BỘ MÔN KINH TẾ Y TẾ

BÀI TẬP NHÓM 1 - MÔN: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ TÀI CHÍNH Y BỆNH VIỆN
(Dành cho đối tượng: ThSQLBV)

Họ và tên nhóm học viên: Dương Minh Hoàng

Lê Thị Thúy Hằng
Phạm Nhật Quang
Đỗ Trọng Thành
Lớp:ThS QLBV 14-4B(NTT)
1. Hãy liệt kê các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
(BHYT) cho đơn vị mà anh/chị đang công tác. Phân tích ngắn gọn khó khăn/thuận lợi của
việc thực hiện từng phương pháp trong bối cảnh hiện tại và đưa ra các ví dụ minh họa
thực tiễn dựa trên kinh nghiệm công tác của các anh/chị.
Theo quy định tại điều 30 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định về phương thức thanh
toán chi phí khám chữa bệnh thì có ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế:
 Thanh toán theo định suất;
 Thanh toán theo giá dịch vụ;
 Thanh toán theo trường hợp bệnh.
Bản thân đang công tác tại bệnh viện quận Bình Thạnh. Bệnh viện quận Bình
Thạnh là bệnh viện hạng 2 trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện tuyến
nội thành trung tâm, hoạt động theo cơ chế tự chủ tài chính từ năm 2016. Số lượng thẻ
BHYT trung bình hàng năm đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện là khoảng 200.000 thẻ.
Tại bệnh viện đang thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương
thức thanh toán theo định suất (do là bệnh viện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
tuyến quận/ huyện)
*Thuận lợi:
Bệnh viện được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm để
cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ
một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.
Chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật xét nghiệm, tiết kiệm được chi phí trong quá trình
khám, chữa bệnh cũng như rút ngắn số ngày điều trị. Nếu làm tốt, bệnh viện còn dư quỹ
định suất thì được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp tối đa khoảng 20%, phần
còn lại tính vào quỹ KCB năm sau của bệnh viện.
Sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả; giảm bớt được thủ tục cho bệnh viện, cho
BHXH và tạo ra sự tự chủ tài chính cho bệnh viện.
Ví dụ:
Mỗi năm, bệnh viện sẽ ký hợp đồng với BHXH TP.HCM dựa trên số thẻ BHYT
đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện và tổng chi phí BHXH chi trả cho năm trước đó để
khoán định suất cho năm tiếp theo. Từ số tiền quỹ BHXH phân bổ hằng năm, bệnh viện
căn cứ vào đó để sử dụng hợp lý nguồn quỹ trong công tác hoạt động của bệnh viện
*Hạn chế
Bội chi quỹ BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT chưa được đảm bảo.
Chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế.
Chưa công bằng giữa các bệnh viện.
Do quy định thông tuyến KCB như hiện nay dẫn đến rủi ro vượt quỹ cao do chi
phí đa tuyến, thiếu cơ chế theo dõi, giám sát chất lượng dịch vụ y tế.
Ví dụ:
Trong trường hợp vượt quỹ, cơ quan BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ
cho bệnh viện. Vào cuối năm, cơ quan BHXH sẽ rà soát, thẩm định lại các dịch vụ KCB
được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường hợp lạm dụng kỹ thuật, thuốc men, sau
đó mới thanh toán toàn bộ số tiền vượt quỹ còn lại cho bệnh viện. Việc thanh toán như
vậy sẽ khiến bệnh viện gặp khó khăn, không chủ động nguồn phí cho các hoạt động KCB
của bệnh viện. Hơn nữa, cách tính định suất hiện nay cũng chưa phù hợp với các bệnh
viện tuyến. Bởi định suất được tính trên mức bình quân chi phí điều trị năm trước của
bệnh viện và được điều chỉnh theo từng năm.
Lượng bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện ngày càng đông, do bệnh viện đầu tư
trang thiết bị y tế hiện đại với đội ngũ nhân viên y tế được tập huấn trình độ CK1, CK2
nên chi phí hoạt động hàng năm của bệnh viện tăng cao. Việc đầu tư cơ sở vật chất, kỹ
thuật cao thu hút người bệnh đến bệnh viện điều trị, làm cho chi phí chi trả các dịch vụ kỹ
thuật tăng cao hơn so với những năm trước nên dễ xảy ra tình trạng vượt quỹ BHXH.
2. Hiện tại, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo nhóm chẩn
đoán (DRG) đang được tiến hành thí điểm để triển khai trong thời gian tới trên toàn quốc.
Theo anh/ chị, những khó khăn/ thuận lợi của việc triển khai phương thức thanh toán này
đối với đơn vị anh/chị đang công tác là gì?

