Kab.Bogor [2 | [2 7 [RS Bhayangkara Tk. Ili | Indramayu yy [] 2 ze Indramayu | | 8 |RSUD | dr. Soekardjo Tasikmalaya | 3 | - 3 | | | ale 8 |RSUD | Cibabat Cimahi 4 ace 10 |RSUD |BayuAsih Purwakarta 5 5 41 | RSUD | Kota Depok Depok 2 2 | 12 |RSUD | Pantura M.A Sentot Indramayu | 5 5 Patrol 8 RSUD | Alihsan Bandung 5 ieee 'é|RSUD | Gunung Jati Cirebon | 5 5 75 |RSU | Kota Banjar Banjar 3 3 76 |RSUD_| Singapama Medika Tasikmalaya 5 5 Citrautama 47 |RSUD |KotaBandung —~|: Bandung 4 4 78 |RSUD_ | 45 Kuningan Kuningan 5 5 78 | RSUD |Cillin ———~S*C*&*Ban dung Barat 5 |20 | RSUD | Kab. Bekasi | Kab. Bekasi [4 “21 RSUD | Majalaya ‘Bandung 2 ee 4 a * { 2 /RSUD | Cideres Majaiengka 5 | 23 |RSUD | Bhayangkara Tk. II Bandung oe Sartika Asin 24 /RSUD [R Syamsudin, SH ‘Sukabumi a - meee 7 qT) 10r | 16" TOTAL JUMLAH |o “ GVGLOMEDA srteeten aes tase Kebon Jeruk~ Jakarta Barat ‘www glomeda.com DELIVERY ORDER 20- 1020e/07/D0/GMP-2020 Kepada Yth, Jakarta, 16 Desember 2020 RSUD Kota Depok 20- 1020e/S0/GMP-2020 JJ, Raya Muchtar No.9, Sawangan Lama, Kec. Sawangan, Kota Depok, Jawa Barat 16511 Up : Aris Dinkes Jabar (0821-2449-5544) NO ___1TEM _TyPE | SIN MERK iM 1_| Efficia C120 863302 | CN92383772 | PHILIPS Unit cnozseaes | TO] L —__| Prepared, Shipped By Received By — ee — fs So P FARMAe3G OMED SERVICE REPORT Soving One PrecusLfe Tanggal TO Daten NO: Customer Unit Name t ..| Unit Name Brand Warrant . Ye Ne e ‘ ° |siNn PIN ap naesioes Complain / Job Desk Job Description Install Demo Others ....... Training Service Description Customer Satisfaction Oo Not Satisfied Enough Deficient Good Very Good Description PT. GLOBAL MEDIK PERSADA 4. Raya Kebon Jeruk No. 26 RT/AW 011/012 kel, Kebon Jeruk, Ke. Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11530 GiONED A ihemernertien TF SERVICE CALL 24 HOURS : +62813 10000 887 Glomedaa BERITA ACARA = G EOMED UJI FUNGSI DAN INSTALASI Pada hari ini... co tAM GAL Se BAM 1.212. field engineer kami telah melakukan Uji Fungsi Dan instalasi untuk Unit Name Type Merk Serial Number Customer Contact Person Telp/Hp Hasil Uji Fungsi dan Instalasi 1. Mengenai Alat G. Berfungsi Dengan Baik Tidak Berfungsi 2. Mengenai Pelayanan B saik 1 cukup Baik Keterangan Field Engineer Customer PT. GLOBAL MEDIK PERSADA JI, Raya Kebon Jeruk No, 26 RT/RW 011/012 Kel. Kebon Jeruk, Kec. Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11530 Telp. +6221 5089 9710 Service Call 0813 1 0000 887 Email : info@glomeda.co.id | Website : wwwglomeda.co.ides G OM EDA SERVICE REPORT ing One Precious Life Tanggal 18 Des dor NO: ‘Customer Unit Name svete | Unit Name t Brand Warranty Yes Mo loiw PIN ‘Complain / Job Desk Job Description 5] Install Demo Others .... ©] Training Service Description Customer Satisfaction Not Satisfied Enough Deficient Good Very Good Description PT. GLOBAL MEDIK PERSADA 4 Raya Kebon Jeruk No. 26 RT/RW 011/012 GLOMEDA veceontt ce cc cmenna SERVICE CALL 24 HOURS : +62813 10000 887DY€2 GLOMEDA Saving One Precious Life Pada hari ini tanggal kami telah melakukan Uji Fungsi Dan Instalasi untuk Unit Name Type Merk Serial Number Customer Contact Person Telp/Hp : Hasil Uji Fungsi dan Instalasi 1. Mengenai Alat G Berfungsi Dengan Baik 2. Mengenai Pelayanan © saik Keterangan CO Tidak Berfungsi O cukup Baik BERITA ACARA UJI FUNGSI DAN INSTALASI / 2. field engineer <>) GLOMEDA Field Engineer PT. GLOBAL MEDIK PERSADA Customer. <7 JI. Raya Kebon Jeruk No, 26 RT/RW 011/012 Kel. Kebon Jeruk, Kec. Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11530 ‘Telp. +6221 5089 9710 Service Call 0813 1 0000 887 Email : info@glomeda.co.id | Website : wwwglomeda.co.idBP GLOMED A hiatbnittaae ieiaaezst nee Saving One Precious fe Jakarta Barat 11530 ‘wwrw.glomeda.co.id DELIVERY ORDER 20- 10202/07/00/GMP-2020 - Kepada Yth, Jakarta, 16 Desember 2020” RSUD Kota Depok 20- 1020e/S0/GMP-2020 JI. Raya Muchtar No.9, Sawangan Lama, Kec. Sawangan, Kota Depok, Jawa Barat 16511 Up: Aris Dinkes Jabar (0821-2449-5544) NO ITEM TYPE SIN MERK TY 1 Efficia CM120 863302, (CN92383772 PHILIPS: 2 | Unit (CN92383788 Prepared, Shipped By Received By ros RIND 3 GLOMEBYA PcapplsDOKUMENTASI Nama Alat: Ventilator Merk/Type : Bedside Pasien Monitor Merk/type Philips Eficia CM120 sebanyak 2 UnitPT. Utama Sarana Medika Jakarta CHECKLIST BARANG Alat — : TOP 5300 ( RSUD Kota Depok ) No, PO : AKN-P2011-3613411 Qty: 2unit TOP 5300 | TOP 5300 7JM98763 MM 21026 [Cable Power, AC Cable Type BF [Manual Book \_ ta, 22 Desember 2020 Di periksa oleh, Diterima oleh, Clea Bla) (Porta hfUtama Sarana Medika No. : Service Report NOS... Usamed/SRV1....J Date J. Service type EZ) New instalation Maintenance (1) Service J (I Check Customer ut £ ‘Address 100K Contact Person Phone Instrument type: =" pics SIN ‘SI Ver Keterangan Problem Solution Keterangan Note Engineer, 4 Tet Boy! Roya No.3, Jhara 12810, Indonasi, Tl 6221837807047, Fox, 6221-8903836