ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

N DENGAN BBLR
DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT TINGKAT II UDAYANA
TANGGAL 17-26 JANUARI 2022

OLEH :
NI WAYAN YUNA PRATIWI
219012688

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
TAHUN AJARAN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
KEPERAWATAN ANAK DENGAN BBLR DI RUANG PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT TINGKAT II UDAYANA PADA TANGGAL 17-26 JANUARI 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny. N
Tempat/ tgl lahir : Denpasar, 22 Januari 2022
Umur : 1 Hari
Jenis kelamin : Laki-laki
No register : 03.03.40
Diagnosa medis : BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
Tanggal MRS : 22 Januari 2022
Nama ayah/ibu : Ny. N
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA/SMK
Alamat/No Telp : Jl. Penyaringan Gg II
Agama : Islam
II. KELUHAN UTAMA
Bayi masuk kerumah sakit karena berat badan bayi 2100gr.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi memiliki berat badan 2100gr dengan panjang 45cm dan lingkar kepala 28cm. Bayi
bernafas melalui cuping hidung dan reflek isap lemah.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC : 7 kali.
 Tempat : Bidan
 Penkes yang diperoleh : Ibu bayi mengatakan dianjurkan untuk kontrol rutin dan
 konsumsi vitamin.
 HPHT : 04 maret 2021.
  Kenaikan BB selama hamil : 4 kg.
 Komplikasi kehamilan : Ibu bayi mengatakan tidak ada komplikasi selama
kehamilan.
 Komplikasi obat : Ibu bayi mengatakan tidak ada komplikasi obat.
 Obat-obatan yg didapat : Ibu bayi mengatakan mendapat vitamin D asam folat dan
zat besi.
 Riwayat hospitalisasi : Ibu bayi mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
selama hamil.
 Golongan darah ibu : Ibu bayi mengatakan golongan darahnya O.
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( √ ) Rubella ( √ ) Hepatitis ( √ ) CMV
( √ ) GO ( √ ) Herpes ( √ ) HIV
Lainnya : ………………………………………

B. Natal
 Awal persalinan : Ibu bayi mengatakan datang ke rumah sakit dengan keluarga
pukul 08.00.
 Lama persalinan : Ibu bayi mengatakan persalinan berlangsung sekitar 2 jam.
 Saat persalinan : Premature
 Komplikasi persalinan : Ibu mengatakan tidak ada komplikasi.
 Terapi yang diberikan : Rawat NICU.
 Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal ( √ ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya : ………
 Tempat melahirkan :
( √ ) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
 Penolong persalinan : Dokter
 C. Post Natal
 Usaha nafas
( √ ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : Ibu bayi mengatakan anaknya tidak mendapat tindakan
resusitasi.
APGAR Skor : 8-9-10
 Bayi langsung menangis : Ya
 Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vitamin K dan HB 0.
 Interaksi orangtua dan bayi
- Kualitas : Ibu bayi mengatakan bayi menangis segera saat bersamanya.
- Kuantitas : Ibu bayi mengatakan mengunjungi anaknya 6 jam setelah lahir.
 Trauma lahir :( ) ada ( √ ) tidak
 Narcosis :( ) ada ( √ ) tidak
 Keluarnya urine/BAB : ( √ ) ada ( ) tidak

V. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
 : Garis keturunan
----- : Tinggal serumah
: Pasien

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ibu bayi mengatakan orang terdekat yang bisa dihubungi adalah suaminya, mertua,
orang tua dan ipar
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [√ ]
Memeluk : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [ ] Bapak [√ ]
Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [√ ]
Kontak mata : Ibu [√ ] Bapak [√ ]
C. Anak yang lain
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Pertama Laki-laki SC Vitamin K dan HB0
(0 hari)

