Početna Sadržaj Kontakt Online konsultacije Blog  Appointment

Aritmija Srca
KARDIOLOGIJA > Aritmija Srca

Podelite nas!

Aritmija je bolest kod koje postoji

poremećaj brzine ili ritma srčanog
rada. U toku aritmije srce može raditi
suviše brzo, suviše sporo ili sa
nepravilnim ritmom. Ubrzan srčani
rad se naziva tahikardija, a usporen
bradikardija.

Većina aritmija su bezopasne, ali

neke mogu biti ozbiljne ili čak
fatalne. Kada srce radi jako brzo ili
jako sporo ili nepravilnim ritmom,
njegova pumpna funkcija se smanji i
ne može da ispumpa dovolno krvi do
svih delova tela. To može oštetiti mozak, srce i druge organe.

Da bi se razumele srčane aritmije potrebno je upoznati se sa provodnim sistemom srca.

PROVODNI SISTEM SRCA

Električni impulsi u srcu dovode do grčenja

(kontrakcije) srčanog mišića (miokarda). Impulsi se
stvaraju u desnoj pretkomori u tzv. SA čvoru koji se
naziva i „prirodni pacemaker srca“. Nadražaj se dalje
prenosi do AV čvora koji se nalazi u donjem delu
desne pretkomore, u kom se impulsi usporavaju pre
nego što uđu u komore, a zatim kroz tzv. Hisov snop
do Purkinjeovih vlakana. Usporavanje nadražaja u AV
čvoru je značajno jer omogućava da se petkomore i
komore grče u različito vreme. Ova mreža sprovodi
nadražaje do mišića komora i izaziva njihovu
kontrakciju (grčenje). Ova kontrakcija omogućava
ispumpavanje krvi iz srca u pluća i ostale delove tela.
Ako dođe do nemogućnosti stvaranja impulsa u SA čvoru, nadražaji će se stvarati u AV čvoru ili
nižim nabrojanim strukturama, ali usporenim ritmom.

SA čvor šalje impulse određenom brzinom (frekvenca srca). Normalna frekvenca srca u stanju
mirovanja je od 60-100/min. Međutim, frekvenca se menja u toku telesnog opterećenja, spavanja,
stresa ili hormonalnih faktora. U toku spavanja frekvenca može pasti do 40/min, a u toku zičkog
opterećenja porasti na 160/min. Aritmija može da se javi i kod zdravog srca.

ŠTA SVE MOŽE IZAZVATI ARITMIJE SRCA?

UZROCI OD STRANE SRCA

UZROCI OD STRANE DRUGIH ORGANA – bolesti štitaste i nadbubrežne žlezde, bolesti pluća,
bubrega, digestivnog trakta, nervnog sistema…
OPŠTI POREMEĆAJI U ORGANIZMU (gubitak minerala i tečnosti, uzimanje nekih lekova
(Digitalis, lekovi za izbacivanje tečnosti iz organizma, lekovi za lečenje aritmije itd),
konzumiranje droga, alkohola, pušenje, povišena telesna temperatura, pad arterijskog krvnog
pritiska, pad koncentracije kiseonika u krvi itd).

SRČANI UZROCI

POREMEĆAJA STVARANJA NADRAŽAJA (ćelije koje normalno proizvode električni signal, ne

funkcionišu normalno ili se nadražaji stvaraju u drugim ćelijama srca koje inače ne proizvode
električne signale)
POREMEĆAJA PROVOĐENJA NADRAŽAJA (provođenje električnih signala je usporeno ili
blokirano).

TAHIKARDNI POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

(ubrzani srčani ritam)
Frekvenca >100/min, pravilan ili nepravilan ritam (tahiaritmija). Mehanizam je zasnovan na
fokalnim impulsima ili reentry fenomenu.

Fokalni impulsi nastali usled smetnji u stvaranju električnih impulsa u srcu:

Povećani automatizam: nadražljivost u SA čvoru ili Purkinjeovim vlaknima je pojačana.

Abnormalni automatizam: U pretkomorskim ili komorskim strukturama koje nemaju osobinu
“prirodnog pacemakera” nastaje spontani nadražaj.·
Triger aktivnost: kao ishod patološkog naknadnog potencijala. Triger aktivnost uvek predhodi
(npr aritmije u okviru hipokalijemije, hiperkalcijemije, usled postojanja bradikardije, zatim kod
intoksikacije digitalisom itd).

Fokalni impulsi nastali usled smetnji u provođenju električnih impulsa u srcu:

„Reentry“ (kružna nadražljivost): Impuls je u jednom smeru blokiran, a u drugom smeru

nastavlja da se sprovodi. Nadražaj nastaje ponovo nakon oporavka prvobitnog blokiranog
sprovodnog puta (manjak podražljivosti) i time se kružni nadražaj zatvara.

TAHIKARDIJE POREKLOM IZ PRETKOMORA:

1) SINUSNA TAHIKARDIJA – porast

srčane frekvence iznad 100/min koji
postepeno nastaje i prestaje
(najčešće nastaje usled telesnog
napora, povišene telesne
temperature, anemije, pada
koncentracije kiseonika u krvi,
psihičke napetosti, poremećaja rada
štitaste žlezde, preteranog unosa
alkohola, kofeina, nikotina, bolesti
sinusnog čvora). Obično ne remeti
punjenje komora ukoliko ne pređe frekvencu od 180/min. Važno je otkriti uzrok tahikardije i
lečiti ga. Sinusna frekvenca se mora usporiti ako na toj frekvenci dolazi do pojave ishemije
srca, tj srce ne dobija dovoljnu količinu kiseonika. Najčešće se u terapiji koriste beta blokeri.

2)

SUPRAVENTRIKULARNE EKSTRASISTOLE (SVES) – pretkomorske (potiču iz pretkomora ili AV

čvora). Mogu da se jave i kod zdravih ljudi i ako su retke i ako ne strvaraju simptome, ne leče
se. One mogu biti i preteča težih aritmija kao što su treperenje i lepršanje pretkomora.
Simptomi: osobe koje imaju SVES mogu imati osećaj preskakanja srca ili probadanja u
grudima. Lečenje: SVES se leče ako su česte, ako daju simptome.

3) SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (SVT ili PSVT) – paroksizmalna supraventrikularna

tahikardija) – ubrzani srčani rad frekvence oko 150-220/min. Brzi, ali regularan ritam koji
potiče od pretkomora. Karakteristično je da tahikardija počinje i završava se naglo. Javlja se
najčešće u dva oblika:

Nodalna tahikardija (najčešće nastaje zbog

postojanja dva funkcionalna puta u samom
AV čvoru, pa dolazi do kružnog kretanja
impulsa. Kružno kretanje impulsa može
nastati i u SA čvoru i pretkomorama. Javlja
se kod bolesnog srca, a i kod zdravog srca usled stresa ili pojačane zičke aktivnosti, češće
kod žena. Simptomi: naglo nastalo lupanje srca koje može trajati nekoliko minuta ili više sati,
pa i dana. Ponekad se javlja i nesvestica. Kod bolesnika sa bolesnim srcem (koronarna bolest,
miokarditis, hipertenzija, srčane mane) može uzrokovati pogoršanje ishemije srca (bolovi u
grudima) ili pumpne funkcije (može nastati naglo srčana slabost sa gušenjem i voda u
plućima). Lečenje: Tahikardija se može ponekad zaustaviti nadražajem vagusa
(parasimpatički nerv) tzv. Valsalva manevrom koji se izvodi napinjanjem stomačnih mišića u
trajanju od 3-4 sekunde ili tako što se prstima zatvore nozdrve a zatim umerenom silom duva
vazduh prema nosu kao kada je zapušen nos (manevar ponoviti više puta). Kašalj takođe
nardažuje vagusni nerv. Ova aritmija ne ugrožava život pacijenta ako je srce zdravo, ali ako
napad dugo traje daju se antiaritmici da bi se napad prekinuo ili se radi električna konverzija
ritma. Ako se napad ponavlja daju se antiaritmici radi prevencije napada

