DIRECCION GENERAL DE CULTURA Y EDUCACION

SECRETARIA DE ASUNTOS DOCENTES DE MONTE HERMOSO

Patagonia y Nélida Fossatty – Monte Hermoso (8153)
(02921) 481546 – Mail: si1260@yahoo.com.ar

Distrito ________________________ Fecha ____ / ____ / ________

DECLARACIÓN JURADA – FINES LISTADO 3

Cobertura de provisionalidades y/o suplencias

TIPO DOC. Nº DOCUMENTO SEXO APELLIDO Y NOMBRE

Nacionalidad __________________ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____ Lugar ____________________

Domicilio ________________________________________________ Localidad _________________
Cód. Postal __________ Teléfono _______________________________ Es jubilado? ____________

TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES

(Reconocidos por la Comisión Permanente de Estudio de Títulos)

EXPEDIDO
TÍTULO-CERTIFICADO % MATERIAS
POR Nº REGISTRO FOJAS
CAPACITACIÓN DOCENTE APROBADAS
ESTABLECIM.

Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las normas
vigentes.

Acompaño _________ fojas

_____________________________ _______________________________
Firma del interesado Firma funcionario interviniente