17. Нарушения сердечного ритма (аритмии). Синусовая тахи- и брадикардия.

Экстрасистолия. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия. Этиология,

клиническая картина. Диагноз. Принципы терапии, неотложная помощь при
пароксизмальной тахикардии.
Аритмии: 1. преходящие и постоянные 2. врожденные и приобретенные
Синусовые аритмии: нормальные физиологические изменения частоты импульсации
синусового узла, связанные с дыханием, ЧСС замедляется на вдохе и ускоряется на
выдохе. (часто выявляется у недоношенных, усиливается во время лихорадки, при приеме
препаратов, повышающих тонус блуждающего нерва - исчезает при физ.нагрузке)
Синусовая брадикардия: развивается в результате урежения импульсов из синусового
узла. Часто наблюдается у спортсменов и здоровых лиц. Мб при системных заболеваниях.
(может сочетаться с замещающим ритмом из АВ узла)
Миграция водителя ритма: периодическое постепенное перемещение водителя ритма из
синусового узла в иные отделы предсердия (вариант нормы)
Экстрасистолии- преждевременное по отношению к основному ритму возвуждение всего
сердца или какого-либо его отдела.
Классификация:
1. по локализации:
- суправентрикулярная: синусовая, предсердная, АВ
- желудочковая
-сочетанная
2. по времени появления экстрасистол в диастоле:
-сверхранние ( восходящее колено зубца Т)
- ранние ( нисходящее колено зубца Т)
- средние (первая половина диастолы)
- поздние (вторая половина диастолы)
3. По частоте
- редкая (менее 5 в мин)
- частая 5-10
- критическая (более 10 )
4. по циркадной направленности:
- дневные
-ночные
-смешанные
5. по плотности
- одиночные
-парные
6. по периодичности
- спорадические
-регулярные (аллоритмия бигеминия - после каждого основного комплекса, тригеминия -
после каждых 2 комплексов и квадригимения)
7 по количеству очагов возникновения:
-монотопная ( 1 источник)
- политопная (несколько источников)
8. по форме экстрасистолического комплекса : мономорфная или полиморфная
9. по проведению возбуждения через АВ соединение
- с антеградным проведением возбуждения (от предсердий к желудочкам)
- блокированная ( с антеградной блокадой в АВ узле)
- с абберантным проведением (с блокадой ножек пучка ГИса)
- с ретроградным проведением (от желудочков к предсердиям)
10. по отношению к основному ритму:
- с полной компенсаторной паузой
- с неполной компенсаторной паузой
- с угнетением синусового узла
- интерполированная (вставочная)
Характеристики экстрасистол:
- интервал сцепления - интервал от предшествующего основного комплекса до
экстрасистолы
- постэкстрасистолическая пауза - интервал от ЭС до последующего основного ритма
- полная компенсаторная пауза - сумма предыдущих 2 пунктов = 2 основным сердечным
циклам
неполная компенсаторная пауза - сумма маньше
Патогенез: механиз re-entry и триггерная активность (постдеполяризации)
Функциональные ЭС: нейрогенные, ЭС дисэлектролитных, метаболических нарушений,
токсические, дисгормональные и лекарственные воздействия на миокард
Органические: ВПС, миокардит, кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия ПЖ
Дети раннего возраста: перинатальная патология (функциональная незрелость
проводящей системы сердца)Прочее: часто у детей с нарушениями осанки, на фоне
острых инфекционных болезней, малые аномалии сердца
Суправентрикулярная ЭС: часто жалоб не предъявляют, могут быть на сердцебиения,
перебои и замирания в работе сердца.
Лечение только при стойкой критической ЭС: блокаторы Са каналов,бэта
адреноблокаторы
Желудочковая: жалобы те же + повышенная утомляемость, слабость, преходящие
головокружения
Лечение:бэта адреноблокаторы
Показания к радиочастотной абляции:
- ЖЭ,приводящая к развитию аритмогенной кардиомиопатии,пресинкопальным и
синкопальными состояниям
-ЖЭ,сочетающаяся в ВПС,требующих хирургической коррекции
ЖЭ,не поддающаяся ААТ на протяжении более 6 мес с угрозой развития ЖТ или ФЖ
Пароксизмальная тахикардия\
- три и более последовательных сокращений сердца с частотой, превыщающей верхнюю
границу нормы у детей, если для возникновения тахикардии требуется участие
предсердий или АВ соединения.