Supraventrikularna tahikardija
preko akcesornih puteva: WPW sy
(preko Kentovog puta) u zdravom
srcu jedini put kojim se impulsi
prenose je: iz SA čvora u AV čvor, pa
preko Hisovog snopa u komore. U
AV čvoru se impulsi usporavaju, što
omogućava kontrakciju pretkomora
pre kontrakcije komora kako bi bilo
dovoljno vremena da se krv iz
pretkomora ubaci u komore.
Međutim, kod nekih ljudi postoje
pored Hisovog snopa i dodatni
(akcesorni) putevi kojima se impulsi
mogu sprovoditi iz pretkomora u
komore. Oni se nalaze oko srčanih
zalistaka (u valvularnom prstenu).
Preko ovih puteva dolazi do
kruženja impulsa između pretkomora i komora. Tahikardija započinje atrijskom ekstrasistolom
(SVES), impuls prođe najčešće preko Hissovog snopa u komore, a zatim se preko akcesornog
puta vraća u pretkomore. Međutim dešava se i obrnuto, prvo ide preko akcesornog puta, a
zatim se vraća preko Hissovog snopa… i proces traje. Lečenje: iako je većina osoba sa WPW
sindromom asimptomatična u toku života, ipak ova aritmija može biti vrlo opasna jer nosi rizik
od smrtnog ishoda (<0,6%). Daju se antiaritmici u akutnom napadu i za prevenciju ponovnih
napada. Ako pacijent u akutnom napadu ne reaguje na antiaritmike, primenjuje se električna
konverzija ritma. Ako se napadi ponavljaju i pored medikamentoznog lečenja, primenjuje se
radiofrekventna ablacija. Preko katetera se ulazi u srce i isporuči lokalno radiofrekventna
energija radi destrukcije abnormalnog električnog puta.

LEPRŠANJE
PRETKOMORA
(ATRIJALNI
FLATER): nastaje
usled patološkog
automatizma
pretkomora pri
čemu je
frekvencija
pretkomora 250-
350/min. AV čvor
nije u stanju
dovoljno da
uspori impulse iz
pretkomora, pa
propušta svaki 2.
ili 3. impuls, te je
frekvenca komora
takođe ubrzana. Najčešće se javlja usled organskog obolenja srca (koronarna bolest, srčane
mane, srčana slabost) ili pojačane funkcije štitaste žlezde. Simptomi: zavise od frekvence
komora. Ako je ona velika mogu se javiti bolovi u grudima, znaci popuštanja srca, nesvestice…
Obično prelazi u treperenje pretkomora tj. brilaciju pretkomora ili tzv. apsolutnu aritmiju.

TREPERENJE PRETKOMORA (FIBRILACIJA ATRIJA): frekvenca pretkomora je oko 350-

600/min. Nastaje zbog kruženja impulsa u pretkomorama ili ako postoji više ektopičnih
centara u pretkomorama koji stvaraju impulse. Ovo je česta aritmija kod starijih ljudi (oko 8%
ljudi preko 80god). Može trajati kratko ili ako se pretkomore uvećaju, ova aitmija traje
godinama jer je u tom slučaju konverzija ritma u sinus skoro nemoguća. Najčešće nastaje zbog
organskog obolenja srca (koronarna bolest, srčane mane, hipertro čna kardiomiopatija,
perikarditis, predhodna operacija na srcu), hipertenzije, bolesti pluća (pneumonija, embolija
pluća, tumor pluća), pojačane funkcije štitaste žlezde, trovanja ugljen-monoksidom,
prekomernim unosom alkohola itd. Pretkomore trepere, skoro nema kontrakcije i vrlo često
dolazi do stvaranja tromba koji mogu da se izbace u cirkulaciju i izazovu emboliju arterija.
Usled toga može nastati moždani udar, infarkt srca, pluća, burega, creva, embolija ekstremiteta
itd. Simptomi: najčešće zavise od frekvence komora. Neki pacijenti nemaju nikakve simptome,
a drugi mogu osećati lupanje i preskakanje srca, bolove u grudima, gušenje, mogu se javiti
znaci zastoja na plućima, znaci arterijske embolije. Lečenje: u akutnim situacijama kada
postoji hemodinamska nestabilnost (pad arterijskog pritiska, znaci srčane slabosti, nesvestica)
mora se hitno usporiti frekvenca komora antiaritmicima ili električnom konverzijom ritma
(opasna zbog mogućeg postojanja tromba u pretkomorama, koji na taj način mogu da se
ubace u cirkulaciju). Uvodi se terapija koja sprečava tromboembolijske komplikacije
(antiagregaciona terapija (aspirin), antitrombocitna (tiklopidin, klopidogrel) ili antikoagulantna
terapija (heparin, oralni antikoagulansi); simptomatska terapija. Indikacije za antikoagulantnu
terapiju su: kod osoba starijih od 75 godina; postojanje hipertezivne bolesti srca; predhodno
nastale embolije ili TIA (napad prolazne ishemije obično u mozgu); oštećena funkcija leve
komore srca). Ako je atrijalna brilacija novonastala, lakše je prevesti pacijenta u sinusni ritam.
Ako je to nemoguće, u daljem toku lečenja vrši se pro laksa recidiva. Daju se antiaritmici koji
održavaju frekvencu komora ispod 100/min, a ako pacijent ne reaguje na terapiju ili kod
mlađih pacijenata koji imaju česte epizode ove tahiaritmije, razmatra se radiofrekventna
ablacija. Kod nekih pacijenata sa postojećom bolešću SA čvora, može se smanjiti incidenca
atrijalne brilacije elektrostimulacijom pretkomora. Kod pacijenata kod kojih se planira OP srca
može se izvršiti i hirurška procedura tzv. „Maze – operacija“.

Pravilno merenje frekvence komora tj. pulsa u ovom slučaju je na grudnom košu, jer se ne
prenosi svaka kontrakcija komora na periferiju. Tako ako bolesnik meri puls na ruci, može
izmeriti 70/min, a frekvenca komora može biti 120/min.

TAHIKARDIJE POREKLOM IZ KOMORA:

1) KOMORSKE
EKSTRASISTOLE
(VENTRIKULARNE
EKSTRASISTOLE – VES): su
prevremeni srčani otkucaji koji
nastaju zbog nadržaja koji
potiču iz nekog ektopičnog
centra u komorama. Mogu se
javiti i kod zdravih ljudi usled pojačane aktivnosti simpatičkog nervnog sistema (stres, telesni
napor – na višim frekvencama srca), usled pušenja, nakon uzimanja alkohola, kofeina,
kokaina. Često se javljaju kod koronarne bolesti srca usled ishemije srčanog mišića, nakon
stvaranja ožiljnog tkiva u srcu (posle infarkta srca, miokarditisa, operacija na srcu), kod
prolapsa mitralne valvule, srčane slabosti, smanjene količine kalijuma (uzimanje diuretika-
lakova za izbacivanje tečnosti) ili magnezijuma u krvi, kao posledica poremećene funkcije
štitaste žlezde ili kao posledica uzimanja nekih lekova (antiaritmika, Digitalisa). Ove VES, koje
se javljaju kod organskih bolesti srca su opasne (naročito često se javljaju u akutnom infarktu
srca) jer mogu dovesti do treperenja komora srca i do smrti. Simptomi: osoba koja ima VES
može osećati preskakanja srca, bol u grudima, umor ili nema nikakve simptome. Lečenje: leče
se ako daju simptome kod zdravih; ako postoji organsko obolenje srca leči se osnovna bolest i
ekstrasistole koje su česte (>720/ 24 h), zatim u akutnim napadima ekstrasistola kada se
javljaju VES po tipu bigeminije (svaka druga), trigeminije (svaka treća), ventrikularna
tahikardija (tri VES i više u nizu). Kada je pacijent hemodinamski nestabilan mora se brzo
reagovati i korigovati ritam. VES mogu vrlo često kod organske bolesti srca dovesti do
ventrikularne tahikardije (VT) i ventrikularne brilacije (VF) koja dovodi do smrtnog ishoda.
Naročito su opasne VES koje padaju na T talas (tzv R/T fenomen), jer mogu izazvati
ventrikularnu brilaciju. Ako pacijent ne reaguje na medikamentoznu terapiju i ima često
epizode ventrikularne tahikardije, razmatra se ugradnja kardioverter de brilatora. To je aparat
poput pacemakera, koji prepoznaje ventrikularnu brilaciju i u tom momentu ispali električni
impuls koji izvrši de brilaciju. Ovaj aparat štiti pacijenta od naprasne smrti. Pacijenti će
različito reagovati na antiaritmike. Treba naći za svakog pacijenta antiaritmik koji mu najviše
odgovara. Međutim, i pored lečenja, pacijent može imati VES, ali u mnogo manjem broju.
Antiaritmici mogu takođe izazvati aritmije, tzv. proaritmije, koje treba prepoznati i promeniti
terapiju. Pacijenti koji osećaju preskakanje imaju strah od lošeg ishoda jer smatraju da im
terapija ne pomaže. Nema idealnog antiaritmika koji će potpuno izlečiti poremećaje ritma. Cilj
je da se pacijent zaštiti od težih oblika aritmije sa lošim ishodom.

2) VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (VT):

(komorska) je opasna po život jer često
vodi u ventrikularnu brilaciju i zastoj
srca. Ako traje više od 30 sekundi, to je
postojana VT. Najčešće nastaje usled
koronarne bolesti srca, u akutnom
infarktu srca ili može biti uzrok
naprasne smrti kod pacijenata bez
simptoma. Nekad je ona prva
manifestacija koronarne bolesti srca.
Često nastaje kod pacijenata koji imaju
pozitivnu porodičnu anamnezu o
naprasnoj smrti. Lečenje: u akutnim stanjima daju se odgovarajući antiaritmici, ako nema
reakcije, pacijent se uvodi u kratkotrajnu intravensku anesteziju (amp Bensedin i.v) i radi se
električna konverzija ritma (DC šok).

3) VENTRIKULARNA FIBRILACIJA (VF):

treperenje komora može biti pokrenuto ventrikularnom ekstrasistolom (VES) ili nastati nakon
ventrikularne tahikardije (VT). Uglavnom nastaje kod organske bolesti srca (koronarna bolest,
miokarditis, srčane mane, kardiomiopatije, WPW sy…). Može nastati nakon udara električne
energije. Simptomi: bolesnik gubi svest i ubrzo nastaje srčani zastoj. Lečenje: de brilacija (DC
šok).

BRADIKARDNI POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

Bradikardija je usporenje srčanog rada ispod 60 otkucaja u minuti.

Uzoci mogu biti srčanog i nesrčanog porekla.

Nesrčani uzoci su: uzimanje nekih lekova; poremećaji elektrolita (hipokalijemija), poremećaji
funkcije endokrinih žlezda (smanjena funkcija štitaste žlezde); snižena telesna temperatura;
prevaga parasimpatičkog nervnog sistema; neurološki poremećaji; dugotrajno ležanje.

Uzroci od strane srca: koronarna bolest srca, srčane mane, degenerativni primarni električni
poremećaji. Najčešći uzroci bradikardije srčanog porekla su: poremećaji koji nastaju u SA čvoru i
u AV čvoru.

1) Poremećaji funkcije SA čvora:

Sinusna bradikardija – Pad frekvence

srca ispod 60/min Može biti:
Fiziološka: u snu, kod mlađih
muškaraca i kod utreniranih zbog
vagotonije.Patološka: stalna frekvenca
<40/min. Tipična za sindrom SA čvora.
Često nastaje i kod infarkta srca, kod
nadražaja vagusa, kod aortne stenoze,
ateroskleroze u starih; kod
ekstrakardijalnih bolesti (smanjene
funkcije štitaste žlezde), kod
mehaničkog draženja vagusa (pritisak na karotidni sinus), vazovagalna reakcija (bradikardija i
pad) ili medikamentozno izazvana (digitalis, beta-blokeri, antiaritmici itd). Simptomi: osobe su
uglavnom bez simptoma. Eventualno, problem može biti nemogućnost porasta frekvence u
toku napora, palpitacije (usporen rad srca sa jakim udarima), nesvestica (samo kod sinusnog
zastoja). Lečenje: kod asimptomatskih bolesnika nije potrebno lečenje. Isključiti lekove koji
mogu dovesti do bradikardije (beta blokeri, kalcijum-antagonisti, digitalis, antiaritmici).
Sindrom bolesnog sinusnog čvora (SSS – sick sinus syndrome): postoji poremećaj
automatizma ili nemogućnost sprovođenja impulsa iz SA čvora na okolinu („exit block“).
Simptomi: zavise od stepena težine bradikardije – umor, omaglica, gubitak svesti. Obično se
javlja kod starih osoba zbog degenerativnih promena u SA čvoru kao posledice starenja. Broj
srčanih otkucaja se u naporu ne povisi adekvatno, tako da ove osobe imaju izražen zamor u
naporu. Lečenje: ako bolest daje simptome, obično je potebna ugradnja pacemakera.
Tahikardno-bradikardni sindrom: pacijent ima epizode ubrzanog i usporenog rada srca.
Lečenje: najčešće je potrebna ugradnja pacemakera kojim se kontroliše bradikardija, a
tahikardija se leči medikamentima.
SA blokovi: 1. SA blok I stepena: ne prepoznaje se na običnom EKG-u. 2. SA blok II stepena (tip
I): intervali između grčenja pretkomora se postepeno produžavaju dok ne izostane jedna
kontrakcija pretkomora. (Tip II): pravilni intervali između kontrakcija pretkomora dok jedna
iznenada ne izostane. 3. SA blok III stepena: sinusni arest – asistolija koja traja nekoliko
sekundi. Simptomi: zavise od frekvence srca. Ako sinusni zastoj dugo traje, može doći do
gubitka svesti. Lečenje: isključivanje lekova koji magu dovesti do bradikardije (beta-blokeri,
digitalis, antiaritmici), regulisanje elektrolitnog dizbalansa, u hitnim stanjima daje se Atropin,
Orciprenalin, Adrenalin. U slučaju teže hronične bradikardije ili velikih pauza (> 3 sekunde), kad
se isključe svi uzroci, ugrađuje se pacemaker.

2) Smetnje AV provođenja:
Autonomni nervni sistem (simpatikus i parasimpatikus) utiče na promene AV provođenja.
Nadražaj parasimpatikusa izaziva usporavanje provođenja kroz AV čvor.
Stanja i bolesti koje utiču na AV provođenje: infarkt srca, preterana upotreba lekova (beta
blokeri, kalcijum antagonisti, digitalis), akutne infekcije (upala srčanog mišića-miokarditis,
reumatska groznica), kalci kacije, degeneracije u AV čvoru, lajmska bolest, nakon operacije
srca.

