RT ATES a 9 . UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA 72", FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN . yy : PROGRAM STUDI PROFES! NERS semps mate een a7 SURABAYA 3) S220, 6284508, FAK a1) 280582 UNA KAMPUS B RS. 'JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. ‘61-57 SURABAYA FS A eid Ema: foun. ASUHAN KEPERAWATAN DASAR ‘Nama Mahasiswa axlinda GREEN A F RS + ps. MRL yuna Seyanrerar NIM » w00aiy| Ruangan : pAWe 2 Tanggal Pengkajian a-a-2e Jam or 4h IDENTITAS KLIEN Nama 2 ty-tt Register Medik : 09 26% Usia Ga toinn Tanggal MRS: 31/1 /2% Jenis Kelamin — ; PrN Diagnosa Medik : Gee SukwBangsa — : inconerta Agama slam Pekerjaan + Mpurunah4orgae Pendidikan CMA, Alamat Axtiyurg, 3/66 A. STATUS KESEHATAN SAA’ 1. Keluan utama a veroaxoron aurea (0x [hori 2. Lama keluhan pA mercjatakOn yrual murtah Sete 4 art FreKensi rmuntah,(OX//a 3. Kualitas keluhan He mengjatakon Sottay wROUMNaKAN inal yuna 4, Faktor pencetus A morqatakan gltor schatas wakkan north 5. Faktor pemberat Gero don yk yrengatakOn erat ReUnlAUne . 6. Upaya yang dilakukan jaton remy cha vg)we vrongatass Ger? fron cain eM WAHT Ma UNTUIE yre! HAG vial muntal RIWAYAT KESEHATAN, Riwayat kesehatan sekarang ¢ px Menogtakon OCAng- Ke PS dex than veal murah, Tent anpi, cannes Korona wea NOFA gen tn runes 3 AN FS Akan -pxdate 5 wryuney Sejah aR peo manor ees ee ro 3. Alergi te Mergatakan 1dole from) Alton Agapun Imunisasi 20% Mengatakan Tmunt A kengtcey Merokok/alkohol : 4Adake perOKOR chin tidak fninum ° minsmon eralkohol 4, Riwayat keschatan keluarga: px Mengdtakan tedak i fmompurgai OM, eaten. Ron eae ae keturunan Dipindai dengan CamScanner5. Genogram : C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH 1. Aktivitas dan latihan Kemampuan ambulasi dan activity daily living \ ead ong Perenpuan, Oo (aki-tak cone Taal Serumah @ pre Rumah ‘Rumah sakit Makan/minum MORGAN I= &K hoe, vino HY MARR SH LITT f “Mandi ansaat DieKa _Cdtbanty kway) Berpakaianfberdandan | ay Sart UX Schart cBibontel Fata} Toileting Sendivi_Fmandiet Pangan vanton CORT Ac) Mobilitas di tempat tidur_| Mandltri Dengan panteon Berpindah Manchin Patqan Pantwan Berjalan {aanditt Tenorn Danka ‘Naik tanga Mandir Datgan pant Rumah Rumah sakit Pekerjoan eR TOR RT (Olah raga rutin Tidak paddlnage Alat bantu jak “Tidak Ado: Kemampuan _ melakukan | ~ ylqnditt ROM 2. Istirahat tidur ‘Lama tidur 2 $gyam jam Tidur siang ea O Tidak Kesulitan tidurdiRS —: Tidak 0 Ya, alasan: Kesulitan tidur (CO Menjelang tidur (0 Mudah terbangun (Tidak segar saat bangun 3. Keamanan dan nyeri Dipindai dengan CamScannerNyeri sO paliatif, eprovokati, Nye karera Tetdorad Geo Quality : Seport defusuk ~tu suk / Perth Region = PK mengayaran hitang) tnbul Scale © pk menptakon skal nye lt 5 Time : 2-5 monit Nu a in Karena Frekuensi makan spemaraloran taka 2x Sekar bora a sendok moran Fe uncahy BB/TBAMT : By kg/ \S7 com/_ 22 BB I bulanterakhir Hi tetap furan CO meningkat | Jenis makanan s_Nast,Sauyur, lowe Pow | Pantangar/alergi :_ Ti dok Ada Nafsu makan : ops (Kurang baik Masalah pencemaan fwal —-Yeruntah stomatitis C nyeritelan Riwayat operasi/trauma Diet RS Thabis Wéporsi OD %porsi. tidak habis Kebutuhan pemenuhan makan Cmandiri 0 tergantung ‘dengan bantuan