BAB II

TELAAH PUSTAKA

A. Konsep Dasar Halusinasi

1. Pengertian

Halusinasi adalah suatu keadaan dimana klien mengalami

perubahan sensori persepsi yang disebabkan stimulus yang sebenarnya itu

tidak ada (Sutejo, 2017). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana

klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu

penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan

yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren

persepasi palsu (Andri, 2019). Halusinasi adalah persepsi klien terhadap

lingkungan tanpa stimulus yang nyata, sehingga klien menginterpretasikan

sesuatu yang tidak nyata tanpa stimulus atau rangsangan dari luar (Stuart

dalam Azizah, 2016).

2. Jenis-jenis Halusinasi

Menurut Yosep dalam Prabowo, 2014 halusinasi terdiri dari beberapa jenis

dengan karakteristik tertentu, diantaranya

a. Halusinasi pendengaran (audotorik)

Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama

suara orang. Biasanya mendengar suara orang yang sedang

membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan

untuk melakukan sesuatu.

b. Halusinasi pengelihatan (visual)

 Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pancaran

cahaya,gambaran geometric, gambar kartun, panorama yang luas dan

bayangan yang menakutkan.

c. Halusinasi penghidu (Olfaktori)

Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai dengan adanya bau

busuk, amis,dan bau menjijikan, tapi kadang terhidu bau harum.

d. Halusinasi peraba (taktil)

Gangguan stimulusyang ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak

enak tanpa ada stimulus yang terlihat, seperti merasakan sensasi listrik

datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

e. Halusinasi pengecap (gustatorik)

Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasaan sesuatuyang

busuk, amis, dan menjijikan.

f. Halusinasi sinestetik

Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh

seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau

pembentuan urine.

3. Faktor Penyebab Halusinasi

Menurut Yosep (2014) terdapat dua factor penyebab halusinasi, yaitu:

a. Faktor presdisposisi

1) Faktor Perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya

rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien

 tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya

diri, dan lebih rentan terhadap stress.

2) Faktor Sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungan sejak

bayi sehingga akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak

percaya pada lingkungannya.

3) Faktor Biokimia

Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa.

Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam

tubuh akan dihasilkan suatu zat yang bersifat halusiogenik

neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan

teraktivasinya neurotransmitter otak,misalnya terjadi

ketidakseimbangan acetylchoin dan dopamine.

4) Faktor Psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab

mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini

berpengaruh pada ketidakmampuan klien mengambil keputusan

tegas, klien lebih suka memilih kesenangan sesaat dan lari dari

alam nyata menuju alam hayal.

5) Faktor Genetik dan Pola Asuh

Penelitian Menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh

orangtua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia . Hasil studi

menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang

 sangatberpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor Presipitasi

Menurut Rawlins dan Heacock dalam Yosep (2014) dalam

hakekatnya seorang individu sebagai mahluk yang dibangun atas

dasar unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat

dilihat dari lima dimensi,yaitu:

1) Dimensi Fisik

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik

seperti kelelahan luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam

hingga delirium dan kesulitan tidur dalam waktu yang lama.

2) Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang

tidak dapat diatasi. Halusinasi dapat berupa perintah memasa dan

menakutkan. Klien tida sanggup menentang sehingga klien berbuat

sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

3) Dimensi Intelektual

Dalam hal ini klien dengan halusinasi mengalami

penurunan fungsi ego. Awalnya halusinasi merupakan usaha dari

ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan,namun

menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh

perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua perilaku

klien.

4) Dimensi Sosial
 Klien mengalami gangguan interaksi sosialdi dalam fase

awal dan comforting menganggap bahwa bersosialisasi nyata

sangat membahayakan. Klien halusinasi lebih asyik dengan

halusinasinya seolah-olah itu tempat untuk bersosialisasi.

5) Dimensi Spiritual

Klien halusinasi dalam spiritual mulai dengan kehampaan

hidup, rutinitas tidak bermakna, dan hilangnya aktivitas beribadah.

