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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 23 Feb 2022 09:48 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 45461467
Nombre : CRISTINA DONADO PRIOLO Fecha Nacimiento : 04 Sep 1959
Dirección : BRR ARROZ BARAT0 CL COLOSO CR 7 Telefono :
NR0 13 81
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3127582410 E-Mail : tlsd9109@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 25 Mar 2022
Diagnosticos :R51-R20.2 Nap Anterior : 32362-2209625123
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02232022039529
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9299 30 (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA O CAPSULA 325+8 MG

[2 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Luis.FV Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES