BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

ASIGNATURA:
Práctica clínica 2

ALUMNO
Torres Tetitla Fidencio

MATRÍCULA
201714903

FECHA: 15 septiembre de 2021

HORARIO: jueves a viernes de 4:00 – 5:00 pm

“IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTETRICA”

Periodo: otoño 2021

NRC: 18950
La historia clínica para mi es la principal herramienta con la que ha de trabajar un médico.
Su realización va a requerir dos requisitos los cuales son: hacerse de manera estructurada
y tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio y llegar a un buen diagnóstico.

En esta primera parte entiendo que pedir la información básica del paciente nos dará el
comienzo para poder deducir ciertos aspectos que nos servirán como un enlace con los
demás apartados, y así también generar una relación médico-paciente. El cómo saber pedir
será el principio fácil para recolectar los demás datos. También cuando realice mi
interrogatorio me servirán mucho estos datos.

Entiendo que desde lo clínico me interesa saber con mayor relevancia los antecedentes
familiares oncológicos y las enfermedades hereditarias, como son hemofilia, Enfermedades
ligadas al cromosoma X (Distrofia muscular de Duchenne, síndrome de Huntington,
síndrome de Marfan y más) o enfermedades como son diabetes, hipertensión, obesidad,
hipo-hipertiroidismo.

Los datos que pida serán parte importante de sus hábitos, modo de vida, como es un día
con la alimentación que tenga, si la paciente hace ejercicio o actividades en el hogar, esto
en particular me darán la información pertinente para recomendar, cambiar, quitar o mejorar
su estilo de vida, a determinar los riesgos sanitarios, especialmente en caso de deseo de
gestación o en pacientes gestantes, en la parte de inmunizaciones me permite saber su
vacunación y así también explicar el porque es necesario. El tipo de sangre se hace
hincapié pedirlo para en un futuro utilizar la información en demás procedimientos.

El preguntar alergias me facilitaría para establecer menos riesgos y expectativas en el

control de la paciente, así como preguntar si tiene enfermedades diagnosticadas que me
permiten establecer a detalle su seguimiento en este caso de un embarazo, lo quirúrgico
me ayuda también que tipo de operaciones se a sometido y si son un riesgo o no
especialmente de abdomen y pelvis, esto con el fin de tomar medidas al principio de su
embarazo. Saber de sus transfusiones me permite saber que a sido en casos como cirugías,
lesiones, enfermedades y trastornos hemorrágicos

Debo pedir datos que son los valores que me dan referencia al número de embarazos,
abortos y partos que la paciente ha tenido a lo largo de su vida reproductiva hasta el
momento de la consulta, edad de la menarquia: cuándo tuvo la primera regla, fecha de la
última menstruación: se refiere al día en que empezó la última menstruación. Si la paciente
ha tenido partos deben reflejarse la vía del parto y la edad gestacional en la que se produjo.
Si se realizó cesárea, su motivo. deben recogerse antecedentes sexuales: si ha tenido
relaciones sexuales o no, número de parejas, métodos anticonceptivos empleados en el
pasado y en la actualidad. Al final con los datos obtenidos me permite hacer una revisión
propia de riesgos de ETS o problemas en el momento del parto.
En este apartado me hace saber el motivo o motivos por los que la paciente manifiestan
algún síntoma y/o signo. Debo describir los síntomas, procurando seguir orden cronológico
de su evolución, su intensidad, frecuencia y reflejando sus signos. Igualmente, informarme
sobre consultas y/o pruebas realizadas por la paciente con anterioridad a nuestra consulta.

Son datos que me ayudan a evaluar su nivel de funcionamiento físico, si esta en estado
optimo o no. Así como también me permite dar recomendaciones que pueden mejorar los
signos vitales en próximas citas.
En esta exploración me permite detectar, si es que las hubiera; “anomalías”, el preguntar
por cicatrices o por lo que se observe en las áreas donde estemos explorando nos da la
información necesaria para evaluar mas a detalle si fuera un riesgo que afecte a corto o
largo plazo de tiempo. Todo esto sigue un sistema donde se inicia por la cabeza para
terminar con la exploración ginecológica que debe incluir: exploración mamaria, exploración
abdominal y la exploración propiamente ginecológica. Agregando también que los 4 puntos
importantes en una exploración física son, la inspección (observar el cuerpo), palpación
(sentir el cuerpo con los dedos o las manos), percusión (producir sonidos, generalmente
dando golpes suaves en áreas específicas del cuerpo) y auscultación (escuchar los
sonidos). En la exploración ginecológica esta es la parte más delicada de la exploración.
Es prudente ser cuidadoso, explicar a la paciente lo que se va a hacer y por qué. Invitar a
la paciente a relajarse debe facilitar este examen. Es importante no ordenar.

En este apartado se solicitan las pruebas complementarias más frecuentemente

empleadas. El ultrasonido es una técnica fundamental en el diagnóstico prenatal de
anomalías anatómicas, sospecha de anomalías cromosómicas, evaluación del crecimiento
fetal, localización placentaria. La Citología cervicovaginal útil para la detección de lesiones
preneoplásicas o neoplásicas de cérvix uterino, infecciones cervicovaginales o conocer el
estatus hormonal de la paciente. Estudios de laboratorio como detección de alfa-
fetoproteina, pruebas de glucemia, EGO, citometría hemática etc.

Es el total emitido a partir del contraste de todos lo mencionado y de las condiciones

personales de la paciente. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente
el cuadro clínico, de manera que este puede ser diferente aun cuando la entidad sea la
misma.