Klien halusinasi dalam setiap bangun merasa hampa dan tidak jelas

tujuan hidupnya.

4. Tanda dan Gejala Halusinasi

Menurut (Azizah, 2016) tanda dan gejala perlu diketahui agar dapat

menetapkan masalah halusinasi, antara lain:

a. Berbicara, tertawa, dan tersenyum sendiri

b. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu

c. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan

sesuatu

d. Disorientasi

e. Tidak mampu atau kurang konsentrasi

f. Cepat berubah pikiran

g. Alur pikiran kacau

h. Respon yang tidak sesuai

i. Menarik diri

j. Sering melamun
5. Rentang Respon Neuroiologis

Rentang respon neurobiologis yang paling adaptif yaitu adanya

pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang konsisten dengan pengalaman,

perilaku cocok, dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis.

Sedangkan,respon maladaptive yang meliputi waham, halusinasi,

kesukaran proses emosi, perilaku tidak teroganisasi, dan isolasi sosial.

Rentang respon neurobiologis halusinasi digambaran sebagai berikut

(Stuart, 2013)

Rentang Respon Halusinasi

6. Fase Halusinasi

Menurut stuart dan laraia dalam Prabowo, 2014 menunjukan tahapan

terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase dan setiap fase mempunyai

karakteristik yang berbeda yaitu:

a. Fase I

Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,

kesepian, dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pkiran yang

menyenangkan untuk meredakan ansietas disini pasien tersenyum atau

 tertawa yang tidak sesuai, gerakan mata cepat,dan asik sendiri.

b. Fase II

Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Pasien mulai

lepas kendali dan mencoba jaga jarak dengan sumber yang

dipersepsikan sehingga timbul peningkatan tanda-tanda vital.

c. Fase III

Pasien menghentikan perlawanan halusinasi dan menyerah pada

halusinasi. Disini pasien sukar berhubungan dengan orang lain, tidak

mampu mematuhi perintah dari orang lain, dan kondisi sangat

menegangkan terutama berhubungan dengan orang lain.

d. Fase IV

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti

perintah halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik

diri dan tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan

tidak mampu berespon lebih dari 1 orang.

7. Mekanisme Koping

Menurut Dalami dkk (2014) mekanisme koping adalah perilaku yang

mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang

menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi maladaptif

meliputi:

a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku

kembali seperti apa perilaku perkembangan anak atau berhubungan

dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi

 ansietas.

b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan

emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri

(sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).

c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik

maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari

menghindari sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber

infeksi, gas beracun dan lain-lain. Sedangkan reaksi psikologis

individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak

berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan

8. Terapi Psikofarmakologis

Klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi salah satu

penatalaksanaanya yaitu dengan pemberian terapi psikofarmakologi.

Menurut (Sadock, B & Sadock, V,2010) obat-obatan antipsikotik yang

digunakan berdasarkan nama generic dan kisaran dosis dewasa (mg/hari)

yaitu:

a. Phenotiazine Alifatik: Chlorpromazine 300-800, Triflupromazin

100-150, Promazine 40-800

b. Piperazine: Prochlorperazine 40-150, Perfenazine 8-40,

Trifluperazine 6-20, Acetophenazine 1-20

c. Piperidine: Thioridazine 200-700, Mesoridazine 75-300,

Thioxanthenes Chlorprothixene 50-400, Thiothixene 6-30, Loxapine

 60-100, Molindone 50-100

d. Butyrophenones: Haloperidole 6-20

e. Diphenylbutylpiperidine: Pimozide 1-10

B. Proses Keperawatan

Halusinasi harus menjadi focus perhatian oleh tim kesehatan karena

apabila halusinasi tidak ditangani secara baik, maka akan menimbulkan

resiko terhadap keamanan diri pasien sendiri, orang lain dan juga

lingkungan sekitarnya. Pemberian asuhan keperawatan yang tepat dan

sesuai standar diharapkan mampu meningkatkan kemampuan penderita

halusinasi dalam mengontrol diri dan menurunkan gejala- gejala

halusinasi. Berikut adalah proses keperawatan dimulai dengan pengkajian

hingga evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara observasi dan

wawancara pada klien dan keluarga pasien (O’brien, 2014). Pengkajian

awal mencakup :