AV blok I stepena: blago kašnjenje provođenja iz

pretkomora u komore. Može se naći kod zdravih
osoba, a učestalost se povećava sa godinama. U
osoba od preko 60 godina učestalost je preko 5%.
Može predstavljati početak degeneracije AV čvora.
Simptomi: osoba je obično bez simptoma, a blok I
stepena se slučajno otkrije na EKG-u. Lečenje: kod
zrdavih osoba bez simptoma nije potrebno lečenje.
Kod sumnje na koronarnu bolest srca daju se
antiishemijski lekovi. Izbegavati lekove koji
usporavaju provođenje preko AV čvora (beta-blokeri,
kalcijum-antagonisti). Potrebne su kontrole EKG-a jer
ponekad postoji mogućnost da blok pređe u viši
stepen bloka.
AV blok II stepena: može da se manifestuje kao:
1. Wenckebach – progresivno kašnjenje provođenja pri čemu se jedan nadražaj iz
pretkomora blokira u AV čvoru i ne sprovede na komore. Javlja se u oko 1-2% zdravih,
mladih ljudi, naročito za vreme sna i kod sportista usled prevage parasimpatičkog nervnog
sistema. Simptomi: obično nisu prisutni. Lečenje: kod zdravih osoba ako je frekvenca srca
normalna nije potrebno lečenje. Pacijenti kod kojih postoji sumnja na koronarnu bolest dalje
se ispituju u tom pravcu i leče se antiishemijskim lekovima. Treba izbegavati lekove koji
blokiraju AV provođenje (beta-blokeri i kalcijum antagonisti). Neophodne su povremene
kontole EKG-a. Ugradnja pacemakera je potrebna jedino ako uz ovaj blok postoji
istovremeno infrahisni poremećaj provođenja dokazan elektro ziološkim ispitivanjem.
2. Mobitz II – pojedinačni nardažaji se blokiraju bez kašnjenja u provođenju (npr dva
nadražaja se sprovedu, a jedan ne ili se tri sprovedu, pa se jedan blokira). Javlja se kod
organskih oboljenja srca (koronarne bolesti, infarkta srca, miokarditis, kardiomiopatije).
Simptomi: zavise od frekvence komora. Ako je ona ispod 40/min, ili ako postoje velike
pauze u grčenju komora (>3 sekunde) može nastati umor, nesvestica i gubitak svesti.
Lečenje: obično je potrebno davanje Atropina radi ubrzanja frekvence srca ili ugradnja
pacemakera. Indikacije za pacemaker su: kod simptomatičnih pacijenata; kod frekvence
srca <40/min ili pauze > 3 s; ako blok nastane nakon radiofrekventne ablacije ili ako blok
perzistira nakon OP srca; kod AV bloka tip II sa širokim komorskim komleksima (kod uskih
QRS neobavezno); kod predhodnih neuromuskularnih bolesti. Najbolje je imitirati ziološki
sistem, zbog čega se ugrađuje po mogućnosti DDD (jedna elektroda je u pretkomori, a druga
u komori) ili VDD pacemaker (stimulacija komorske kontrakcije nakon spontane kontrakcije
pretkomora).
AV blok III stepena: postoji kompletni blok u AV čvoru, te se ni jedan nadražaj ne prenese sa
pretkomora na komore. Pretkomore rade svojim ritmom, a komore nezavisno od pretkomora,
svojim ritmom pod uticajem svog vodiča. Što je niže lokalizovan vodič u komorama, to je niža
njegova frekvenca, širi QRS komplex i nestabilniji ritam. Ako je brzina komorskih nadražaja
veća od pretkomorskih nastaje AV disocijacija. Najčešće se javlja kod koronarne bolesti srca, u
akutnom infarktu srca, a može biti i urođen (Lenegre-Lev-ov sindrom) što je retko. Simptomi:
zavise od frekvence komora. Ako je ona ispod 40/min nastaje umor, nesvestica i gubitak svesti
(Adam-Stokes-ov sindrom). Uz to se javljaju i simptomi osnovne bolesti npr. bolovi u grudima,
otežano disanje, edem pluća itd. Lečenje: Asimptomatski kongenitalni AV blok III: bez terapije,
kontrola toka. Simptomatski kongenitalni AV blok III: implantacija pacemakera DDD/R.
Simptomatski stečeni AV blok III: implantacija pacemakera DDD/R za prevenciju Adams-
Stokesovih napada

3) Smetnje provođenja ispod AV čvora – infra-Hisni blok

Hisov snop se grana na dve grane: levu (koja se grana na dva fascikulusa – prednji i zadnji) i
desnu. Ako u toku organske bolesti srca (koronarna bolest, infarkt srca, nakon operacije srca)
bude oštećena neka od ovih grana ili fascikula, dolazi do gubitka sinhronizacije rada komora, pa u
nekim slučajevima i do pada minutnog volumena srca (količina krvi koju srce ispumpa za jedan
minut).

Blok leve grane Hissovog snopa

blok prednjeg fascikulusa leve grane (prednje levi hemiblok)
blok zadnjeg fascikulusa leve grane (zadnje levi hemiblok)
Blok desne grane Hissovog snopa

Simptomi: osoba ne mora osećati nikakve simptome, blok se otkrije slučajno na EKG-u.
Međutim, ako je blok veći, tj. zahvata veliki deo provodnog sistema, ili je udružen sa značajnim
oštećenjem mišića komora, može biti znak ozbiljnog oboljenja srca. Blok leve grane može
maskirati ishemiju srca ili novonastali infarkt srca koji, u tom slučaju, ne može da se prepozna
na EKG-a. Zbog toga, kod svake sumnje na infarkt određuje se nivo srčanih enzima.

ŠTA JE SVE POTREBNO ZA POSTAVLJANJE

DIJAGNOZE ARITMIJA?
Radi procene aritmija i odluke za terapiju, potrebna je:

EKG dokumentacija aritmije.

Dijagnostika osnovnog kardijalnog obolenja: vrsta bolesti, procena funkcije komora. Procena
aritmije i dalja terapija zavisiće od tipa i težine osnovne bolesti.
Tražiti ekstrakardijalne faktore, koji mogu prouzrokovati aritmiju ili joj ići u prilog (bolest
štitaste žlezde, elektrolitni dizbalans, infekcije, anemija…).
Psihosomatska dijagnostika i terapija.

Vrlo je važno odgovoriti na sledeća pitanja:

Da li su otkucaji srca, kada osećate tegobe, brzi ili spori, regularni ili ne?
Da li ste osećali vrtoglavicu ili ste čak i izgubili svest?
Da li ste imali bolove u grudima, gušenje ili neke druge tegobe za vreme aritmije?
Da li je aritmija nastala u miru ili za vreme napora?
Da li je aritmija nastala i prestala naglo ili postepeno?
Da li je neko u vašoj porodici imao aritmije?
Da li je neko u porodici imao srčanu bolest ili povišen krvni pritisak?
Da li je neko u porodici naprasno umro?

Kliničko ispitivanje

Opsežan zikalni pregled je neophodan. Važan je i ekstrakardijalni nalaz.

Ovim pregledom treba da se otkrije mogući uzrok aritmije:

Akutna srčana bolest, npr infarkt srca?

Ekstrakardijalni poremećaj, npr poremećaj funkcije štitaste žlezde?
Hronična srčana bolest npr. ishemijska bolest srca, kardiomiopatija, bolest srčanih zalistaka?
Primarni električni poremećaji kod zdravih?

Neinvazivna dijagnostika:

EKG u miru.

24h EKG (Holter): pacijent nosi mali aparat sa elektrodama koje se

zalepe za grudni koš i 24 h se vrši snimanje EKG-a. Tada se dobijaju
informacije o postojanju poremećaja ritma, vremenu kada se oni
pojavljuju, a pacijent može beležiti šta je u to vreme radio (da li je
mirovao, spavao ili bio zički aktivan). Neke aritmije se pojavljuju
retko, a mogu biti vrlo opasne. Tada se koristi tzv. “Event monitor” –
mali aparat koji pacijent sam postavlja kada oseti aritmiju. On snima
poremećaje ritma tako što ga pacijent aktivira pritiskom na dugme
onda kada oseti simptome. Postoji i tzv. “Loop monitor” – koji se
implantira ispod kože pacijenta, a funkcija mu je da snimi aritmije
koje se retko pojavljuju i ne registruju se u toku 24 h Holter
monitoringa. Ovaj aparat ne snima stalno EKG već u zavisnosti kako
je programiran, snimi samo poremećaje ritma kada se pojave ili ga Slika: Holter EKG-a
pacijent uključi kada oseti simptome. Koristi se kod pojave sinkopa
kojima se ne zna uzrok, a može biti postavljen ispod kože pacijenta
12-24 meseca.

Ehokardiogra ja – ultrazvuk srca

Slika: Ehokardiogra ja

EKG u opterećenju: daje nam odgovor da li postoji ishemija kao mogući uzrok aritmije.

Slika: Test opterećenja na pokretnoj traci

MRI srca: metoda izbora za Dg displazije desne komore.

Internistička osnovna laboratorija. osnovna laboratorija.

