CUESTIONARIO DE ESTUDIO UNIVERSITARIO

Número de identificación del/la participante_________

Fecha de entrevista _ _ / _ _ / _ _ _ _

SECCION 1

SOCIO-DEMOGRÁFICA

1. ¿Qué edad tienes?________________(años)

2.¿Cuál es tu país de origen?______________

3. ¿Cuál es su raza?
o Blanco
o Negro
o Multi-racial
o Otro
o No sé
o No quiero responder

4. ¿Cuál es tu sexo al nacer?

o Hombre
o Mujer

5. ¿Cuál es tu género?
o Heterosexual
o Homosexual
o Bisexual
o Otro: ___________

6. Cuál es su estado civil?

o Casado/a
o Divorciado/a
o Viudo/a
o Separado/a
o Soltero-a
o Vivir con un/a compañero/a a largo plazo
7. ¿Cuál es el grado más alto o año de escuela que has completado?
o Escuela primaria
o Algo de escuela secundaria (grados 9-12)
o graduado de secundaria o GED
o Alguna universidad o escuela técnica / comercial
o graduado de la universidad o de la escuela comercial
o Posgrado o título profesional después de graduarse de la universidad
o Master’s Degree
o PhD Thesis

8. ¿Actualmente estás trabajando?

o Si
o No

SECCION 2

Las personas han sentido muchos tipos de emociones a lo largo de su vida. Aquí hacemos varias
preguntas sobre los tipos o sentimientos que puedes haber sentido.
9. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia te han molestado los siguientes
problemas?

Más de la Casi
Nada en Varios
mitad de los todos
absoluto días
días los días
1. Poco interés o placer en hacer las cosas?
2. Sentirse deprimido o sin esperanza
3. Problemas para conciliar el sueño, quedarse
dormido o dormir demasiado
4. Sentirse cansado o tener poca energía
5. Falta de apetito o comer en exceso
6. Sentirse mal consigo mismo, o ser un fracaso o
haberse decepcionado a sí mismo/a o a su familia
7. Problemas para concentrarse en cosas, como
leer el periódico o ver televisión
8. Moverse o hablar tan lentamente que otras
personas podrían haberse dado cuenta. O lo
contrario: estar tan inquieto(a) que se ha estado
moviendo mucho más de lo normal
10. STAI Y-1

Una serie de declaraciones que las personas han usado para describirse a sí mismas se detallan
a continuación. Cada uno indica cómo se siente ahora, es decir, en este momento. No hay
respuestas correctas o incorrectas. No dediques mucho tiempo en ninguna respuesta, pero dé la
respuesta que describa mejor sus sentimientos actuales.

De ningún Algo Moderadament Mucho

Y1 FORM
modo e 11.
1) Me siento calmado(a)
2) Me siento seguro(a)
3) Estoy tenso(a)
4) Me siento exhausto
5) Me siento a gusto
6) Me siento molesto(a)
7) En esto momento me siento
preocupado(a) por posibles
desgracias
8) Me siento satisfecho(a)
9) Me siento asustado(a)
10) Me siento a gusto
11) Siento que tengo confianza en
mí mismo(a)
12) Me siento nervioso(a)
13) Estoy nervioso(a)
14) Me siento indeciso(a)
15) Me siento relajado(a)
16) Me siento contento(a)
17) Me siento preocupado(a)
18) Me siento confundido(a)
19) Me siento estable
20) Me siento bien
STAI Y-2

A continuación, se presentan varias declaraciones que las personas han usado para describirse
a sí mismas. Lea cada enunciado y luego marque en el enunciado apropiado para indicar que
generalmente se siente.
 Casi Algunas Siempr Casi
Y2 FORM
nunca veces e siempre 12.
1) Me siento nervioso(a) e inquieto(a)
2) Me siento satisfecho de mí mismo
3) Desearía ser tan feliz como otros
4) Me siento como un fracasado(a)
5) Me siento descansado(a)
6) Estoy tranquilo(a)
7) Siento que las dificultades se
amontonan, no puedo superarlas
8) Me preocupo por cosas sin
importancia
9) Estoy feliz
10) Tengo pensamientos perturbadores
11) Tengo falta de confianza en mí
mismo(a)
12) Tomo decisiones con facilidad
13) Me siento seguro
14) Me siento incapaz
15) Estoy contento(a)
16) Algunas veces me molesto por
pensamientos sin importancia
17) Los desengaños me afectan tanto
que no puedo dejar de pensar en
ellos.
18) Soy una persona estable
19) Me tensiono al pensar en
preocupaciones recientes
Stress