a. Keluhan atau masalah utama

b. Status kesehatan fisik, mental, dan emosional

c. Riwayat pribadi dan keluarga

d. Sistem dukungan dalam keluarga, kelompok sosial, atau komunitas

e. Kegiatan sehari-hari

f. Kebiasaan dan keyakinan kesehatan

g. Pemakaian obat yang diresepkan

h. Pola koping

i. Keyakinan dan nilai spiritual

Dalam proses pengakajian dapat dilakukan secara observasional

dan wawancara. Data pengakajian memerlukan data yang dapat dinilai

secara observasional. Menurut Videbeck dalam Yosep (2014) data

pengkajian terhadap klien halusinasi yaitu:

a. Data Subjektif

1) Mendengar suara menyuruh

2) Mendengar suara mengajak bercakap-cakap

3) Melihat bayangan, hantu, atau sesuatu yang menakutkan

4) Mencium bau darah, feses, masakan dan parfum yang

menyenangkan

5) Merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas

atau dingin

6) Merasakan makanan tertentu, rasa tertentu, atau mengunyah

sesuatu

b. Data Objektif

1) Mengarahkan telinga pada sumber suara

2) Bicara atau tertawa sendiri

3) Marah-marah tanpa sebab

 4) Tatapan mata pada tempat tertentu

5) Menunjuk-nujuk arah tertentu

6) Mengusap atau meraba-raba permukaan kulit tertentu

Selanjutnya dalam pengkajian memerlukan data berkaitan dengan

pengkajian wawancara menurut (Yosep, 2014) yaitu

a. Jenis Halusinasi

Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan

tujuan untuk mengetahui jenis dari halusinasi yang diderita oleh

klien. Ada beberapa jenis halusinasi pada pasien gangguan jiwa.

Kira-kira 70% halusinasi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa

adalah halusinasi dengar atau suara, 20% halusinasi penglihatan, dan

10% halusinasi penghidu, pengecap, perabaan, senestik dan kinestik.

Mengkaji halusinasi dapat dilakukan dengan mengevaluasi perilaku

pasien dan menanyakan secara verbal apa yang sedang dialami oleh

pasien.

b. Isi Halusinasi

Data yang didapatkan dari wawacara ditujukan untuk

mengetahui halusinasi yang dialami klien. Ini dapat dikaji

dengan menanyakan suara siapa yang didengar, berkata

apabila halusinasi yang dialami adalah halusinasi dengar.

Atau apa bentuk bayangan yang dilihat oleh pasien, bila jenis

halusinasinya adalah halusinasi penglihatan, bau apa yang

 tercium untuk halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap

untuk halusinasi pengecapan, atau merasakan apa

dipermukaan tubuh bila halusinasi perabaan.

c. Waktu Halusinasi

Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan

tujuan untuk mengetahui kapan saja halusinasi itu mncul

d. Frekuensi Halusinasi

Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan

tujuan untuk mengetahui berapasering halusinasi itu muncul pada

klien.

e. Situasi Munculnya Halusinasi

Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan

tujuan untuk mengetahui klien ketika munculnya halusinasi itu.

f. Respon terhadap Halusinasi

Data yang didapatan melalui wawancara ini ditujukan untuk

mengetahui respon halusinasi dari klien dan dampa dari halusinasi

itu.
 2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan halusinasi

menurut (Yosep, 2014) yaitu:

a. Resiko Perilaku Kekerasan (effect)

b. Perubahan persepsi sensori halusinasi (Core Problem)

c. Isolasi Sosial (Causa)

