You are on page 1of 4

FORMULIR PENILAIAN

PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA


KWARTIR CABANG BANYUMAS

Nama : ………………………………………...…

Pangkalan : ……………………………………...……

Kwartir Ranting : ..................................................

SYARAT PRAMUKA PARAF


NO CARA PENCAPAIAN
GARUDA PENGUJI
Menjadi contoh yang Serahkan surat pernyataan/keterangan bahwa Pramuka Siaga
baik dalam Perindukan
tersebut dapat menjadi contoh yang baik :
Siaga, di rumah, di
sekolah atau di 1. Dari Orang tua
1. lingkungan
2. Dari Kepala Sekolah
pergaulannya sesuai
dengan isi Tri Satya dan 3. Dari Ketua RT dan RW setempat
Dasa Darma

Telah menyelesaikan Serahkan/perlihatkan buku SKU Pramuka Siaga :


Syarat Kecakapan 1. Dilantik Siaga Mula
Umum (SKU) Tingkat Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Siaga Tata dan berlatih 2. Dilantik Siaga Bantu
sekurang-kurangnya 2 Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
2.
(dua) bulan setelah 3. Dilantik Siaga Tata
dilantik. Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..

Serahkan/perlihatkan daftar hadir latihan rutin, 2 (dua) bulan


terakhir setelah dilantik.
Telah memiliki Tanda Serahkan/perlihatkan buku TKK dan Surat/Sertifikat Lulus Tanda
Kecakapan Khusus Kecakapan Pramuka Siaga Asli :
(TKK) untuk Pramuka 1. TKK ………………………………………………………..
Siaga sekurang- Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun
kurangnya 4 (empat)
………..
macam dari masing-
masing bidang 2. TKK ………………………………………………………..
Kecakapan Khusus.
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun

3. ………..
3. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun
………..
4. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun
………..
Dapat menunjukan hasil Serahkan / perlihatkan hasta karya buatan sendiri :
hasta karya buatannya
1. Nama : …………………………………………………………………...
sendiri sekurang-
kurangnya 3 macam. Bahan : …………………………………………………………………...

4. 2. Nama : …………………………………………………………………...
Bahan : …………………………………………………………………...
3. Nama : …………………………………………………………………...
Bahan : …………………………………………………………………...
Pernah mengikuti Serahkan/perlihatkan Fotokopi Piagam Penghargaan dan atau
5. Pertemuan Pramuka surat Tugas/keterangan dari Gugusdepan.
Siaga di Kwartirnya.
Pernah mengikuti Serahkan/perlihatkan Fotokopi Piagam Penghargaan dan atau
6. Perkemahan Satu Hari surat Tugas/keterangan dari Gugusdepan.
(PERSARI)
Dapat menggunakan Dapat menunjukan kemampuanya mengoperasikan komputer
7. perangkat komputer kepada penguji. (Menghidupkan dan mematikan Komputer,
Membuka Windows Explorer, Copy Paste File, Membuka File)

………………………………………, ……. ……………………………….2019

Mengetahui,

Ketua Gugusdepan/Pembina Satuan Orang Tua/Wali

__________________________________ ___________________________________

Tim Penguji/Andalan Ranting/Cabang Kepala Sekolah/Ketua Mabigus

__________________________________ ___________________________________
FORMULIR PENILAIAN
PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
KWARTIR CABANG BANYUMAS

Nama : ………………………………………...…

Pangkalan : ……………………………………...……

Kwartir Ranting : ..................................................

PARAF
NO SYARAT PRAMUKA GARUDA CARA PENCAPAIAN
PENGUJI
Menjadi contoh yang baik Serahkan surat pernyataan / keterangan bahwa Pramuka
dalam pasukan Penggalang, Penggalang tersebut dapat menjadi contoh yang baik :
di rumah, di sekolah dan 1. Dari Orang tua
1.
bermanfaat bagi lingkungan 2. Dari Kepala Sekolah
pergaulannya sesuai dengan 3. Dari Ketua RT dan RW setempat
Satya dan Darma Pramuka.
Telah menyelesaikan Syarat Serahkan/perlihatkan buku SKU dan Surat/Sertifikat Lulus
Kecakapan Umum (SKU) Tanda Kecakapan Pramuka Penggalang :
Tingkat Penggalang Terap 1. Dilantik Penggalang Ramu
dan berlatih sekurang-
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
kurangnya 2 (dua) bulan
setelah dilantik. 2. Dilantik Penggalang Rakit
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
2.
3. Dilantik Penggalang Terap
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..

Serahkan/perlihatkan daftar hadir latihan rutin, 2 (dua)


bulan terakhir setelah dilantik.
Telah memiliki Tanda Serahkan/perlihatkan buku TKK dan Surat/Sertifikat Lulus
Kecakapan Khusus (TKK) Tanda Kecakapan Pramuka Penggalang Asli :
untuk Pramuka Penggalang 1. TKK ………………………………………………………..
sekurang-kurangnya 5 (lima)
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
macam dari masing-masing
bidang Kecakapan Khusus. 2. TKK ………………………………………………………..
Terdiri atas; 2 (dua) TKK
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
Tingkat Utama, 3 (tiga) TKK
Tingkat Madya. 3. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
4. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
5. TKK ………………………………………………………..
3. Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
6. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
7. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
8. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
9. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
10. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
4. Dapat menunjukan hasta Serahkan / perlihatkan hasta karya buatan sendiri :
karya buatannya sendiri 1. Nama : ………………………………………………………………...
sekurang-kurangnya 6 Bahan : ………………………………………………………………...
(enam) macam.
2. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
3. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
4. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
5. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
6. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
Dapat menggunakan Dapat menunjukan kemampuanya mengoperasikan
Komputer dan Teknologi komputer, dan membuka internet kepada penguji
5.
Informasi minimal internet. (Berselancar, Mengunduh, Mengunggah, Mengelola Akun
Media Sosial, Mengirim Surat Elektronik dst.).

……………………………………….., ……. ……………………………….2019

Mengetahui,

Ketua Gugusdepan/Pembina Satuan Orang Tua/Wali

__________________________________ ___________________________________

Tim Penguji/Andalan Ranting/Cabang Kepala Sekolah/Ketua Mabigus

__________________________________ Dra. Saptari Darma Wijayanti

You might also like