Cairan, elektroit, dan asam basa Frekuensi minum "4-005 /hort Konsumsi airMari + _yo00 mnt [hat ‘Turgor kulit = Mommie] Wurang dart adetie ea Support IV line Wa 0 Tidak Jenis:_PeS°* MA Dosis: OC) 19 Fj Oksigenasi ‘Sesak napas :0Ya Adak | Frekuensi | Kapan terjadinya = Faktor pencetus B Faktor pemberat = Batuk :0Ya Tidak Sputum :0Ya Tidak Nyeri dada :0Ya wTidak Eliminasi Eliminasi alvi Frekuensi sashes ss ~ | Dipindai dengan CamScannerWarna/konsistensi Runing ick oton ——y__lenbek Penggunaan pencahar : 0 Ya Tidak Gangguaneliminasi — :konstipasi Qdiare CO inkontinensia bowel Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi: i mandiri —-Citergantung~—-@4engan bantuan Eliminasi uri Frekuensi * Shot Wama/darah + Kune Jeri 7d Terdapat lato Riwayat penyakit :Dpenyakit ginjal 0 trauma Penggunaan kateter :OYa Tidak Kebutuhan pemenuhan eliminasi uri: Cl mandiri Ctergantung dengan bantuan . PEMERIKSAAN FISIK . Keadaan umum Ox Tonk paws, Aicral fetola hawt, Ketcdoron Gompos WERLIS, Px ferpatan ips Asad 00 cc . Tanda vital, tinggi badan, berat badan ‘Suhu 36/8 °c axilla rectal. Doral Nadi: $5 kali/menit feratur CO tidak teratur whuat Olemah RR : 20. kali/menit Yhormal Ceyanosis Oi cheynestoke Okusmaul Citeratur 0 tidak teratur 1D 420/30 __ mmeg Sistem tubuh BI (Breathing) Hidung Dori: Hing Stats, Atdok= MO peranpskan sekrak Trakea i. normal, ¢rdate Ada Sekret Onyeri 1 dyspnea CO orthopnea Deyanosis| Obatukdarah — Crnapasdangkal —Crretraksi dada O sputum Oirakeostomi — Orespirator Suara napas tambahan wheezing ——lokasi >_< Oronchi lokasi :__ 6 _ Orales okasi (I Dipindai dengan CamScannerCerackles lokasi Bentuk dada simetris Ditidak simetris Olainnya, B2 (Bleeding) Onyeridada CO pusing O sakit kepala Okram kaki palpitasi clubbing finger Syara jantung, normal Olainnya,_ Edema 1 palpebra Canasarka Dekstremitas atas ascites Cekstremitas bawah —-“fidak ada Olainnya, Ca Capillary Refill Time = __43 fais B3 (Brain) eomposmentis O apatis Oi somnolen spoor Okoma O gelisah Glasgow Coma Scale B= A V= ¥ M= h Nilai total = 490 Mata Sklera Pputih (igterus = Qmerah == perdarahan Konjungtiva CO pucat ivfrerah muda Pupil wisokor —Wanisokor =O miosis. =O midriasis Loher Fiddle Ada Edema, Wak ACC PRnibesoron econ qwroed, don 4idok Ada nyert Reflcks (spesifik) : +] + normal a. Persepsi sensori Pendens t Kid = Nort Kanan; Novwwol Penciuman :_ Net Dipindai dengan CamScanner tiiePengecapan ‘OC manis asin het Pengtihatan : Kiri Ke nal, Al Hahaonen Perabaan Ms i Ctekan B4 (Bladder) Produksi urine :_A00 mari. —Frekuensi Warna L Keaniingy: Jorn Bau Coliguria Cpoliuri = Odysuria. = Ghematuria Cinocturia Onyeri Dkateter — OmenetesO panas Csering Cinkotinen —-—Dretensi_-—-CheystotomiWfidak ada masalah Calat bantu, Lainnya, BS(Bowel) Mulut da ggoroka Host bone Fenty Ado: Fee, dan MU rte ‘Abdomen (IAPP, treo haan Tampico, pustultast = Bisinqusus 12Jmencr Qlraw = Thapar gat qekonuahatl > Perkusr = Pert Kembunce- Rectum: ‘Tidak terdayat_etanar BAB f x kalif_4_ hari Konsistensi :_lembek Odiare Okonstipasi O feses berdarah Citidak terasa 0 lavement Ckkesulitan CG melena Colostomy Gwasir Oi peneahar Mfidak ada masalah Calat bantu, OO diet kiusus, B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi whetas Citerbatas Parese iOya Paralise :Oya Kekuatan oto: lemah Extremitas atas_: patah tulang O peradangan © perlukaan &tidak ada kelainan Dipindai dengan CamScannerLokasi, Extremitas bawah : Qpatah tulang Cperadangan Ciperlukean (Y(idak ada ketainan Lokasi, Tulangbelakang ; {Wk Ada Reka Wan, BelaKONe Wama kulit : Cikterik Ccyanosis CO pucat (rfemerahan O pigmentasi Akral hangat Dpanas Odingin basah «CO dingin kering Turgor : Baik Ceukup O buruk/menuran, Sistem Endokrin Terapihormon 2 Karakteristik seks sekunder: Riwayat pertumbuban dan perkembangan fisik Ciperubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa kekeringan kulit atau rambut Dexopthalmus O polidipsi D goiter C poliphagi Chipoglikemia O poliuria Tintoleran panas 10 postural hipotensi Cintoleran dingin Okelemahan Sistem Reproduksi Laki—laki Bentuk Cinormal tidak normal, Kebersihan Cbersih kotor, Perempuan Payudara = @eimetris. - asimetris. CO benjolan, Bentuk pm O tidak normal, Keputihan tidak = ya, Siklushaid = [hari (Wferatur = Citidakteratur PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Sosial interaksi okenal CD tidak kenal O lainnya, ‘Dukungan keluarga aktif Okurang tidak ada Dukungan kelompok/teman/masyarakat Dipindai dengan CamScannerAit Okurang, tidak ada Reaksi saat interaksi tidak kooperatif © bermusuhan O mudah tersinggung (0 defensif. Ceuriga 1 kontak mata Mainnya, Kooy ————— Konflik yang terjadi Operan Onilai hinnya, TId0K FOO a 2. Spiritual Konsep tentang penguasaan kehidupan “allah 0 Tuhan 5 Dewa Lainnya, Sumber kekuatan/harapan saat sakit Stan OTuhan 1 Dewa © Lainnya, Riyal agama yang bermakna satin =halat Obacakitab suei CO Jainnya, Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama Mewat ibadah 0 rohaniawan Dlainnya, Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama Crmakanan 5 tindakan obat Aainnya, dole PEO Keyakinan bahwaTuhan akan menolong dalam menghadap situs eatin ya tidak Keyakinan bahwa penyakit dapat disembubkan ha tidak Persepsi terhadap penyebab penyakit Ohukuman eobaan CO peringatan Clainnya, F, PEMERIKSAAN PENUNJANG __ fularcxmo{ SHH ae Laboratorium Kaun = 2-8 thoi) > 2.5 ~5,4amel/L- ia 10 Kottom + Be Cngal)—> 124 —148 annl/e ie {#8 o Rontgen™” +87 Seni org mee Peete re STS tame fisg 2 EKG @ G. TERAPI MEDIK Wieus Asin (200 Jaci jam gotem Ofidin Senfron 3x1 % y CortrOKONe ax) smiogaak 3x! v ? Dipindai dengan CamScannerFAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN tH) ~ PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN “_ UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA UNUSA ANALISA DATA Nama Klien No, Register 0928 Umur Diagnosa Medis =... Gree eesneeee Ruang Rawat :.. Alamat _dayeng, 9/46 © TGL/JAM DATA FOKUS T ETIOLOGI PROBLEM @-2-22, | PS= AATUAS amburg | DEAE NUtTH 4-px Mengatakan mual mune) — MenwngFat WSotfap mau Makan /Kkaau ¥ habis imakan an Ascmucniiany | 2- pasien mengatakan Peru} ot ae eras Kembuny | Geo 3-PX yyengatakan temas Saks Fortra | Karenatidak NAF maka, ott Ci) 90° SS ayo wi Aroreesta strc | Peete amg NE 85 >7inenit e207 ele Reno Be pdsoat sarit- BIG | % + Bp Sees. BD Kc. vertsit I ease TM wear -22 ate BP deal - 60,59 Be kawum > 26 omrot/t. (N-35-9: Marui = 13's amet (2 (v7) Fred » ©/7 mg/d Ceg-17°) | C-ymukosarprbit Keng, pram tems, Kut Rory, © > pet lembok /tunak » FRY any BX hart 3 Sando Hakan Dipindai dengan CamScanner'GLAM DATA FOKUS ET{OLOGI PROBLEM Dipindai dengan CamScannerPRIORITAS DIAGNOSA ®D perisr Nutergi Bethubungan dengan Nutrient yp! Yorg ditandat cerqan poningkaton Fam tambpune, MUN Raut frase calor tubal idate Pua Imurtah dan Remburg pocta Bexyian Dipindai dengan CamScannerRENCANA TINDAKAN No, Register Nama Klien Unur Diagnosa Medis Ruang Rawat pmo Alamat No | “Diagnosa Keperawalan Tujuan & Kriteria Hasil Intervens! Rasionalisasi Nama/TTD A | Dest pais » Sdtloh dijakakan tidakon aes MarOjaren NOATSC ; Re. i aq Jom diharapron AST | Ln eteasi statu Nutr 6) une wereld Jui meriatk SPSAM resend eames AMEN] eas Ge pada poser. | Srokis Nuvi " hecopaattk Qu ran Hyer ABportenC mewrgteat) |B cay ro OD Pa dart § FO 4 Menyode Skat F een ane mtu Return, crmembark) ects Foss peyerkon Faken wituk fori sk al Yrofan don Bares I 5 bo sear 4 Merja! skate = Ech en] eison Makar (2) Hart makon Cineinbucuk) f Momtertn Chat | sptsreot thay ed oe jane, Oar ox | aut kontagy ren pees sere et tang: | | | | G)erekuensi woikor( rembumk) rayurFon paunae se, roe ve an | ' I | | | | - ses] Dipindai dengan CamScannerNama Klien Umur Ruang Rawat CATATAN PERKEMBANGAN No, Register Diagnosa Medis, Alamat No Dx 4 “Tanggal | O2-a- an Jam Implementasi OengicentiF RT SAH PE Pin ne x mn eo on kore THC munteth earch ko acupan ae merge rfakan gdetwrn bag Seat poncton gata ens natkance, piensa yt kan Makoran Seccra mena fan, Shut SeSUAl ecteekap mucat mance, Planers Taba Sering @ merganysrkon Px untuk, Ing Makan san men | ghakaskan Inckananrige Ny: memokom € an Peter mereropkan Evaluasi ‘Nama/TTD S* Px wienapic Tow jrakan WaALOUPAN Sede Ca-~aAfendok, perutr waste ern Vandy O> pr Teckthar Agar sar Verein nasi (enc [10 » \ao/ao mmo ep-20%/Me S>aG8°e N> Q57/ mane tr-masatah featosi Sekooyi P interven de@nyutken a6 Dipindai dengan CamScanneree Nopx | Jangal om (MPLemtenta v1 Evawayi ‘TO /Nome D Neraioraverass PANRTEN Aroigghik 7 Roda. mt A Bx Kooperat F . O Korovorasi vegan Ak Guar untuk Menertukon Yinkarctn yng cocok dan Werowiturg puritan cto clon mat FRR ane mayuk B- PK Kooper 4 | 3-8-8 110-20 lOvemdattipikast status Nufren SPR menqatoran Thay MAGN, seh Banga Ain 82pK NOK sigh Muto AAFAL mt sebouiinnya (6-7 Sendo) Widlosypan nh ads Fa e050 feribungy Sede Rad pork @Memidertinnas asupan yakors O= pr Aor What lebih Sogar date sebetsmnye, > pe margaaketn Manyeuka Segments 15 "ro/gommig pes do*/menr Foran 5+ BORE 9 Mengtotateract pernterian ArcloattkY | "a2 */manit Paecktiryeri GTket pete A> masatah dratasi Sebagan EPR Koopratir ps lmtervens ditengutkon “Bub (© Yotatorart cengan Antt Get Y/ peren Feakan yakoran Garg cocokebih Men. WAfuing, yurntts Feotort ATF Sar MORLEY px roperattf 9-20 07-50 HIdANHFIKAG Stclus Nutri 2 4 4-2a-* © Neng 3 Nuhriet 57 PF neg et ae rn 16 the eqatakcin sudah |MaFSU yrakon MenqW@0H0r0% pomnertan Analog [Rercdr yori gta perl eat y R= px keoperaiie © foratorasr Pagan Ault Gv Y weren Pe ere canta, em yeron Prego ewer, mater cergy~ k: pk keocperatir rola REMAIN + O= Px fertihat cerra, Seqar dart Sebetermase] TPs 1O/yy mmHG- — pe-2O*/mentt oe 352 So WN» 88 A/menit A> [Masih fete’ f= lntapverest Atherton Px pulang- tee. Dipindai dengan CamScanner