ПТК протекает с выраженной клинической симптоматикой характеризуется внезапно

возникающим и непрекращающимся приступом сердцебиений от нескольких секунд до
нескольких часов. Наиболее часто дебют в 4-5 летнем возрасте, который характеризуется
повышенным уровнем психовегетативной возбудимости, ускоренным ростом структур
сердца и перестройкой циркадной регуляции ССС. Для детей 1г жизни характерно более
тяжелое течение. Среди провоцирующих факторов у детей 1г жизни являются инфекции.
У детей старшего возраста – психоэмоциональный стресс, физ.нагрузка.
Одной из электрофизиологических причин может быть синдром Вольфа Паркинсона
Уайта – синдром преждевременного возбуждения желудочков. Его основой является
наличие доп.проводящих путей, создающих условия для проведения электрического
импульса от предсердий к желудочкам.

В типичных случаях характерна триада симптомов: укорочение интервала PR, дельта

волна перед комплексом QRS и расширение самого комплекса.

Клиника: приступ тахикардии сопровождается бледностью кожных покровов,

потливостью, повышением температуры тела, акроцианозом, полиурией, у детей старще 7
лет – чувством страха, жалобы на боль в области сердца. Наиболее неблагоприятными
считаются ночные и вечерние приступы, они реже купируются вагальными пробами.

Вне приступа на ЭКГ: склонность к брадиаритмии, укорочение PQ, непостоянный WPW,

синдром ранней реполяризации, экстрасистолия.

Факторы риска частых труднокупируемых приступов тахикардии являются: асфиксия в

родах, нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма с возникновением
пароксизмов в вечернее и ночное время, локализация электрофизиологического очага
возбуждения в области АВ узла, выраженные изменения биоэлектрической активности
мозга по типу дисфункции диэнцефальных структур, нарушение регуляции сон-
бодрствование, выраженная ваготоническая направленность исходного вегетативного
тонуса.

Желудочковые тахикардии значительно реже выявляются в детском возрасте.

Характеризуется наличием организованных широких комплексов QRS. При полиморфной
ЖТ выявляются комплексы QRS меняющие свою частоту и полярность вокруг
изоэлектрической линии.

Чаще причины – метаболические нарушения. Другие причины – органические

заболевания – врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, аномальное
отхождение коронарных артерий, состояние после кардиохирургической коррекции,
опухоли миокарда, аритмогенная дисплазия правого желудочка, воздейтсвие
лекар.средств.

Состояние во время приступа тяжелое: одышка, боль в области сердца, признаки СН,
потеря сознания. Приступы провоцируются физ.нагрузкой.

Мерцательная аритмия – внутрипредсердная реципрокная тахикардия, тахикардия с

правильным или неправильным ритмом при котором ЧС пердсердий 250-400уд/мин

АВ соединение не способно проводить импульсы с такой частотой, поэтому желудчки

сокращаются через 2-4 предсердных импульса в неправильном ритме. Развивается часто
на фоне ВПС. Может сопровождать острые инфекционные заболевания, но чаще у
пациентов с митальной и трикуспидальной недостаточностью клапанов, атрезии
3хстворчатого клапана, аномалии Эбштейна и ревматическом митральном стенозе.

Диагностика: пилообразные волны трепетания предсердийна ЭКГ

Тактика купирования приступа тахикардии:

1. вагальные пробы – у детей раннего возраста переворот вниз головой на 30-40сек,

ректальный пальцевой массаж, клизма.
Проба Вальсавы – надавливание на область эпигастрия,
 надавливание на глазные яблоки ( в настоящее время не проводится)
2. Дефибрилляция 2дж/кг ( с увеличением до 4дж/кг) и синхронизированная кардиоверсия
( 0.5дж/кг)
3. при сохранении приступа тахикардии введение АТФ в дозировке 0.1мг/кг 1% раствора
4. При наджелудочковой тахикардии – кордарон, дигоксин, новокаинамид.
При всех случаях противопоказаны блокаторы кальциевых каналов.
5. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин 1мг/кг в растворе глюкозы

Фибрилляция предсердий – частота импульсов 300-700уд/мин ( из-за хронического

растяжения миокарда предсердий у детей с ревматическим пороком митрального клапана.
Метод лечения ( дигитализация - введение дигоксина, затем препараты
хинидин/прокаинамид или кардиоверсия

18. Ревматизм. Этиология. Патогенез. Классификация, клиническая картина.