D. Lingkungan rumah
Ibu bayi mengatakan tinggal di lingkungan yang bersih dan rumah dilengkapi ventilasi.
E. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( - ) Lingkungan rumah yang memadai
( √ ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp. 1.500.000,00
lain-lain, sebutkan……
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
A. Diagnosa medis : BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah).
B. Tindakan operasi : Sectio caesarea.
C. Status nutrisi dan cairan
 Sebelum sakit :-
 Selama sakit : Bayi diberi minum 10cc/2jam.
D. Obat-obatan
No Terapi Obat Rute Dosis
.
1 Ceftriaxone IV 100mg/24 jam

E. Aktivitas
 Sebelum sakit :-
 Selama sakit : Pasien tampak aktif bergerak dalam incubator dan menangis
keras
dengan APGAR skor 8-10
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :
1) Ikterik Neonatus
2) Observasi TTV setiap 1 jam.
3) Pemberian O2 sejumlah 4-6 liter/menit
G. Hasil laboratorium : -
- BS : 56 mg/dL (40 – 150 mg/dL)
- HB : 17,8 g/dL (13,5-24 g/dL)
- WBC : 12,26/µl (9,4 – 343/ µl)
- HCT : 53,2% (55 - 68%)
- PLT : 383 mcL (150 – 450 mcL)
H. Pemeriksaan penunjang : -
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
1. Kesadaran : Komposmentis.
GCS: Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4
2. Tanda-tanda vital
 S : 36,3OC.
 RR : 72x/ menit.
 HR : 132x/ menit
 Saturasi : 97%
3. Antropometri
No Saat Lahir Saat Ini
1 Berat Badan 2100 gr 2100 gr
2 Panjang Badan 45 cm 45 cm
3 Lingkar Kepala 20,5 cm 20,5 cm
4 Lingkar Dada 28 cm 26 cm
5 Lingkar Lengan Atas 12 cm 12 cm
6 Lingkar Perut 30 cm 30 cm

4. Reflex
( √ ) Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan : reflek menghisap lemah.
5. Tonus/aktivitas
a. ( √ ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( √ ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
(√ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
7. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( √ ) Cuping hidung
 c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
9. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( √ ) Ada ( ) Tidak
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
(√ ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ……..
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..
(√ ) Nasal Kanul, jumlah : 1 liter.
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. ( √ ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : 132x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler (CRT) :
 Ekstremitas atas : < 3 detik.
 Ekstremitas bawah : < 3 detik.
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
 12. Abdomen
a. ( ) Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( √ ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. ( √ ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal ( √ ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
( √ ) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( √ ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( √ ) Rash/kemerahan
c. ( - ) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( √ ) Inkubator ( ) Suhu ruang
( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36,30C.

IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

( √ ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner
X. INFORMASI LAIN
Bayi tampak menangis, refleks menelan dan menghisap lemah, status nutrisi kurang dari
80cc/hari. Bayi tidak memiliki alergi.

XI. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Diagnosa
Keperawatan
DS : - Prematuritas Defisit nutrisi
DO :
Fungsi organ-organ
1) Berat badan : 2100gr.
belum baik
2) Panjang : 45cm.
3) Lingkar kepala : 20,5cm. Otak
4) Lingkar dada : 28cm.
5) Reflek isap bayi tampak Imaturitas
sentrum vital
lemah.
6) Otot menelan lemah. Reflek menelan
belum sempurna

MK : Defisit
Nutrisi

DS : - Ikterik neonatus
Faktor Plasenta, faktor ibu,
DO : faktor janin
1) Bayi tampak menggunakan
inkubator. BBLR

