UNIVERSITAS NAEDLATUL ULAMA SURABAYA * VAYASAN RS, ISLAM SURABAYA cungsy Sh Smea $7 Surabaya, Tip. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BE Nama Mahasiswa —; Wxlda Oteena Fs NIM W200 204) Ruangan Tanggal Pengkajian M4. [fA Jam IDENTITAS KLIEN Nama JNYY No. RM Umur +48 tahun Tel. MRS Jenis Kelamin : /@ Diagnosa SukwBangsa : JAWA Agama Stam Pekerjaan Ibu Cumah Langa Pendidikan: ....SMA- ‘Alamat + ..AMonoro(0.__ pertofongan lo Shy Tanggungan (GsbeumsostehJamesta/ Sent I RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) LI Riwayat Sebelum Sakit: a oo 7 cra Altaw ra Penyakit berat yang penah diderita =..." Se pera Attawat fi miaican Aydar weg Fs on Obey Obat-obat yang biasa dikonsumsi secata utiny Kebiasaan berobat Tencen Alergi Ph. rong! Kebiasaan merokok/alkohol on qeengetakan, eda. rerokok/ winum AtKoAo’ Aaa 1.2. Riwayat Penyakit Sekarang : | Keluhan utama = PR, MengataKen fahwa 1 Sesak Suda | “dim Dipindai dengan CamScannerNYY dotong ke FC diantar oleh pnaenyy Rado tongaal ip finj2t parcel 15-0 dengan Kewuhan Sesak napay, PF Mengotakon Riwayat keluhan wtama «_.'@ Sudah mengaCamy Batuk + Lmingau dan metaya Secok noFas dia mengeter kan 1a _petrah mak KK clengan “honyon- Upay yang tlh isbukan "4 PA..mnengauratcan, AY Souenok hue Woche Ana. Terapi/operasi yang pernah dilakukanr Qe. wengataren Oak: pares vastaleukan Opa 1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga . | Px. mengarakan 121 remy aanga Pryor Teetuunan, Qa ewrereyer Yates Asma QI pMenipertensi C) Genogram 1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan px gos Anne) Rui ng, gett ya 1.5. Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu ya Midak -Kaca mata uya tidak Dipindai dengan CamScanner-Pendengaran -Lainnya (sebutkan) IL, OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 2.1 Keadaan umum : PA dampak lemas, Gelise Korea seat 2.2 Tanda-ti vital, TB dan BB: PRN nm TOY) Wrmmtig RR.ABaimat HR: s.x/mnt SPs 927 a Meratut Mengan kiri normal C teratur rectal tidak teratur {Jengan kanan cyanosis | tidak teratur ‘oral Veuat t 4erbaring cheynestoke Glemah Ciduduk Masmaul Lainmya(sebutkan),...csccssssesseusesseseese on soeeenserense tee 78 :\98m BB: bry 2.3 Body Systems: 23.1. Pernapasan (B1: Breathing) Hidung : og. Wel “Sines, ercapat__chwPPiegy TEN Trachea: Simetirs | Peng MASgurdkan oot Bet? Onyeri Cdyspnea kann Clan Kui Sarg, tertihed Jorthopnea [cyanosis 1 batuk darah Gnapas dangkal Ciretraksidada ( sputum Otracheostomy [1 respirator Suara nafas tambahan : wheezing: lokasi Loren CAper daxica) Fronchi —: lokasi... (2. Drakes: Tokasi .... Demekles —: lokasi se. Bentuk dada : (Ysimetris 1 tidak simetris Dipindai dengan CamScanner23.2 23.3 Slainnya (sebutkany .PInENG dada Tetdo pt rattaKY Cardiovaskuler (B2: Bleeding) Mnyeri dada —pusing CI sakit kepala {7 kram kaki {J palpitasi £1 clubbing finger Suar: ng: Mormal Lup pve (ada kelainan (sebutkan) ......... Edema: palpebra anasarka extremitas atas {1 ekstremitas bawah {ascites MK ada Mainnya (sebutkan) ..........4 Persyarafan (B3: Brain) Qsopor koma (gelisah eomposmentis ‘apatis Cl somnolent Glasgow Coma Scale (GCS): Feo Me Nitai total: 1%, Kepala dan wajah: Mata: Sklera :Sputih ~—icterus. So merah—_‘C perdarahan Conjungetiva =* pucat — Ymerah muda Pupil :“M{okor — Wanisokor ~— Smiosis. I midriasis Leer (sebutkan) .. TIgae AS, Denyeteria clan, doe | ado Gargquar Refleks (spesifik): ~ Lainnya (sebutkan) gudak Ace Persepsi sensori: Pendengaran 1 WeAcrengar -kiri ~ kanan Penciuman Pengecapan :{) manis: Penglihatan - kiri - poral - kanan caves woemet Perabaan (i dingin: . Dipindai dengan CamScanner13.4 Perkemihan-Elimingsi Uri (B4: Bladder) Produksi urine (900 mi Frekuensi 4 vhant Wama unre Baw Ainge Coligui —poliuri —dysuri CO hematuri i nocturi yer dipasang Kateter Smenetes {panas “Tsering CD inkotinen "'retensi ‘J cystotomi tidak ada masalah ‘Mat Bantu (sebutkan) ....0.0.c:000000 . essed lainnya (sebutkan) Pencernaan-Eliminasi Alvi (BS: Bowel Mulut dan tenggorok ny ea tidak Ada Cams OR en ‘Abdomen Normal, tidak AAO fcitss, Pertstaltik 20 */menrE Rectum se BAB + xd 3 hari Konsistensi.. P22... Cldiawe Cl konstipasi 0) feses berdarah [tidak terasa_—_( Keswitan Clmelena eolostomi —C wasir Ci pencahar ‘CJ Lavament (tidak ada masalah © lat Bantu (sebutkan) ... ainnya (sebutkan) . Diet khusus:. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) Kemampuan pergerakan sendi - Ybebas Oterbatas =Parese. : lyn tidak -Paralise : (ya Stidak Tidak toleran terhadap dingin 2 Polidipsi 9 Poliphagi Poliuria 9 Postural hipotensi 0 Kelemahan Sistem Reproduksi Laki-laki: - Kelamin ; Bertuk normal {J tidak normal (jelaskan) ...... Kebersihan {Ibersih {1 Kotor (jelaskan) ....... Perempuan : - Payudara :Bentuk Benjolan (%imetris Cl asimetris Gelaskan) .. Cada (jelaskan) ..... O tidak ada (rormal 8 tidak normal (jelaskan) .. (tidak ada Cada (jelaskan) ... O tidak teratur (jelaskan) ... - Kelamin ; Bentuk Keputihan »Siklushaid: 7. hari eratur Dipindai dengan CamScanner3.1 Makan: 1, POLA AKTIVITAS ( Di RUMAIL dan RS) cE Rumah 7 Rumah Sakit Eecelenst 3x Sehan = “Br Sekhar, - ~ ee (auk Sayer punk Porsi _ Hams Yang disukai emu a JukA Semua Suka oe | ida Ada tidak Ado Pantangan tidak ada tidak Ado Alergi Tidak AEA dae a Lain-lain Pehla Aaa qidak Ree 3.2 Minum: [ Rumah Rumah Saki Frekuensi ~ bX Short Ax Setan Jenis minuman Rie pari ‘fur pari [Jumiah (Lugelas) 6 Gas 4 bas | Yang disukai Soma Guleer Soqua ks [Yang tidak disukai qddk fda tidak Ada [ Pantangan “dar Ada Tidak Abe, [Alergi ~qidak pda qidak Ada ‘Lain-lain [die fide “fidake AOE. 33 Kebersihan dir: —— : | Rumah Rumah Sakit Mandi | _ peed Keramas pots Sikat gigi Bewm Memotong kuku pa Ganti pakaian Qx Shon, BUM Lain-lain ada ODA _ Dipindai dengan CamScanner34 Istirahat dan aktivitas: 341 Istirahat Tidur “Rumah © Rumah Sakit lama jam «lama. jam [jam sid jam jam /Tidur Matam iinae jeg [enitaons | jam id jam {jam sid jam... ~Tidax ade Tbegaeen Pe BOI bop tnor he gesaw Ban Babul Rumah Rumah Sukit i liamaBjamSSSS~™*& Fama... jam i Vim ooo 8/d jam jam sé jan | Tenis Aktifiias | lpmbersinFon uml aide Ada rover | | Px Sesor Tingkat —Tearpean AFR VICOS | ketergantungan prorat px sek IV, PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 4.1 Sosial/Interaksi: Hubungan dengan klien : kenal © tidak kenal Glainnya (sebutkan) .... Dukungan keluarga : Yeti CO kurang tidak ada Dukungan kelompok/teman/masyarakat : Sktit Okurang CU tidak ada Reaksi saat interaksi : Sitidak kooperatif Clbermusuhan {I mudahtersingung ‘(1 defensif Ceuriga Okontak mata ainnya (sebutkan) .. kBRORE, Konflik yang terjadi terhadap : 5 Peran ONilai Yfainnya (sebutkan) .. qidak Aden 4.2 Spiritual : Konsep tentang penguasa kehidupan : “Tuhan Allah Dewa 1 Lainnya (sebutkan) Dipindai dengan CamScannerSumber kekuatan/harapan saat sakit : {)Tuhan, ‘Allah U0 Dewa 1D Lainnya (sebutkan) .......2.... Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini Sholat "Baca kitab suei Lainnya (scbutkan) rana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Mowat ibadah © Rohaniawan Lainnya (sebutkan) ... Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : y yang bertentangan deng ey Be pif © Makanan Tindakan — OObat-obatan ALainnya (sebutkan) .. TM cscs Keyakit n bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat n/kepere: ya Tidak Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : Y Persepsi terhadap penyebab penyakit : €obaan/peringatan () Lainnya (sebutkan) ‘dak 1 Hukuman V, PEMERIKSAAN PENUNJANG Noi wernt 5.1 Laboratorium : ' WBC Alt fib. Fo 00 | dT 4.90 nT JOO Bes, 490 - 508 150 -400 fr > 12-0 -le-0 Pr 36-6 -ger0 5.3 USG: Dipindai dengan CamScannerLain-lain (sebutkan) VI TERAPL ” Centriaxone.....\N. NEHOKT vy Campwg)..... Tanda Tangan Mahasiswa th NIM. i802 tl4y, Dipindai dengan CamScanneray ANALISA DATA | | | womaPasien MYT Norm 0061 206 ver a: Ruang sae Mattan, / [NO] DATA(DS/DO) «| —«ETIOLOGI MASALAII 4 | Wee mengatakon bahwa Boruk = vane oe ta Sudan ! | Lao as mgm marae) 4 mney ngan dergon - | y Harabatan upayer Pe mengotaka y patuk | Dupened vopete 4 = pr Mtetgataton INVA inne | DO-Pxtampar Comay,qeumr, | Yomay + Ww Penvruranos | S236,5'¢ TW KOR6 | ai | Ne PG X/mnt RRs 25 %/nnd Asma | Spo -92% | eee Baer Conch APEC aexte (ota napas Atdat crekiie 2 [0S bx mergatoran eden bise. | Obsttuta Jalon — | Emrgpon pola tidue Karena Cesak dan na Fay, endure berhupungan Bergan Batuk . : v Ae ean konto} GCI NA arduc Karena, Do. a Lampax, Lemos, Gti Bart obeeukss Jaan | | Sy, dantemas \ | a wepats nV asye Ge3SQB Oto. 12 oe Netoe%/ant pp -qielur Rory > =Tdur maton * soot Bs. aT Kory 23 jeer =" yeoaawas g 37v0 Dipindai dengan CamScanner/ Zh Nama Pasien :., NY No. RM / umur 48....... ThBIn Ruang [NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ® | pota tapers Atdak erek str horhuburgan Clergaw hambatan Ypaya wes @ Bangyuan pota t1dur herhuiundgan Bergan kulany Kortral tdi Karena dpstiukei Jalan wapas Dipindai dengan CamScannerRENCANA TINDAKAN Ki RAWATAN Nama Pasion rer. em eae Umar “8 ThiBIn Ruang ateee re DIAGNOSA KEPERAW:ATAN Fea mapas sraak eFekttr terhurungan clnganHambatan Raya Neves Tasit J “Rencana Tindakan “Rasa Para? ‘Setotah llakukan imerveng | ¥ Of peeleh gla ma | Thangonen Join wages C104 E17) nopagtdam Aikarapkon po | manne Bi pes | Rekas Remvoin dergon Kren | OR toy moped Crenueneke ; aaron Fences £ / } PiaMiferea lr sta 4 ene | px tomp Tera Certara (PR» 19¥/mot) G ¥ ak lebih reKS can + 99m bn» (9% mp 0, 6 225.8% SD) ope, "Sag bs sree 5 oon fae 4 Cmenngrar) meyacd O fergquroan Alat bastu papas dani staca 4 LMenIngkaA) pepyartt Sherer & Cmerssran) Freruene nopas lari Skat 4 (membsruk) eyed? Skala 5C Membatk) A. Masaiah Tercioyé ImbtvenG dikentikan S> PX mergataton ticiae Onsaidar Farena Sesak dan Batuk homun saect inl Sucth Cumayen paw qidur Korerc Secor dan pot berturang ‘telah ct bert OKSIGoh O= px fcampak 1H leks dan tenang- MY = 10 yong BR: BXAMTO- ta S* 26.2% Spo: 94h, kecuran One fet oan, dlr Ska 4 Cmenrgra) Rehan Seng Ferjaga dari Skala 4, Gmomngkeas) Prnjoh 2 0scbne.) Rehan ‘Staion dari Ska 4 Cine LMenedi SrOte 2 Checterege (meg fe pasoon serena Sehagran or cegert tin lene fifo tcl eiak & a sean, Stan Bont SYNOn pr Ris O* PX Tompak ples cn tenan N. OB freit Pe. 2O%ysria = i ea oho. ber re SO Oey s Oe aay ett Cet 9 if 4 ee “QF CHtern “Pp Menecuyy f 2tteg. bryag ; ik ci Ge dati Sey LOWS) nonadd state Fon See 4. Bs oor MBbCt dal amy 4, MO) Me skate 4 Ceunupp sme, t ¢ Megs Fe fhowan, ba P mecups ia Pe inet vanes orn jutro U2 Dipindai dengan CamScannerevaluan e eagataxan Salah Paiva tidur— clan Flat Campion [Se Pera ‘esa Sedah mutay hilary ean once ps Or x fampak lekih Saar dan rites. Ns Soke: It TD. ayy pratt ° mn Suu i (ments) fiduc dari Sraq 4 Cmen ) rreyjadi sala Oe eg tetyasa clark Srexo 4. (Meningiked) menyad4 @ Riuran istahot dart Skate 1 Cmeningtr menjoS4 Srotee |” (wensrun) ' fe inagacae “etapa p: untrvasi dikentiorn p* prrr : Dipindai dengan CamScanner