El siguiente grupo de preguntas son sobre sus sentimientos y pensamientos durante el último
mes. En cada caso, por favor marca con qué frecuencia se sintió o pensó de esta manera.
Nunc Casi De vez A Muy a
a Nunca en menudo menudo
cuando
1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
estado afectado por algo que ha ocurrido
inesperadamente?
2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se
ha sentido incapaz de controlar las cosas
importantes en su vida?
 3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se
ha sentido nervioso o estresado?
4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
manejado con éxito los pequeños
problemas que le molestan en la vida?
5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
estado seguro sobre su capacidad para
manejar sus problemas personales?
6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
sentido que las cosas le van bien?
7. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
sentido que no podía afrontar todas las
cosas que tenías que hacer?
8. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
podido controlar las dificultades de su
vida?
9. En el último mes, ¿con qué frecuencia
se ha sentido que tenía todo bajo
control?
10. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
estado enojado porque las cosas que le
han ocurrido estaban fuera de su control?

13. DERS

Indique con qué frecuencia siente las siguientes afirmaciones.

Mitad Casi Casi

Casi
A Veces del Todo el Siempr
Nunca
Tiempo Tiempo e
1) Tengo claro mis sentimientos
2) Presto atención a cómo me siento
3) Siento mis emociones como abrumadoras y
fuera de control
4) No tengo idea de cómo me siento
5) Tengo dificultad para encontrar el
significado a mis sentimientos
6) Yo estoy atento(a) a mis sentimientos
7) Sé exactamente cómo me siento
8) Me importa lo que estoy sintiendo
9) Yo me siento confundido(a) acerca de
cómo me siento
 Mitad Casi Casi
Casi
A Veces del Todo el Siempr
Nunca
Tiempo Tiempo e
10) Cuando estoy alterado(a), reconozco mis
emociones
11) Cuando estoy alterado(a), me enojo
conmigo mismo(a)
12) Cuando estoy alterado(a), me siento
avergonzado de sentirme así
13) Cuando estoy alterado(a), tengo dificultad
para realizar el trabajo.
14) Cuando estoy molesto(a), quedo fuera de
control
15) Cuando estoy alterado(a), creo que seguirá
siendo así durante mucho tiempo
16) Cuando estoy alterado(a), creo que voy a
terminar sintiéndome muy deprimido(a)
17) Cuando estoy alterado(a), creo que mis
sentimientos son válidos e importantes
18) Cuando estoy alterado(a), tengo dificultad
para concentrarme en otras cosas
19) Cuando estoy alterado(a), me siento fuera
de control
20) Cuando estoy alterado(a), aún puedo hacer
cosas
21) Cuando estoy alterado(a), me siento
avergonzado(a) de mí mismo(a) por
sentirme de esa manera
22) Cuando estoy alterado(a), sé que puedo
encontrar una manera para eventualmente
sentirme mejor
23) Cuando estoy alterado(a), siento que soy
débil
24) Cuando estoy alterado(a), siento que puedo
mantener el control de mi compartimiento
25) Cuando estoy alterado(a), me siento
culpable por sentirme así
26) Cuando estoy alterado(a), yo tengo
dificultades concentrándome
27) Cuando estoy alterado(a), tengo dificultades
controlando mis comportamientos
28) Cuando estoy alterado(a) creo que no hay
nada que pueda hacer para sentirme mejor
29) Cuando estoy alterado(a), me irrito por
sentirme así
 Mitad Casi Casi
Casi
A Veces del Todo el Siempr
Nunca
Tiempo Tiempo e
30) Cuando estoy alterado(a), comienzo a
sentirme muy mal conmigo mismo(a)
31) Cuando estoy alterado(a), empiezo a
sentirme mal conmigo mismo(a)
32) Cuando estoy alterado(a), pierdo control
sobre mis conductas
33) Cuando estoy alterado(a), encuentro difícil
pensar en algo más
34) Cuando estoy alterado(a), me cuesta
descubrir lo que realmente siento
35) Cuando estoy alterado(a), me cuesta tiempo
sentirme mejor
36) Cuando estoy alterado(a), mis emociones se
sienten abrumadoras

SECCIÓN 3

En esta sección, le haremos preguntas sobre el abuso de drogas, y alcohol

14. AUDIT

Ahora, le haremos algunas preguntas sobre su consumo de alcohol en los últimos 3 meses.
“Una bebida con alcohol” es equivalente a un promedio de: una pequeña botella de cerveza
(330ml), o 40 ml de licor, ron (u otros tipos de bebidas alcohólicas: vodka, tequila, whiskey, etc.)
Por favor indique cual fue su consumo de alcohol en los últimos 3 meses.

Nunca Mensual o 2 a 4 veces 2a3 4 o más

1. ¿Con qué frecuencia toma una bebida que menos al mes veces veces por
contiene alcohol? por semana
semana
2. ¿Cuántos bebidas de alcohol suele tomar en 1 -2 3o4 5o6 7,8,o 9 10 o más
un día de consumo normal?
Diariame
Menos de Semana
Nunca Mensual nte o casi
mensual lmente
a diario
3. ¿Con que frecuencia toma 6 o más bebidas
en un solo día?

4. En el curso del último año, ¿Con qué

frecuencia ha sido incapaz de para de beber
 una vez que había empezado?
5. En el curso del último año, ¿Con qué
frecuencia no puedo hacer lo que se
esperaba de usted porque había bebido?
6. En el curso del último año, ¿Con qué
frecuencia ha necesitado beber en ayunas
para recuperarse después de haber bebido
mucho el día anterior?
7. En el curso del último año, ¿Con qué
frecuencia ha tenido remordimientos o
sentimientos de culpa después de haber
bebido?
8. En el curso del último año, ¿Con qué
frecuencia no ha podido recordar lo que
sucedió la noche anterior porque había
estado bebiendo?
No Sí, pero no Sí, durante
en el el último
último año año
9. ¿Usted o alguna otra persona ha sido
lesionado como resultado de su consumo
de alcohol?
10. ¿Algún familiar, amigo/a, médico/a, o
profesional de la salud ha mostrado
preocupación por su consumo de bebidas
alcohólicas o le han sugerido que deje de
beber?

USO DE MARIHUANA

15. ¿Alguna vez en su vida ha usado marihuana?

o Si
o No (pase a la pregunta No 20)

16 ¿Cuántos años tenía cuando usó marihuana por primera vez?

o 10 años o menos
o 11-15 años
o 16-20 años
o 20-30 años
o Mayores de 30 años

17. En su vida, ¿Cuántos años ha usado marihuana regularmente (por lo menos una vez a la semana)?
 o Nunca
o Menos de un año
o 1-5 años
o 6-10 años
o Más de 10 años
18. En promedio, ¿con qué frecuencia ha usado marihuana en los últimos 3 meses?

o No usé en los últimos 3 meses

o Menos de una vez al mes
o 1-3 veces al mes
o 1-3 veces a la semana
o 4-6 veces a la semana
o todos los días

19. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia Nunca Raramente Siempre
consumió marihuana por los siguientes motivos?

1.Para mejorar mi apetito / aumentar de

peso

2. Para inducir el sueño

3. Para aliviar la ansiedad / depresión /

estrés

4. Para bajar el dolor.

5. Para drogarse

6. Para ser parte del ambiente social.

7. Para mejorar mi rendimiento sexual /

libido 20.

¿Consideraría usar marihuana medicinal como en forma de terapia o tratamiento para experiencias
traumáticas infantiles?

o Si
o No
o No se
30a. Si no, cuál es su razón_________________________________________________________
21 En su vida ¿Alguna vez ha usado las siguientes drogas?

o Cocaína
o Heroína
o Crack
o Éxtasis/Molly
o Medicamentos para el dolor (como OxyCotin): Prescrito_______ Sin Prescripción_______
o Sedantes: Prescrito_______ Sin Prescripción_______
o No

22. ¿En los últimos 3 meses, cuando tuviste relaciones sexuales, si se pone a pensar, tomó alcohol antes
o durante su relación sexual?

o Nunca
o Raramente
o A veces
o A menudo
o Siempre
o No se
o Rehusó contestar

23. ¿En los últimos 3 meses, cuando tuviste relaciones sexuales, si se pone a pensar, usó drogas antes o
durante su relación sexual?

o Nunca
o Raramente
o A veces
o A menudo
o Siempre
o No se
o Rehusó contestar

24. ¿En los últimos 3 meses, usaste alcohol para ayudar a sentirse más cómodo/a con una pareja sexual?

o Si
o No
o No se
o Rehusó contestar

25. ¿En los últimos 3 meses, hiciste más de lo que habías planeado porque estabas bebiendo alcohol?
 o Si
o No
o No se
o Rehusó contestar

26. ¿En los últimos 3 meses, ha tenido relaciones sexuales sin protección (sin usar condón) porque
estabas bebiendo alcohol?

o Si
o No
o No se
o Rehusó contestar

27. EVENTOS TRAUMATICOS DE INFANCIA

Las próximas preguntas serán relacionadas con los eventos traumáticos en su infancia. Por
favor acuérdese de que no tiene que responder ninguna pregunta con la que no se sienta
cómodo(a).