3. Rencana Keperawatan

Dalam rencana keperawatan yang akan dilakukan pada klien dengan

gangguan persepsi sensori halusinasi memiliki tujuan yaitu klien mampu

mengelola dan meningkatkan respon, perilaku pada perubahan persepsi

terhadap stimulus (SLKI, 2019)

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Isolasi Sosial Keterlibatan Sosial Promosi sosialisasi
Observasi:
D.0121 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
keterlibatan social meningkat
 Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Pengertian : Kriteria Hasil:
Terapeutik:
Ketidakmampuan Untuk Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
Membina Hubungan Yang Menurun Meningkat
 Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
Erat, Hangat, Terbuka Dan 1 Minat Interaksi
Interdependen Dengan Orang  Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan
  1 2 3 4 5 kelompok
Lain
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Motivasi berinteraksi diluar lingkungan (mis.jalan-jalan, ketoko
Meningkat Menurun buku)
3 Verbalisasi sosial  Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi
  1 2 3 4 5 dengan orang lain

4 Verbalisasi ketidakamanan ditempat umum  Diskusikan perencanaan kegiatan dimasa depan

  1 2 3 4 5  Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
5 Perilaku menarik diri  Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
1 2 3 4 5
Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
 Anjurkan ikut serta kegiatan social dan kemasyarakatan
 Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
 Anjurkan meningktakan kejujuran diri dan menghormati hak
orang lain
 Anjurkan penggunaan alat bantu (mis.kacamata dan alat bantu
dengar)
 Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk
kegiatan khusus
 Latih bermain peran untuyk meningkatkan keterampilan
komunikasi
 Latih mengekspresikan marah dengan tepat
Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori
D.0085
Pengertian :
Perubahan persepsi tentang
stimulus baik internal maupun
eksternal yang disertai dengan 1 Verbalisasi mendengar bisikan
respon yang berkurang,
berlebihan atau terdistorsi.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Persepsi sensori Manajemen Halusinasi
Observasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
jam diharapkan pesepsi sensori membaik membaik  Monitor perilkau yang mengidentifikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
Kriteria Hasil:  Monitor isi halusinasi (mis.kekerasan atau membahayakan diri)
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menutun Meningkat Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang aman
  1 2 3 4 5
 Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol
2 Verbalisasi nelihat bayangan perilaku (mis.limit setting, pembatasan wilayah,pengekangan
  1 2 3 4 5 fisik,seklusi)
3 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra penciuman
Edukasi
  1 2 3 4 5
4 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan  Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
  1 2 3 4 5  Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi
5 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra pengecapan dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (mis.mendengarkan
1 2 3 4 5 music,melakukan aktivitas dan teknik relaksasi)
6 Distorsi sensori  Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
1 2 3 4 5
Kolaborasi
7 Perilaku halusinasi
1 2 3 4 5
 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu.
Diagnosa Keperawatan
Risiko Perilaku Kekerasan
D.00146
Pengertian :
Berisiko membahayakan
secara fisik, emosi dan/atau
seksual pada diri sendiri atau 1
orang lain
Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Control diri Pencegahan Perilaku Kekerasan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
control diri meningkat  Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan
(mis.benda tajam, tali)
Kriteria Hasil:
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
menurun Meningkat  Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan
Verbalisasi ancaman kepada orang lain (mis,pisau cukur)
  1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Verbalisai umpatan  Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
  1 2 3 4 5  Libatkan keluarga dalam perawatan
3 Perilaku menyerang Edukasi
  1 2 3 4 5  Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung
4 Perilaku malukai diri sendiri/orang lain keselamatan pasien
1 2 3 4 5  Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
5 Perilaku merusak lingkungan sekitar
 Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan non verbal
1 2 3 4 5 (mis,relaksasi, bercerita)
6 Perilaku agresif/amuk
1 2 3 4 5
6 Suara keras
1 2 3 4 5
7 Bicara ketus
1 2 3 4 5
 BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Ruang Punai TANGGAL DIRAWAT : 24 Februari 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. D (L/P) Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2022
Umur : 30 thn RM No. : 2018.03.0062
Informan : Pasien dan Rekam Medik