Диагноз. Этапное лечение ревматизма и его профилактика. Санаторно-курортное
лечение.
Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с
преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца. В
современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём
мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания
термина «ревматизм» в России. В других странах термин «ревматизм» применяется для
описания поражений околосуставных мягких тканей. В обывательском понимании под
этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)— постинфекционное осложнение А-
стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного
заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-
сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и
коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у
предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7— 15 лет) в связи с
аутоиммунным ответом организма на Аг стрептококка и перекрѐстной реактивностью со
схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной
мимикрии). 
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся
поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза
клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся
после перенесѐнной острой ревматической лихорадки.
Классификация:
 I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая
лихорадка. 
II. Клинические проявления 
А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
 Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. 
III. Исходы А. Выздоровление. Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца  без порока
сердца;  с пороком сердца. 
IV. Недостаточность кровообращения 
А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III).
 Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA
(функциональные классы 0, I, II, III, IV). 

Диагностические критерии: для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—

Джонса.
 Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные
ревматические узелки. 
Малые критерии:
 •Клинические: артралгия, лихорадка.
•Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ. 
•Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной
регургитации при эхокардиографии.
•Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в
сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию,
свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Классификация по течению:
1. Острое течение - яркая клиническая картина, полисиндромность, лабораторно
высокая активность процесса. Порок формируется редко - характерна для 1 атаки,
на фоне терапии положительная динамика (3-4мес)
2. Подострое - медленно развивается клиника, умеренная полисиндромность. Часто -
порок сердца. Эффект от терапии выражен умеренно. Длительность 2-6мес.
3. Затяжное ( Вялое течение нет обострения, нет ремиссии). Формирование порока
несмотря на проводимую терапию ( 4-6мес)
4. Непрерывно рецидивирующий ( самая тяжелая форма). Чаще подростковый
возраст - яркие обострения с полисиндромностью. В результате терапии - неполная
ремиссия с последующем ухудшением состояния.
5. Латентное течение - нет и не было активной фазы заболевания, нет ревм.анамнеза (
сразу определяется порок чердца - чаще недостаточность митрального клапана).
Классификация по Нестерову: ( по степени активности)
IIIст активности - полисиндромность, поражение укладывается в атаку о.ревматизма,
панкардит, полиартрит, плеврит, пневмония
Поражается нервная система, ЭКГ - изменения характерные для миокардита. АСЛО
превышает норму в 3-5р. СОЭ до 30, СРБ +++
IIст активности - подростковый вариант течения, изолированный ревмокардит или
сочетание с полиартритом, плевритом, хореей
ЭКГ - удлинение интервала PQ, нарушение ритма, изменение зубца Т. Уровень
стрептолизина повышен в 1.5-2р, СРБ++, СОЭ 20-25
I ст - затяжной, латентный вариант течения, минимальные проявления ревмокардита,
хореи. ЭКГ - изменение зубца Т Лабораторно титр АТ низкий, КАК нет изменений

Жалобы и анамнез: Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в
половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2—3 нед после
ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются
симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки
кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей
наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита
или — редко — хореи. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало
— после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная
температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита. 