Invazivna dijagnostika:

Koronarogra ja: dokumentovanje strukture osnovne bolesti, što je u

osnovi aritmije. Osim terapijskih indikacija značajno je i za procenu
prognoze.
Elektro ziološka Dg: je najpreciznija metoda za snimanje i postavljanje
dijagnoze aritmija. Elektro ziološko ispitivanje vrši elektro ziolog,
kardiolog koji je specijalizovan za aritmije srca, u laboratoriji za
elektro ziologiju. Pod kontrolom rentgena ubacuje se kateter preko
periferne vene do srca. Snimaju se električni signali radi procene Slika: koronarogra ja
električne funkcije srca. Programiranom električnom stimulacijom srca

izazivaju se aritmije i određuje njihova priroda i lokalizacija. U toku ovog

ispitivanja procenjuje se potreba za ugradnjom pacemakera ili
kardioverter de brilatora, a ako je potrebno, može se uraditi i ablacija. Ako je već započeta
antiaritmijska medikamentozna terapija, elektro ziološkim ispitivanjem se može dokazati
koliko terapija može zaštititi pacijenta od težih aritmija, a takođe i naprasne smrti.
Test na nagibnom stolu: koristi se za određivanje uzroka sinkope (gubitka svesti). Različiti su
uzroci nastanka sinkopa. Kod nekih osoba nastanak sinkope je u vezi sa abnormalnim
re eksima nervnog sistema, koji dovode do usporenog rada srca i širenja krvnih sudova tj.
pada krvnog pritiska. Kada se to desi, dolazi do smanjenja krvi u mozgu i gubitka svesti. Ovaj
tip sinkope se naziva vazovagalna sinkopa. Ova sinkopa nije opasna po život osim kada
nastane neočekivano i izazove povrede.

Test je bezbedan za pacijenta. Pacijent legne na

specijalan sto koji ima bezbednosni pojas i
oslonac za noge. Priključi se EKG radi
monitorisanja srčane radnje i na nadlakticu se
postavi mažetna za merenje krvnog pritiska.
Pacijent se veže, a zatim nakon 15 minuta ležanja
počinje test. Sto se naginje pod različitim uglovima
npr. na 30 stepeni 2 minuta, na 45 stepeni 2
minuta, na 70 stepeni 45 minuta. Glava je uvek
iznad nogu. Pacijent treba da kaže kad oseti bilo
kakve simptome za vreme testa. Sve vreme se meri
krvni pritisak i monitoriše EKG.

Ako se kod pacijenta ne pojavi sinkopa za vreme testa, može se ubrizgati lek sličan adrenalinu,
koji nam pomaže da procenimo simptome i reakciju krvnog pritiska i frekvence srca pacijenta na
stres sličan adrenalinu. Nakon ubrizgavanja leka sto se ponovo nagne na 70 stepeni 45 minuta.

Ako pacijent dobije sinkopu za vreme testa, sto se vraća u horizontalnu poziciju do oporavka
pacijenta. Simptomi vazovagalne sinkope su: mučnina, znojanje bledilo, lupanje srca, nesvestica.

Pozitivan test znači da pacijent dobija sinkopu koja je uzrokovana nenormalnim promenama
krvnog pritiska ili frekvence srca.

TERAPIJA SRČANIH ARITMIJA

CILJ TERAPIJE:

otklanjanje simptoma
prevencija komplikacija (tromboembolije, kardiomiopatije)
prevencija naprasne smrti

MEDIKAMENTOZNA

Leči se uzrok aritmije ako je poznat (koronarna bolest srca, srčane mane, srčana slabost,
hipertireoza, poremećaj elektrolita…)
Antiaritmici (postoji 4 grupe antiaritmika)
Antikoagulantna terapija kod nekih aritmija radi smanjenja rizika od tromboembolijskih
komplikacija.

Antiaritmici klasi kovani po Vaughan-Williams

Klasa Preparat

Chinidin
IA Disopyramid
Prajmalin

IB Mexiletin

Flecainid
IC
Propafenon

Bisoprolol
II Metoprolol
Propranolol

Sotalol
III
Amiodaron

Verapamil
IV
Diltiazem

NEMENDIKAMENTOZNA

DC kardioverzija (primena električne energije u akutnim stanjima kod ubrzanog ritma i

hemodinamske nestabilnosti (sinkopa, znaci srčane slabosti, pad arterijskog krvnog pritiska…)
radi normalizovanja srčanog ritma.
kateter-ablacija (radiofrekventna ablacija).
implantacija pacemakera i kardioverter de brilatora
hirurška terapija

Radiofrekventna ablacija – je procedura koja se koristi za lečenje atrijalne brilacije (treperenje

pretkomora, “apsolutna aritmija”), nodalne kružne tahikardije i supraventrikularne tahikardija
preko akcesornih puteva i nekih vrsta komorskih aritmija. Primenjuje se kada atrijalna brilacija
ne može da se kontroliše lekovima ili kada pacijent iz nekog razloga ne može da uzima
antiaritmike.

Ubacuje se kateter preko arterije u preponi i uvodi u srce. On se koristi da stimuliše srčani mišić i
snimi njegovu električnu aktivnost. To nam pomaže da otkrijemo sa kog mesta u miokardu polaze
abnormalni impulsi. Preko katetera se šalje radiofrekventna energija koja izvrši destrukciju tkiva i
na tom mestu se stvara ožiljak koji sprečava dalje širenje impulsa kroz srce. Aritmija često nastaje
u zonama oko plućnih vena, pa se oko njih cirkulatorno vrši destrukcija tkiva i tako stvaraju ožiljci
koji su izolatori za sprovođenje impulsa. Ova intervencija traje preko 4 sata. Uspeh terapije je
>90%, a komplikacije su minimalne.

PACEMAKERI

Ako srce radi suviše sporo ili suviše brzo ili

neregularno, srčane šupljine ne mogu adekvatno da
se pune krvlju, a zbog toga ne mogu ni da
ispumpaju, sa svakom kontrakcijom, dovoljnu
količinu krvi na periferiju. Ćelije ne dobijaju dovoljno
kiseonika i javljaju se simptomi ishemije: slabost,
umor, vrtoglavica, gubitak svesti, bol u grudima itd. Iz
ovih razloga se ugrađuje pacemaker.

Pacemaker je veštački elektrostimulator srca koji

isporučuje električne impulse preko elektroda
pričvršćenih za srčani mišić i na taj način reguliše
rad srca. Osnovna svrha pacemakera je da održi
odgovarajući srčani ritam. Sastoji se od generatora električnih signala (baterije) i elektroda koje
provode impulse do srca. Najčešće se koristi ako prirodni pacemaker srca nije dovoljno brz ili ako
postoje blokovi u provođenju impulsa, ali takođe i kod nekih tipova aritmija koje ne mogu da se
reše medikamentozno. Moderni pacemakeri se mogu programirati spolja na optimalan ritam za
pojedine pacijente.

ŠTA SVE MOŽE PACEMAKER?

ubrzava spori srčani ritam

kontroliše aritmiju
kontroliše rad komora kad trepere pretkomore (atrijalna brilacija)
kontroliše električnu signalizaciju između pretkomore i komore kao i između obe komore
prevenira opasne aritmije.

VRSTE PACEMAKERA

Privremeni pacemakeri se koriste kod akutnog infarkta srca ako postoji teška bradikardija usled
ishemije. U ovakvim slučajevima pacemaker nije implantiran već postoji mali uređaj koji spolja
šalje električne signale do srca (preko elektrode koja se ubaci u desnu komoru srca). Ako se
srčana frekvenca popravi nakon izvesnog vremena, pacemaker se odstrani. Privremena
elektrostimulacija se postavlja pre ugradnje trajnog pacemakera ili kad je uzrok usporenog rada
srca prolazno stanje (privremeno smanjeno snabdevanje krvlju ili štetno djelovanje lekova).

Stalni pacemakeri se koriste kod teških bradikardija (usporen rad srca), kod nekih aritmija, kod
srčane slabosti, kod sinkopa, kod kongenitalno produženog QT intervala, hipersenzitivnog
karotidnog sinusa.