2) Suhu : 36,30C.
Prematuritas

MK : Ikterik
Neonatus
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanda
Ditemukan Tangan
1 Sabtu, 22 Januari Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan, Yuna
2022 ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient d.d otot menelan lemah, berat badan
: 2100gr, panjang : 45cm, lingkar kepala : 20,5cm, lingkar
dada : 28cm.
2 Sabtu, 22 Januari Ikterik neonatus b.d berat badan abnormal, usia kurang Yuna
2022 dari 7 hari d.d bayi tampak menggunakan inkubator, suhu:
36,30C.
 XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Defisit nutrisi Setelah dilakukan (I.03119)
asuhan keperawatan 1) Identifikasi perlunya 1) Mengetahui pasien
selama 2x24 jam penggunaan selang harus dipasangkan
diharapkan adaptasi nasogastrik. selang nasogastrik
neonatus meningkat untuk pemenuhan
dengan kriteria hasil : nutrisi.
(l.03031) 2) Monitor berat badan. 2) Mengetahui berat
1) Berat badan badan pasien.
meningkat. 3) Anjurkan diet yang 3) Meningkatkan berat
2) Tinggi badan diprogramkan. badan pasien.
meningkat. 4) Meningkatkan berat
3) Prematuritas 4) Kolaborasi dengan ahli gizi badan pasien dengan
menurun. untuk menentukan jumlah tepat.
4) Lapisan lemak kalori atau jenis nutrien yang
meningkat. diperlukan.
5) Kesulitan makan
menurun.
2 Ikterik Setelah dilakukan (I.05175)
Neonatus asuhan keperawatan 1) Monitor ikterik pada sklera 1) Memantau perparahan
selama 2x24 jam dan kulit bayi. ikterik pada mata dan
diharapkan adaptasi kulit bayi.
neonatus meningkat 2) Siapkan lampu fototerapi dan 2) Persiapan pemberian
dengan kriteria hasil : inkubator. fototerapi.
(L.10098) 3) Lepaskan pakaian kecuali 3) Memaksimalkan
1) Membran mukosa popok bayi. fototerapi pada seluruh
kuning menurun. bagian tubuh bayi.
2) Kulit kuning 4) Ukur jarak lampu dengan 4) Mencegah hipertemia
menurun. kulit bayi (30 cm). dan kulit terbakar jika
 3) Sklera kuning 5)Kolaborasi pemeriksaan darah jarak terlalu dekat.
menurun. vena bilirubin direct dan 5) Mengecek kandungan
indirect. bilirubin dalam darah
bayi.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ No. Implementasi Evaluasi Proses Nama
 Tanggal/Jam Dx /TTD
1 Sabtu, 22 1 1) Memonitor berat badan. DS : - Yuna
Januari 2022 DO :
Pukul 13.00  Berat badan bayi tampak 2100gr
wita

Pukul 13.05 1 2) Menganjurkan diet yang DS : - Yuna

wita diprogramkan. DO :
 Reflek menghisap bayi tampak
lemah
 Bayi tampak diberikan minum
10cc/2 jam Yuna

Pukul 13.10 2 3) Menyiapkan lampu fototerapi DS : -

wita dan inkubator. DO :
 Bayi tampak dimasukkan ke Yuna
inkubator

Pukul 13.17 2 4) Melepaskan pakaian kecuali DS : - Yuna

wita popok bayi. DO :
 Bayi tampak tidak menggunakan
pakaian selain popok bayi

2 Minggu, 23 1 1) Memonitor berat badan. DS : - Yuna

Januari 2022 DO :
Pukul 13.10  Berat badan bayi tampak 1600gr.
 wita

Pukul 13.20 1 2) Menganjurkan diet yang DS : - Yuna

wita diprogramkan. DO :
 Reflek menghisap bayi tampak
lemah.
 Bayi tampak diberikan minum
10cc/2 jam

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Nama/
Tanggal/ TTD
 Jam
1 Minggu, 23 Defisit nutrisi S:- Yuna
Januari 2022 O:
Pukul 19.30 - Reflek menelan bayi tampak lemah.
- Bayi tampak diberikan minum 10cc/2 jam.
- Berat badan bayi tampak 2100gr.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
2 Minggu, 23 Ikterik neonatus S:- Yuna
Januari 2022 O:
Pukul 19.30 - Bayi tampak sudah dimasukan ke inkubator.
- Bayi tampak tidak menggunakan pakain
bayi kecuali popok bayi.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.