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk RS karena bicara ngelantur, mengaku dirinya sebagai julia peres yang
bangkit lagi, telanjang dan gelisah karena obat diganti oleh pihak RS kanudjoso sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil  kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik - - - - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan kriminal - - - - - -

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien pernah dirawat di RS Atma Husada, dan dirumah pasien kadang
tidak minum obat dan dari RS Kanudjoso obat diganti

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak


 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 144/71 mmhg N : 123 x/mnt S : 36,5oC RR : 20 x/mnt
2. Ukur : TB : 156 cm BB : 58 kg

3. Keluhan fisik : Ya  Tidak

Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik yang dikeluhkan oleh pasien

Masalah keperawatan : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram Ket : : Pasien :

laki-laki

: perempuan meninggal

: laki-laki meninggal

: perempuan

Jelaskan : Pasien mengatakan tinggal bersama kedua orang tua dan adik-adiknya dan pasien anak pertama dari 4
bersaudara
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep diri

a Gambaran diri : pasien mengatakan menyukai anggota tubuhnya

b. Identitas : pasien mengatakan dirinya perempuan dan dirinya adalah julia peres

c. Peran : pasien mengatakan dirinya seorang anak pertama dari 4 bersaudara

d. Ideal diri : pasien mengatakan dirinya ingin pulang kerumah

e. Harga diri : pasien merasa dihargai selama di RS

Masalah Keperawatan : Waham (D.0105)

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : keluarga (orang tua dan adik-adiknya)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Tidak ada
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Tidak ada hambatan
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien sering beribadah sebelum masuk RSJ Atma Husada
b. Kegiatan ibadah : Tidak beribadah saat dirawat di RSJ Atma Husada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pakaian pasien rapi dan bersih
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Pembicaraan

Cepat  Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan : pasien berbicara keras dan sering berteriak
Masalah Keperawan : Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)

3. Aktivitas Motorik:

Lesu  Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : aktivitas motorik klien tegang

Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)
4. Alam perasaaan

 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir  Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien kadang merasa sedih dan gembira yang berlebih

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Mood pasien sering berubah-ubah

Masalah Keperawatan : _______________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Pasien kooperatif tetapi mudah teralihkan

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi


 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul seseorang
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (D.0085)

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Pasien diajak berbicara nyambung, hanya saja mudah teralihkan

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

 Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik  Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien menganggap dirinya ibu negara dan menganggap dirinya julia perez pacarnya gaston
Masalah Keperawatan : Waham (D.0105)

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Kesadaran pasien baik dan oriantasi waktu, tempat, orang jelas
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada daya ingat pasien

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana


Jelaskan : Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien mudah teralih
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu mengambil keputusan sederhana

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya


Jelaskan : Pasien merasa dirinya tidak sakit

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Pasien makan, minum, mandi dan BAB/BAK secara mandiri tidak membutuhkan bantuan
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00

Tidur malam lama : 19.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya  tidak

Perawatan pendukung Ya tidak


8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan  Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak



Mencuci pakaian  Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak



9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya  tidak

Transportasi Ya tidak


Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________  lainnya : Mendengar suara bisikan

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (D.0085)

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

 Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

 Koping  obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia

Terapi Medik :
 Clozapine 100 mg
 Olanzapine 2 x 10 mg
 Lorazepam 2 mg
 Depakote ER 500 mg 1-0-0

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
2. Waham
3. Koping Tidak Efektif
4. Resiko Perilaku Kekerasan

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi b.d gangguan pendengaran (D.0085)
2. Waham b.d faktor psikodinamik (D.00105)
3. Koping Tidak Efektif b.d ketidakadekuatan strategi koping (D.0096)
4. Resiko Perilaku Kekerasan d.d Halusinasi (D.0146)