Pacemakeri mogu imati jednu, dve ili tri elektrode, pa se dele na: jednošupljinski (elektroda se
implantira u desnu pretkomoru ili u desnu komoru), dvošupljinski (desna pretkomora, desna
komora), biventrikularni (desna pretkomora, desna komora, leva komora).

Fiziološki elektrostimulatori: oponašaju prirodno kucanje srca i koriste senzore koji beleže
mišićnu aktivnost, frekvenciju disanja, temperaturu, zasićenost kiseonikom i sl. te tako otkrivaju
da li treba povisiti frekvenciju srca u odgovoru na telesno opterećenje. Ovakvi elektrostimulatori
poboljšavaju podnošenje telesnih opterećenja i ublažuju simptome bolje nego ksni
elektrostimulatori.

Najnovije generacije pacemakera reaguju i na mentalne promene, npr. iznenadne promene srčane
frekvencije i krvnog pritiska u stanjima emocionalnog stresa.

OZNAKE ELEKTROSTIMULATORA

Pacemakeri se razlikuju po vrsti srčane šupljine koju stimulišu, šupljini u kojoj se detektuje impuls,
po načinu odgovora na električni impuls, mogućnosti prilagođavanja frekvence i antitahikardnom
delovanju.

Tip i funkcija elektrostimulatora označava se sa tri do pet slova.

Prvo slovo označava srčanu komoru koja se stimuliše:

A – označava stimulaciju pretkomora
V – označava stimulaciju komora
D – označava stimulaciju obe šupljine (dual, dvošupljinski)

Drugo slovo označava u kojoj se komori detektuje električni signal – u tu svrhu koriste se takođe
slova A, V i D s istim značenjem kao za prvo slovo.

Treće slovo opisuje način odgovora na primljeni električni signal:

O – nema odgovora na detektovani signal
I – elektrostimulacija se sprečava (inhibicija)
T – nakon detekcije signala srčano tkivo se električno stimuliše (trigeruje)
D – dvostruki odgovor (T + I)

Četvrto slovo označava mogućnost programiranja, prilagođavanja frekvencije:

O – nijedna
P – jednostavna programabilnost
M – multiprogramabilnost (višestruka mogućnost programiranja)
C – telemetrija (beleženje signala na udaljenosti)
R – podešavanje brzine – elektrostimulacija se prilagođava brzini kucanja srca, tzv. ˝ ziološka˝
elektrostimulacija

Peto slovo postoji ako stimulator ima delovanje protiv ubrzane frekvencije srca (antitahikardno
delovanje):
O – nijedno
P – antitahikardna stimulacija
S – elektrošok
D – dvostruki (P + S)

INDIKACIJE ZA UGRADNJU

Sindrom bolesnog sinusnog čvora (“sick sinus syndrom, SSS”)

Simptomatska sinusna bradikadija
tahikardno-bradikardni sindrom
Fibrilacija atrija (treperenje pretkomora)
AV blok III stepena
Hronotropna inkompetenca (nesposobnost ubrzanja srčanog rada za vreme zičkog
opterećenja)
Sindrom produženog QT intervala
Srčana resinhronizaciona terapija (biventrikularni pacemaker-CRT)
Kardiomiopatija (hipertro jska ili dilatativna)
Teška neurokardiogena sinkopa

UGRADNJA ELEKTROSTIMULATORA

Pacemakeri se postavljaju u sterilnim

hirurškim uslovima. Pacijent se lako
sedira. Ugradnja je danas rutinski
zahvat koji obično traje manje od
jednog sata. U području leve ili desne
ključne kosti anestezira se koža,
napravi mali rez i oblikuje džep u koji
se postavlja baterija pacemakera.
Elektrode (žice) koje beleže srčanu
električnu aktivnost i prenose potrebne
impulse iz generatora u srce, ubace se
kroz venu i pričvršćuju za srčani mišić.
Rendgenskim praćenjem se proverava
jesu li elektrode postavljene na željeno
mesto u srcu. Tek nakon što se testira
rad elektroda one se spajaju s
generatorom pod kožom. Nakon
ugradnje pacijent 24 h mora da miruje
da bi se izbegla dislokacija elektrode. U bolnici ostaje kratko, a po otpustu dobija karticu
pacemakera sa svojim ličnim podacima i podacima o tipu pacemakera koju treba uvek da nosi sa
sobom.

Pokreti ruke na strani pacemakera su blago ograničeni dok ne zaraste rana, a samo mesto na
kojem je generator blago je osetljivo ili bolno.

NAKON UGRADNJE PACEMAKERA

Prvih dana nakon ugradnje potrebno je:

izbegavati brze i silovite pokrete ramenom gdje je stimulator

Ne podizati teret teži od 4,5 kg
Izbegavati aktivnosti koje zahtevaju guranje ili vuču teških predmeta npr čišćenje snega ili
košenje trave
Ako se premorite prekinite sve aktivnosti
Do 6 nedelja nakon operacije izbegavajte golf, tenis, plivanje
Pokušajte da hodate što više radi vežbe
Pitajte svog lekara kada možete nastaviti sa većim aktivnostima
Vaš lekar će vam reći kada možete da se vratite na posao

I dalje možete koristiti kućne električne aparate ako su ispravni – televiziju, radio, muzičke linije,
video, fen za kosu, električno ćebe, mikrotalasnu peć, kompjuter, fax, sva kuhinjska električna
pomagala. Za ksni telefon nema nikakvih ograničenja. Za telefoniranje mobilnim telefonom
preporučuje se koristiti uho suprotno od strane gde je ugrađen elektrostimulator te izbegavati
držanje mobilnog telefona u džepovima na grudima iznad uređaja. Rendgenska snimanja,
mamogra ja i ultrazvučna snimanja nisu ograničena, kao ni zubarski zahvati. Osobama s
pejsmejkerom nije kontraindikovano bavljenje sportom, putovanje, ali bez preterivanja, sve u
zavisnosti od pejsmejkera, osnovne bolesti srca i opšteg zičkog stanja.

Preporučuje se oprez kod: radio predajnika ili repetitora, TV predajnika ili repetitora, radara,
visokonaponskih vodova, transformatora i industrijske opreme s velikom električnom strujom:
aparati za zavarivanje, peći za keramiku i sl, medicinske opreme: skeneri s magnetnom
rezonancom (MRI), terapija jonizujućim zračenjem, de brilatori, transkutana dijatermijska
stimulacija nerava (TENS), detektora metala na aerodromima i u bankama, uređaja za zaštitu od
krađe u robnim kućama.

POREMEĆAJI FUNKCIJE PACEMAKERA

Nemogućnost izlaza energije: zbog istrošene baterije, preloma elektrode, prekomernog “sensinga”
(sposobnost pacemakera da prepozna i odgovori na električnu aktivnost srca. Kako će pacemaker
odgovoriti zavisi od načina programiranja). Nastaje inhibicija rada pacemakera.Nemogućnost
depolarizacije: nakon isporučivanja električne energije iz baterije pacemakera ne dolazi do pojave
kontrakcije komore. Ova komplikacija nastaje zbog frakture elektrode, dislokacije elektrode,
povećanog praga pacemakera, infarkta na mestu gde je smešten vrh elektrode, lekova (Flecainid),
metaboličkih poremećaja (hiperkalemija, acidoza, alkaloza), itd.Prekomerni “sensing”: kada
pacemaker preterano registruje nesrčanu električnu aktivnost, pa dolazi do inhibicije rada
pacemakera. Tada dolazi do usporenja srčanog rada, jer pacemaker sporije isporučuje impulse
nego što je predviđeno. Ova komplikacija može nastati zbog mišićne aktivnosti (dijafragme i
grudnih mišiča) ili zbog elektromagnetne interferencije. Rešava se reprogramiranjem pacemakera
i smanjenjem senzitivnosti.Smanjen “sensing” – nesposobnost pejsmejkera da senzuje P talas ili
R zubac što dovodi do isporuke vremenski neadekvatnih i asinhronih impulsa iz pacemakera.
Često se može rešiti programiranjem pejsmejkera na osetljivije parametre. Nastaje zbog lošeg
pozicioniranja elektrode, dislokacije elektrode, infarkta srca ili slabe baterije
pacemakera.Tahikardija uzrokovana pacemakerom: može nastatati ako se pojavi prevremena
komorska kontrakcija (VES) koja se retrogradno prenese preko AV čvora u pretkomoru, i nadraži je.
Ovo registruje pacemaker koji tada stimuliše komore i dolazi do tahikardije. Odbegli pacemaker:
poremećaj funkcije pacemakera može dovesti do pojave životno ugrožavajućih veoma brzih
tahikardija (od oko 400/min). Najčešći uzroci su istrošena baterija i spoljno oštećenje
pacemakera. Retko se javlja i zahteva hitnu intervenciju. Spoljni magnet može usporiti rad
pacemakera, ali nekad je potrebno napraviti rez iznad baterije i odvojiti je od elektrode.Pacemaker
sindrome je fenomen u kom se pacijent oseća loše nakon ugradnje pacemakera tj. progresivno se
pogoršavaju simptomi srčane slabosti. Nastaje zbog gubitka pretkomorsko-komorske sinhronije.
Gubi se atrijalni doprinos punjenju srca, pa minutni volumen i krvni pritisak padaju. Obično je
potrebna promena pacemakera (jednošupljinskog (elektroda samo u pretkomori) u dvošupljinski
(elektrode u pretkomori i komori)) da bi se obnovila sinhronija pretkomora i komora. Twiddler’s
syndrome je svesno ili nesvesno uvrtanje pacemakera od strane pacijenta. Stalna manipulacija
pejsmejkerom može dovesti do oštećenja ili loma elektrode, kao i do njenog deplasmana.

KOMPLIKACIJE NAKON UGRADNJE PACEMAKERA

Komplikacija je vrlo malo i uglavnom su sporadične. Nakon same ugradnje najčešće se dogodi
dislokacija elektrode koju treba ponovo ispravno pozicionirati. Može se javiti infekcija ili ređe
dekubitus na mestu ležišta generatora, te eventualno fraktura elektrode (kod starijih elektroda).

Na šta treba obratiti pažnju:

Ako koža iznad mesta implantacije pacemakera otiče i/ili pocrveni, ako se jave vrtoglavica,
nesvestica, slabost, nevoljno grčenje mišića, pacijent treba da se javi lekaru. Najbolje je za
pacijenta da sam povremeno kontroliše puls na ruci.

KONTROLE RADA PACEMAKERA

Nakon ugradnje pacemakera vrše se kontrole rada pacemakera prvi put nakon 4-6 nedelja, a zatim
jednom ili dva puta godišnje u zavisnosti od procene lekara. Vek baterije je 7-10 godina što zavisi
od tipa pacemakera i prirode bolesti pacijenta. Ako je ritam pacijentovog srca brži od pacemakera,
pa se pacemaker uključuje povremeno, trajanje se može i značajno produžiti.

ZAMENA BATERIJE

Nakon isteka baterije pacemakera, vrši se zamena. Ako elektrode uredno funkionišu, one se ne
diraju već se samo uloži nova baterija i spoji sa elektrodama.

IMPLANTIBILNI KARDIOVERTER DEFIBRILATOR (ICD)

To je aparat koji se koristi u lečenju pacijenata

sa ventrrikularnim aritmijama a u cilju
sprečavanja naprasne srčane smrti. Aparat je
sposoban da „prepozna“ komorsku tahikardiju i
brilaciju i da slanjem električnog impulsa
izvrši konverziju ritma u sinusni ritam ili
de brilaciju i time spreči smrt pacijenta.

Sličan je pacemakeru, sastoji se iz baterije i

elektroda. Neki aparati imaju u sebi i
pacemaker i ICD, za pacijente kojima su
potrebne obe funkcije. Implantira se kao i
pacemaker. Komplikacije su slične kao kod
pacemakera.

KOME SE IMPLANTIRA?

Pacijentima koji su preživeli zastoj srčanog rada (srčani arest) zbog komorske brilacije
(treperenja) ili nestabilne, postojane komorske tahikardije.
Pacijentima koji imaju strukturnu bolest srca i spontane postojane komorske tahikardije
(stabilne ili nestabilne).
Pacijentima sa sinkopama nepoznate prirode sa hemodinamski signi kantnom komoraskom
tahikardijom ili brilacijom koja je izazvana u toku elektro ziološkog ispitivanja.
Pacijentima sa EF leve komore <35% zbog predhodnog infarkta srca i NYHA II ili III.
Pacijentima sa dilatativnom kardiomiopatijom i EF <35% i NYHA II ili III.
Pacijentima sa disfunkcijom leve komore nakon infarkta srca sa EF<30% i NYHA I.
Pacijentima sa nepostojanom komorskom tahikardijom, EF <40% i indukovanom komorskom
tahikardijom ili brilacijom u toku elektro ziološkog monitoringa.
Pacijentima sa neobjašnjivim sinkopama, značajnom disfunkcijom leve komore i
neishemijskom dilatativnom kardiomiopatijom.
Pacijentima sa postojanom komorskom tahikardijom
Pacijentima sa hipertro čnom kardiomiopatijom koji imaju jedan ili više faktora rizika za
naprasnu smrt.

Srčane aritmije u trudnoći

Za vreme trudnoće se dešavaju neke hemodinamske promene kao što su povećanje volumena
krvi i minutnog volumena srca i smanjenje sistemskog otpora krvnih sudova i krvnog pritiska.
Totalni volumen krvi poraste za oko 50% od normalne vrednosti.

Srčana frekvenca se ubrzava za oko 15-20 udara/minuti. Kod nekih trudnica se pojavljuju
nespeci čne EKG promene (ST segmenta i T talasa) koje se obično vide u prekordijalnim
odvodima (V1-V6) i koje nestaju nakon porođaja. U kasnijoj fazi trudnoće, polusedeći položaj
može dovesti do pada krvnog pritiska zbog kompresije materice na donju šuplju venu, što dovodi
so vrtoglavice, nekad i gubitka svesti, a svi simptomi se povlače nakon okretanja na bok.

Ekstrasistole

Pretkomorske (SVES) i komorske ekstrasistole (VES) ne moraju uvek da daju simptome, pa se

otkriju sasvim slučajno na EKG-u. Obično nisu opasne i ne moraju da se leče ako trudnica nema
strukturno srčano oboljenje (koronarna bolest srca ili srčana slabost). Ako je potrebno, leče se
beta blokerima (SVES i VES), verapamilom (SVES) i lidocainom (VES).

Supraventrikularna tahikardija

Od supraventrikularnih tahikardija najčešća je AV nodalna reentry tahikardija koja je benigna po

prirodi, ali u prisustvu neke srukturne bolesti srca, može proizvesti hemodinamske promene. AV
reentry tahikardija je druga najčešća tahikardija u trudnoći, a nastaje usled prisustva akcesornog
puta provođenja impulsa. Često uzrokuje simptome zbog visoke frekvence srca i zahteva
medikamentoznu terapija ili električnu konverziju ritma da bi se poboljšala srčana funkcija i
uklonili simptomi.

Atrijalna brilacija i ater retko nastaju za vreme trudnoće i obično su udružene sa metaboličkim
poremećajima kao što su tireotoksikoza ili urođenje srčane mane. Ako ove aritmije nastanu, treba
da se leče brzo zbog povećanog rizika od tromboembolije i rizika ploda zbog poremećaja
hemodinamike. Aritmije su opasnije ako postoji srukturna bolest srca kod trudnice (srčana
slabost, urođene mane srca ili prisustvo akcesornih puteva provođenja električnih nadražaja kroz
srce). Potrebna je kontrola ritma i frekvence srca. U ovim slučajevima se koriste beta-blokeri,
verapamil i digoxin.

Kod supraventrikularne tahikardije može se inicijalno pokušati sa vagalnim manevrima.

Adenosine može takođe da se koristi za prekidanje reentry tahikardija. Digoxin, beta-blokeri, i
kalcijum antagonisti takođe mogu da se koriste za prekidanje supraventrikularne tahikardije.
Amiodarone treba izbegavati zbog njegovog dugog poluživota i štetnog dejstva na plod
(abnormalnosti štitaste žlezde i usporavanje srčanog ritma).

Komorska tahikardija

Kad nastane u toku trudnoće treba ispitati da li postoji neka organska bolest srca. Ako nema
organske bolesti srca, ova tahikardija je obično monomorfna, dobro se kontroliše beta blokerima i
ima dobru prognozu. Mogu se korisiti i lidocain i propafenon kao i elektrokonverzija ritma. Faktori
koji je mogu provocirati su: zički napor, emocionalni stres itd. Ventrikularna tahikardija koja se
pojavi u poslednjem trimestru trudnoće ili u okviru od 6 meseci nakon porođaja je sumnjiva na
razvoj peripartalne kardiomiopatije.

Metabolički poremećaji koji nastaju zbog pojačane funkcije štitaste žlezde i izraženog povraćanja
u trudnoći mogu takođe izazvati komorsku tahikardiju. Teška hipertenzivna kriza zbog povišenog
nivoa adrenalina i noradrenalina ili ishemija miokarda takođe mogu izazvati komorsku
tahikardiju.

Wolff-Parkinson-White-ov sindrom

Neke žene sa WPW sindromom mogu imati češće epizode tahikardije za vreme trudnoće, a neke
mogu dobiti prve simptome ovog poremećaja tek u trudnoći.

Kongenitalni produženi QT sindrom

Za vreme trudnoće, povećanje frekvence srca može biti zaštita kod ove bolesti. Međutim, u
periodu nakon porođaja, srčana frekvenca pada, a porodilja je izložena stresu zbog noćnih
buđenja i brige za novorođenče. Tada je povećan rizik od posebne vrste komorske tahikardije tzv.
torsade de pointes. Beta blokeri su lekovi izbora.

Bradikardne aritmije: bez medikamentozne TH, a ako je potrebno ugrađuje se pacemaker.

Hipertro čna kardiomiopatija

Žene sa hipertro čnom kardiomiopatijom obično tolerišu trudnoću bez komplikacija. Primećena je
povećana incidenca komorske tahikardije i zabeleženi su slučajevi fatalnih aritmija. Većina žena
toleriše trudnoću i može uspešno da se leči beta blokerima.

Lečenje

Do danas, nema jasne evidencije o bezbednosti lečenja antiaritmicima za vreme trudnoće. Ove
lekove treba koristiti samo ako je to neophodno, tj kod osoba sa teškim simptomima ili
hemodinamskom nestabilnošću. U tim slučajevima treba koristiti preporučene antiaritmike u što
je moguće manjim dozama.

Upotreba antiaritmika se dalje komplikuje farmakokinetskim promenama koje se javljaju za vreme

trudnoće. Promene u absorpciji leka mogu nastati zbog smanjenja pokretljivosti želuca i creva i
promene u kiselosti želudačne sredine. Povećanje volumena tečnosti u krvnim sudovima trudnice,
utiču na distribuciju leka. Redukcija nivoa serumskih proteina može povećati količinu slobodno
cirkulišućeg leka u krvi što povećava toksičnost leka. Povećanje eliminacije leka može nastati
zbog pojačane bubrežne ekskrecije i povećanja metabolizma u jetri. Zbog svih ovih faktora,
potrebne su češće kontrole da bismo bili sigurni da su date odgovarajuće doze leka.

Rizik od oštećenja ploda varira u toku trudnoće. Najveći je u prvih 8 nedelja. Nakon tog perioda se
smanjuje, ali rizik od smanjenja rasta ploda i dalje ostaje. Ako je moguće, treba izbegavati
upotrebu antiaritmika u prvom trimestru trudnoće. Većina antiaritmika spada u kategoriju C, a to
su lekovi za koje nema dovoljno studija o efektu na ljudima ili koji su pokazali štetne efekte na
životinjama. Ima nekoliko antiaritmika kategorije B (lekovi koji nisu pokazali signi kantne štetne
efekte na ljudima), a to su Lidocain i Sotalol. Antiaritmici kod kojih je dokazano štetno dejstvo na
fetus, spadaju u kategoriju D, a to su Amiodaron i Atenolol. Amiodaron izaziva smanjenje funkcije
štitaste žlezde, usporen rast ploda i prevremeni porođaj.

Radiofrekventna ablacija je kontraindikovana u trudnoći, ali eksterna kardioverzija može da se

koristi kada je to klinički indikovano u trudnica koje su hemodinamski nestabilne. U nekim
centrima trudnicama sa ponavljanim komorskim tahikardijama ugrađuju kardioverter de brilator.

Antiaritmici:

Klasa: Ia
Lekovi: Quinidin, Procainamid, Disopyramide
search here ...  Trudnoća: Kategorija C

Klasa: Ib
 Cenovnik Lek: Lidocain
Trudnoća: Kategorija B
 Fiziologija
Lek: Mexiletine, Tocainid
 Bol u grudima
Trudnoća: Kategorija C
 Otežano disanje
Klasa: Ic
 Gubitak svesti Lek: Flecainid, Propafenon
Trudnoća: Kategorija C
 Otoci (Edemi)

Klasa: II
 Koronarna bolest srca
Lek: Beta-blokeri izuzev Atenolola (ketegorija D)
 Aritmija Srca Trudnoća: Kategorija C

 Kardiomiopatije Klasa: III

Lek: Amiodaron
 Zapaljenska oboljenja
Trudnoća: Kategorija D

 Hipertenzija
Lek: Bretylium, Dofetilid, Ibutilid
 Srčana slabost Trudnoća: Kategorija C

 Bolesti aorte Lek: Sotalol

Trudnoća: Kategorija B
 Srčane mane

 Centar za lečenje Klasa: IV

hipertenzije Lek: Verapamil, Diltiazem
Trudnoća: Kategorija: C
 Naprasna srčana smrt
Kategorija A: Adekvatne i dobro kontrolisane studije nisu pokazale rizik za fetus u prvom trimestru
 Infarkt srca
trudnoće (i nema evidencije rizika u kasnijoj fazi trudnoće).

 Zdrav život
Kategorija B: Studije na životinjama nisu pokazale rizik za fetus i nema adekvatne i dobro
 Sadržaj kontrolisane studije na trudnicama niti studije na životinjama koje su pokazale štetne efekte.

Kategorija C: Studije na životinjama su pokazale štetne efekte na fetus i nema adekvatnih studija
Tags na ljudima, ali postoji potencijalna korist od upotrebe leka u trudnica bez obzira na potencijalni
rizik.

Anatomija Fiziologija Kategorija D: Postoje evidencije za rizik na humani fetus bazirane na studijama na ljudima, ali
postoji potencijalna korist od upotrebe leka u trudnica bez obzira na potencijalni rizik.
Preventiva Saveti
Kategorija X: Studije na životinjama su pokazale fetalne abnormalnosti i/ili povećan rizik za
Srce Zdravlje humani fetus koji je veći od koristi samog leka.

ZAKLJUČAK
Pratite nas
Terapiju treba sprovesti u sledećim slučajevima:

Kada aritmija uzrokuje hemodinamske poremećaje koji mogu da ugroze stanje majke i/ili
fetusa (zbog smanjenja protoka krvi u materici)
Ako su simptomi aritmije nepodnošljivi za majku.

Kontakt Dr Tisa Saznaj više Poslednje objave

Miše Dimitrijevića 5a, Kontakt 7. September 2021.


Anatomija Fiziologija
Novi Sad Početna
O nama
 0637160228 Preventiva Saveti Kardiologija je grana interne
Cenovnik
medicine koja se bavi
 tisatravica@gmail.com Srce Zdravlje
Sadržaj dijagnostikom i…

Zdrav život
29. August 2021.

Kontakt

Miše Dimitrijevića 5a, Novi

Sad Tel: +381 63 7160228 E-
mail:…

Povered by Dr Tisa Travica-Kojadinović