Bệnh viện II Lâm Đồng là bệnh viện đa khoa hạng II, là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
cho hơn 620.000 nhân dân 6 huyện thị phía Nam tỉnh Lâm Đồng và các tỉnh lân cận. Quy
mô của BV là 450 giường bệnh kế hoạch và số giường bệnh thực kê là 500 giường
Trung bình mỗi ngày khám khoảng 1000 đến 1300 bệnh nhân ngoại trú và điều trị
khoảng 500 đến 650 bệnh nhân nội trú.
Hiện nay bệnh viện đang thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT theo phương thức tính giá dịch vụ. Tuy nhiên, khi phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT theo nhóm chẩn đoán được triển khai trên toàn quốc, bệnh viện
có những thuận lợi và khó khăn khi triển khai như sau:
Thuận lợi:
Thanh toán theo DRG tạo động lực cho bệnh viện bắt buộc nâng cao chất lượng
chuyên môn, chú trọng đào tạo để nâng cao chất lượng điều trị bệnh, giảm chi phí điều
trị => tăng năng suất tài chính cho bệnh viện.
 Thanh toán DRG tạo động lực cho bệnh viện chú trọng phát triển dịch vụ kỹ thuật,
đặc biệt các dịch vụ kỹ thuật cao.
Thanh toán DRG giảm thời gian nằm viện không cần thiết, giảm quá tải bệnh viên.
Khi triển khai phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo nhóm
chẩn đoán, bệnh viện sẽ tự chủ trong cung ứng dịch vụ cũng như sử dụng nguồn quỹ
BHYT.
Khó khăn:
Khi bệnh nhân vào viện phải xác định đúng nhóm bệnh và chi phí, nếu không sẽ
gây thất thoát cho bệnh viện.
Bệnh viện chưa có đội ngũ mã hóa lâm sàng chuyên biệt để phục vụ cho công tác
thanh toán DRG. Cán bộ thực hiện nhiệm vụ thanh quyết toán chưa được đào tạo về
hoạch toán chi phí KCB theo DRG.
Nguồn nhân lực hạn chế, đặc biệt là đội ngũ chuyên sâu, do đó việc đào tạo, nâng
cao chất lượng ít phần cũng bị ảnh hưởng=> là tác động ảnh hưởng đến việc thanh toán
DRG.
Bệnh viện đã cập nhật hệ thống mã ICD-10 nhưng NVYT sử dụng theo thói quen,
mã ICD-10 chỉ tập trung vào một số mã, chưa đi sâu vào các mã ICD khác (ICD-10 dạng
4 ký tự).
Cán bộ làm công tác thanh toán chi phí điều trị của khoa phòng hầu như là điều
dưỡng, kế toán viện phí=> do đó không đánh giá được mức độ, tính chất bệnh tật là bệnh
chính, bệnh kèm, biến chứng….=> việc thực hiện thanh toán DRG không hiệu quả, làm
giảm mức thu chi phí KCB.
Ví dụ: Bệnh nhân vào viện được chỉ định mổ lấy thai cho 1 thai với mã chẩn đoán
O82. Trong quá trình mổ lấy thai bệnh nhân có chuyển biến xấu, cần thực hiện cắt tử
cung (O82.2). Khi thực hiện thanh toán chi phí thì phải sử dụng mã chẩn đoán bệnh chính
là O82.2. Nếu sử dụng mã bệnh O82 làm mã bệnh chí thì sẽ làm thất thu cho bệnh viện,
chi phí được giao cho O82 thấp hơn chi phí O82.2. Do đó việc xác định đúng mã bệnh
thanh toán là quan trọng trong việc thanh toán chi phí bằng DRG.

Một ví dụ khác về sự thuận lợi/bất lợi của việc triển khai DRG là ở Bệnh viện 1A
TPHCM, bệnh viện hạng II trực thuộc Bộ Lao Động, với chuyên khoa là phục hồi chức
năng và chấn thương chỉnh hình, nguồn thu từ bảo hiểm y tế chỉ chiếm không quá 50%
doanh thu, ngoài ra bệnh nhân nội trú không chiếm đa số. Hiện nay nguồn thu từ các ca
mổ và dịch vụ kỹ thuật cao chiếm đa số, việc thay đổi sang DRG có thể không gây cho
bệnh viện nhiều khó khăn.

Tuy nhiên, bệnh viện 1A chắc chắn vẫn sẽ phải đầu tư nguồn lực vào việc mã hóa
lâm sàng theo DRG. Ngoài ra trong tương lai, bệnh viện có thể có kế hoạch đưa vào vận
hành thêm các khoa điều trị nội trú hoặc quảng bá tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân
BHYT hơn, phương thức DRG có thể làm bệnh viện phải đầu tư nghiên cứu tối ưu hóa
lại quy trình điều trị và các mức chi phí.