Por cada declaración, por favor marque que tan cierto es cada pregunta en su infancia.
 Rara A
Ciertamen Frecuentemen Muy
vez veces
te nunca te cierto cierto
cierto cierto
1) Durante mi niñez, no tuve
suficiente para comer
2) Durante mi niñez, sabía que
alguien me cuidaba y me
protegía.
3) Durante mi niñez, personas en
mi familia decían cosas como
estúpida, perezosa, o fea.
4) Durante mi niñez, mis padres
vivían demasiado borrachos o
drogados para cuidar a la familia
5) Durante mi niñez, hubo alguien
en mi familia que me hizo sentir
que era importante o especial.
6) Durante mi niñez, tuve que usar
ropa sucia
7) Durante mi niñez, me sentí
amado(a)
8) Durante mi niñez, pensaba que
mis padres deseaban que no
hubiera nacido
9) Durante mi niñez, alguien en mi
familia me pegó tan duro que
tuve que ir al doctor o al hospital
10) Durante mi niñez, no había nada
que quisiera cambiar sobre mi
familia
11) Durante mi niñez, familiares me
pegaron tan duro que me dejaron
moretones o marcas
12) Durante mi niñez, me castigaron
con una correa, una tabla, una
cuerda, o algún otro objeto duro
13) Durante mi niñez, mis familiares
se cuidaban entre ellos
14) Durante mi niñez, mis familiares
me herían con lo que me decían
o me insultaban
15) Durante mi niñez, yo creo que
fui abusada físicamente
16) Durante mi niñez, tuve la
infancia perfecta
17) Durante mi niñez, me golpearon
tan duro que una profesora,
vecina, o doctor/a se dio cuenta
18) Durante mi niñez, sentía que
alguien en mi familia me odiaba
19) Durante mi niñez, mi familia era
bien unida
20) Durante mi niñez, alguien trató
de tocarme de una manera
28. ENCUESTA DE LA ORGANIZACIÓN DE MUNDIAL DE SALUD – RELACION DE PAREJA

Ahora vamos a hablar sobre relaciones íntimas de pareja. Cuando dos personas están en una
relación sexual, típicamente comparten momentos buenos y malos. Estas preguntas serán
sobre su pareja actual o su pareja más reciente. Le aseguro que sus respuestas serán privadas.
29. En su relación con su pareja (actual o más reciente), ¿con qué frecuencia diría que se peleó?
Dirías
o Raramente
o A veces
o A menudo

30. Pensando en su pareja (actual o más reciente), ¿podría decir que generalmente es cierto
que el/ella…?

Si No
1) Intenta evitar que veas a tus amigos/as
2) Intenta restringir el contacto con tu familia de nacimiento
3) Insiste en saber dónde estás en cada momento
4) Te ignora y te trata con indiferencia
5) Se enfada si hablas con otro hombre o mujer
6) Suele sospechar que eres infiel
7) Espera que solicites su permiso antes de buscar atención
médica

31. Las siguientes preguntas son sobre cosas que le suceden en parejas. Quiero que me diga si
su pareja actual o cualquier otra pareja, alguna vez le hizo las siguientes cosas. Por favor
responde SI o NO.

¿Ha sucedido esto En los últimos 12 meses, ¿dirías

en los últimos 12 que esto ha sucedido una vez,
meses? varias, o muchas veces?
Si No Si No Una vez Pocas Muchas
1) Te insultó o te hizo sentir mal
contigo misma
2) Te menospreciaron o
humillaron frente a otras
personas
3) Hizo cosas para asustarte o
 intimidarte a propósito (por
ejemplo, la forma en que te
miró, gritó, y/o destrozando
cosas)
4) Te amenazó a ti o a alguien
que te importa
5) Te abofeteó o te arrojó algo
que podría lastimarte
6) Te empujó o te tiró contra algo

7) Te golpeó con el puño o con

algo más que podría lastimarte
8) Te pateó, te arrastró, o te
golpeó

9) Te ahogó o quemó a propósito

10) Te amenazó o realmente usó

una pistola, cuchillo u otra
arma contra tí
11) Físicamente te obligó a tener
relaciones sexuales cuando no
querías
12) ¿Alguna vez tuviste relaciones
sexuales aunque no querías
porque tenías miedo de lo que
podría hacer?
13) ¿Alguna vez te obligó a hacer
algo sexual que encontraste
degradante o humillante?

Gracias por ayudar a hacer un mundo mejor

Si no te encuentras bien, contacta con María José del Pino mjpinesp@upo.es o con Karina Villalba
karina.villalba@ucf.edu