SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Orang Tua/Wali Siswa dari :
Kelas :

Berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, Menteri Dalam Negeri, Nomor 03/KB/2021, Nomor 384 Tahun 2021, Nomor
HK.01.08/Menkes/4242/2021, Nomor 410-717 Tahun 2021 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) tanggal 30 Maret 2021,
maka SMA Negeri 9 Bandar Lampung dapat melaksanakan Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
Tahun Pelajaran 2021/2022 dengan penerapan protokol kesehatan yang sangat ketat dan
setelah mendapat izin dari Bapak Gubernur Lampung.

Dengan memperhatikan kondisi kesehatan dan kesiapan anak kami untuk mengikuti semua
Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh sekolah, kami menyatakan MENGIZINKAN /
TIDAK MENGIZINKAN *) anak kami untuk mengikuti Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di
SMA Negeri 9 Bandar Lampung.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, …..... Juni 2021

Orang Tua/Wali Siswa

………………………………………………

Catatan :
1. * Coret yang tidak perlu