Samarinda, 28 Februari 2022

Mahasiswa,

Kelompok 5
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. D RUANG : Punai

NO. REG : 2018.03.0062 TANGGAL : 28-02-2022

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 Ds : Gangguan Pendengaran Gangguan Persepsi Sensori :
 Pasien mengatakan mendengar suara Halusinasi (D.0085)
bisikan, suara bisiskan itu menyuruh
untuk memukul

Do :
 Pasien nampak berbicara sendiri
 Konsentrasi pasien cepat beralih,
terkadang tiba-tiba bernyanyi saat diajak
berbincang-bincang
 Suka mondar mandir
2 Ds : Faktor Psikodinamik Waham (D.0105)
 Pasien mengatakan bahwa dirinya yang
memiliki gedung rumah sakit jiwa ini
 Pasien mengatakan bahwa dirinya ibu
negara
 Pasien mengatakan dirinya julia perez
pacarnya gaston

Do :
 Pasien membicarakan hal yang sulit
dimengerti
 Isi pikir pasien tidak sesuai realita
 Pasien berbicara berlebihan
3 Ds : Ketidakadekuatan Strategi Koping Tidak Efektif
 Pasien mengatakan saat ada suara bisikan Koping (D.0096)
yang menyuruhnya memukul pasien
langsung ikut memukul

Do :
 Pasien terkadang marah-marah sendiri dan
memaki-maki
4 Ds : Halusinasi Resiko Perilaku Kekerasan
 Pasien kadang mengumpat polisi kurang (D.0146)
ajar dan mengancam ingin memukul
seseorang

Do :
 Pasien berperilaku agresif
 Mata pasien melotot
 Tangan pasien mengepal
 Passien memukul-mukul kerangkeng
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny. D RUANG : Punai

NO. REG : 2018.03.0062 TANGGAL : 28-02-2022

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF

DITEMUKAN TERATASI
1 Gangguan Persepsi Sensori : 28-02-2022
Halusinasi b.d Gangguan
Pendengaran (D.0085)

2 Waham b.d Faktor Psikodinamik 28-02-2022

(D.00105)

3 Koping Tidak Efektif b.d 28-02-2022

Ketidakadekuatan Strategi Koping
(D.0096)

Resiko Perilaku Kekerasan d.d

4 28-02-2022
Halusinasi (D.0146)

INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. D RUANG : Punai

NO. REG : 2018.03.0062 TANGGAL : 28-02-2022

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 28-02-2022 Gangguan Persepsi SLKI : Persepsi SIKI : Manajemen Halusinasi (I.09288)
Sensori : Halusinasi b.d Sensori (L.09083) Observasi
gangguan pendengaran 1.1 Monitor perilkau yang
(D.0085) Setelah dilakukan mengidentifikasi halusinasi
tindakan 1.2 Monitor dan sesuaikan tingkat
keperawatan aktivitas dan stimulasi lingkungan
selama 3 x 4 jam 1.3 Monitor isi halusinasi (mis.kekerasan
diharapkan atau membahayakan diri)
persepsi sensori Terapeutik
membaik dengan 1.4 Pertahankan lingkungan yang aman
kriteria hasil : 1.5 Lakukan tindakan keselamatan ketika
1. Verbalisasi tidak dapat mengontrol perilaku
Mendengar (mis.limit setting, pembatasan
 Bisikan wilayah,pengekangan fisik,seklusi)
Menurun 5 Edukasi
2. Distorsi 1.6 Anjurkan memonitor sendiri situasi
Sensori terjadinya halusinasi
Menurun 5 1.7 Anjurkan bicara pada orang yang
3. Perilaku dipercaya untuk memberi dukungan
Halusinasi dan umpan balik korektif terhadap
Menurun 5 halusinasi
4. Mondar 1.8 Anjurkan melakukan distraksi
Mandir (mis.mendengarkan music,melakukan
Menurun 5 aktivitas dan teknik relaksasi)
1.9 Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengontrol halusinasi
Kolaborasi
1.10Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu.
2 28-02-2022 Waham b.d faktor SLKI : Status SIKI : Manajemen waham (I.09295)
psikodinamik Orientasi Observasi:
(D.00105) (L.09090) 2.1 Monitor waham yang isinya
membahayakan diri sendiri, orang lain
Setelah dilakukan dan lingkungan
tindakan 2.2 Monitor efek terapetik dan efek
keperawatan samping obat
selama 3 x 4 jam Terapeutik:
diharapkan Status 2.3 Bina hubungan interpersonal saling
Orientasi percaya
membaik dengan 2.4 Tunjukkan sikap tidak menghakimi
kriteria hasil : secara konsisten
1. Verbalisasi 2.5 Diskusikan waham dengan berfokus
Waham pada perasaan yang mendasari waham
Menurun 5 (“anda terlihat seperti sedang nerasa
2. Perilaku ketakutan”)
Waham 2.6 Hindari perdebtan tentang keyakinan
Menurun 5 yang keliru, nyatakan keraguan sesuai
3. Perilaku fakta
Sesuai Realita 2.7 Hindari memperkuat gagasan waham
Membaik 5 2.8 Sediakan lingkungan aman dan
4. Isi Pikir nyaman
Sesuai Realita 2.9 Berikan aktivitas rekreasi dan
Membaik 5 pengalihan sesuai kebutuhan
5. Pembicaraan 2.10Lakukan intervensi pengontrolan
Membaik 5 perilaku waham ( mis.limit setting,
pembatasan wilayah, pengekangan
fisik, atau seklusi)
Edukasi
2.11Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
2.12Anjurkan melakukan rutinitas harian
secara konsisten
2.13Latih manajemen stress
2.14Jelaskan tentang waham serta enyakit
terkait (mis. Delirium, skozofrenia,
atau depresi), cara mengatasi dan obat
yang diberikan
Kolaborasi
2.15Kolaborasi pemberian obat, sesuai
indikasi.
 SIKI : Orientasi realita (I.09297)
Observasi:
2.16Monitor perubhan orientasi
2.17Minitor perubahan kognitif dan
perilaku
Teraupetik:
2.18Perkenalkan nama saat akan memulai
interaksi
2.19Orientasikan orang, waktu ,tempat
2.20Hadirkan realita (beri penjelasan
alternative, hindari perdebatan)
2.21Sediakan lingkungan dan rutinitas
secara konsisten
2.22Atur stimulus sensorik dan lingkungan
(mis.kunjungan, pemandangan, suara
pencahayaan, bau, dan sentuhan)
2.23Gunakan symbol dala
mengorientasikan lingkungan
(mis.tanda, gambar, warna)
2.24Lakukan dalam terapi kelompok
orientasi
2.25Berikan waktu istirahat dan tidur yang
cukup, sesuai kebutuhan
2.26Fasilitasi akses informasi (mis, telivisi,
surat kabar, radio )jika perlu
Edukasi
2.27Anjurkan perawatan diri sendiri
mandiri
2.28Anjurkan penggunaan alat banyu
(mis,kacamata, alat bnatu dengar, gigi
palsu)