 Физикальное обследование: 
1. Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
2. Исследование кожи: Кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.
3. Исследование суставов: преобладающая форма— олигоартрит, реже —
моноартрит. Поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые
 суставы. Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений
с переменным, часто симметричным вовлечением суставов. В 10—15% случаев
выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений,
болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. Суставной
синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются. 
4. Сердце:
Миокардит - ухудшение общего состояния, выраженная бледность, тахи.
Расширение границ, глухость тонов, недостаточность кровообращения. Часто -
общее состояние не изменяется, умеренное тахи, реже бради, расширение границ
сердца влево, аускультативно - снижение звучности 1 тона, ЭКГ - изменения QRs
Эндокардит:
Чаще митральный клапан ( систоличиский шум, дующий, умеренной громкости,
лабильный на верхушке сердца, снижение звучности 1 тона, небольшая площадь
иррадиации)
Аортальный клапан ( диастолический шум сразу за 2 тоном, лучше выслушивается
по краю грудины слева. Конфигурация сапожка)
Перикардит - при остром течении ( признаки интоксикации, ухудшение общего
состояния)
5. Исследование нервной системы: в 6-30% случаев выявляются признаки малой
хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения,
сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения: ребенок несобранный,
невнимательный, раздражительный, изменяется подчерк). У 5— 7% больных хорея
выступает единственным признаком ОРЛ. 
Лабораторные исследования:
1. Анализ крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ.
2.  Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА 
3. Серологические исследования: повышенные или (что важнее) повышающиеся в
динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и
антидезоксирибонуклеазы-В. 
Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется
преимущественно развитием кардита. ( недостаточность митрального клапана,
митральный стеноз, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты)
Инструментальные исследования:
 1. ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости(при
сопутствующем миокардите). 
2. Эхокардиография необходима для диагностики клапанной патологии сердца и
выявления перикардита.

Перечень основных диагностических мероприятий: ОАК, биохимический анализ

крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин,
глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО),  ОАМ, микрореакция, иммунологическое исследование на
определение антител к антигенам сердечной мышцы (CMAIFA),  рентгенография ОГК,
ЭКГ, ЭХО-КГ, бактериологическое исследование мазка из зева, консультация ЛОР-врача,
гинеколога/уролога по показаниям - инфекциониста, кардиолога невропатолога

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. ЧП-ЭХОКГ 2. УЗИ ОБП,

почек 3. ФГДС 4. Рентгенография суставов 5. Консультация невропатолога, ЛОР-врача,
кардиолога 

Цели лечения: •Эрадикация БГСА. •Подавление активности воспалительного процесса.

•Предупреждение у больных с перенесѐнным кардитом формирования РПС.
•Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных РПС. 
Лечение: 
1. постельный режим 1мес - 6нед
2. Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано.
3. ЛФК со 2-3недели
4. При ГКС ( диета с обогащением К сухофрукты, бананы, капуста). При
недостатоночти кровообращения - органичение жидкости
5. Антибактериальная терапия ( амоксициллин, цефуроксим, азитромицин)
6. НПВС
7. Глюкокортикоиды 
8. Перечень дополнительных медикаментов: диуретическая терапия, сосудистая
гастропротекторы(омепразол) антигипертензивные средства.
9. Этиотропная антисрептококковая терапия Бензилпенициллин применяют в течение
10 дней у взрослых и подростков по 500 тыс -1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей
по 100 тыс - 150 тыс ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней. В дальнейшем
переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме
вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют
макролиды или линкозамиды 

Профилактические мероприятия 
Первичная профилактика— антимикробная терапия острого БГСА тонзиллита/фарингита
В лактамные антибиотики - бензилпенициллин, амоксициллин, азитромицин,
линкомицин, клиндамицин. АБ терапия хронического рецидивирующего БГСА
тонзиллита/варингита - амоксициллин, цефуроксим, цефиксим, линкомицин,
клиндамицин.
Вторичная профилактика: пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку. Цель
— предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших
ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещѐ в стационаре сразу после окончания
этиотропной антистрептококковой терапии. 
•Бензатинабензилпенициллин—для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит,
хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что
дольше»). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после
атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для больных со
сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно. 
Рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.
Текущая профилактика - всем больным с ОРЛ при обострении хронического тонзиллита
10 дней АБ + НПВС 
Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций,
сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия,
операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и
т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков. 
 Ведение больных: по окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной
профилактики. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в
поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей
воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния
гемодинамики.