2.29Ajarkan keluarga dalam perawatan
orientasi relaita
3 28-02-2022 Koping Tidak Efektif SLKI : Status SIKI : Promosi koping (I.09312)
b.d ketidakadekuatan Koping (L.09086) Observasi
strategi koping 3.1 Identifikasi kegiatan jangka pendek
(D.0096) Setelah dilakukan dan panjang sesuai tujuan
tindakan 3.2 Identifikasi kemampuan yang dimiliki
keperawatan 3.3 Identifikasi sumber daya yang tersedia
selama 3 x 4 jam untuk memenuhi tujuan
diharapkan status 3.4 Identifikasi pemahaman proses
koping membaik penyakit
dengan kriteria 3.5 Identifikasi dampak situasi terhadap
hasil : peran dan hubungan
1. Perilaku 3.6 Identifikasi metode penyelesaian
Koping masalah
Adaptif 3.7 Identifikasi kebutuahn dan keinginan
Meningkat 5 terhadap dukungan sosial
2. Perilaku Terapeutik
Asertif 3.8 Diskusikan perubahan peran yang
Meningkat 5 dialami
3. Orientasi 3.9 Gunakan pendekatan yang tenang dan
Realitas meyakinkan
Meningkat 5 3.10Diskusikan alas an mengkritik diri
sendiri
3.11Diskusikan untuk mengklarifikasi
keslahpahaman dan mengevaluasi
perilaku sendiri
3.12Diskusikan konsekuensi tidak
 menggunakan rasa bersalah dan rasa
malu
3.13Diskusikan risiko yang menimbulkan
bahaya pada diri sendiri
3.14Fasilitasi dalam memperoleh informasi
yang dibutuhkan
3.15Berikan pilihan realistis mengenai
aspek-aspek tertentu dalam perawatan
3.16Motivasi untuk menentukan harapan
yang realistis
3.17Tinjau kembali kemampuan dalam
pengambilan keputusan
3.18Hindari mengambil keputusan saat
pasien verada dibaeah tekanan
3.19Motivasi terlibat dalam kegiatan social
3.20Motivasi mengidentifikasi system
pendukung yang tersedia
3.21Damping saat berduka (mis.penyakit
kronis, kecacatan)
3.22Perkenalkan dengan orang atau
kelompok atau kelompok yang
berhasil mengalami pengalaman sama
3.23Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
3.24Kurangi rangsangan lingkungan yang
mengancam
Edukasi
3.25Anjurkan menjalin hubungan yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang
sama
3.26Anjurkan penggunaan sumber
spiritual, jika perlu
3.27Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
3.28Anjurkan keluarga terlibat
3.29Anjurkan membuat tujuan yang lebih
spesifik
3.30Anjurkan keluarga terlibat
3.31Anjurkan membuat tujuan yang lebih
spesifik
3.32Anjurkan cara memecahkan maslah
secara konstruktif
3.33Latih penggunaan teknik relaksasi
3.34Latih kemampuan social, sesuai
kebutuhan
3.35Latih mengembangkan penilaian
objektif
4 28-02-2022 Resiko Perilaku SLKI : Kontrol SIKI : Pencegahan Perilaku Kekerasan
Kekerasan d.d Diri (L.09076) (I.14544)
Halusinasi (D.0146) Observasi:
Setelah dilakukan 4.1 Monitor adanya benda yang
tindakan berpotensi membahayakan
keperawatan (mis.benda tajam, tali)
selama 3 x 4 jam 4.2 Monitor keamanan barang yang
diharapkan dibawa oleh pengunjung
kontrol diri 4.3 Monitor selama penggunaan barang
meningkat yang dapat membahayakan
dengan kriteria (mis,pisau cukur)
hasil : Terapeutik:
1. Verbalisasi 4.4 Pertahankan lingkungan bebas dari
 Ancaman bahaya secara rutin
Kepada Orang 4.5 Libatkan keluarga dalam perawatan
Lain Menurun Edukasi
5 4.6 Anjurkan pengunjung dan keluarga
2. Verbalisasi untuk mendukung keselamatan
Umpatan pasien
Menurun 5 4.7 Latih cara mengungkapkan perasaan
3. Suara Keras secara asertif
Menurun 5 4.8 Latih mengurangi kemarahan secara
4. Bicara Ketus verbal dan non verbal (mis,relaksasi,
Menurun 5 bercerita)
5. Perilaku
Agresif/Amuk
Menurun 5

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. D RUANG : Punai

NO. REG : 2018.03.0062 TANGGAL : 28-02-2022

NO TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

/JAM
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. D RUANG : Punai

NO. REG : 2018.03.0062 TANGGAL : 28-02-2022

NO DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN