No. Tanggal Nama Pasien No.

eRM NIK No Telp Alamat Kelurahan

2022-01-03 3508216303 082144394 JL LETDA NGR PUTRA NO DANGIN

1 10:20:58 SRI NURYATI 00257360 800003 472 14 PURI KLOD

2 2022-01-04 LUH SAPTINI OTAVAINA 00257742 5171045410 081916633 jl. ayani / tohjaya / 50 PEGUYANG
09:43:02 780003 663 AN

DANGIN
2022-01-06 3327086003 087846047
3 RETNO PURWATI 00258438 jl srikarya no 11 PURI
07:42:34 900081 653
KANGIN

DANGIN
2022-01-06 5171045305 082236774
4 09:44:34 NI MADE DARMINI 00258829 810002 862 JLN SAKURA II NO 1 PURI
KANGIN

5 2022-01-08
5301164104 081337244 JL TK BILOK NO 1
MARIA KONI KAKA 00259400 RENON
07:33:54 830001 422

2022-01-08 5318037003 081353077

6 MARIA BORA 00259438 JLN ANYELIR GG 63B SUMERTA
07:45:35 990002 472

7 2022-01-12 NI KETUT SUCIANI 00261278 5171024209 081999567 JLN LETDA MADE PUTR GG DANGIN
09:11:22 800001 051 I/1 PURI
 2022-01-14 5171045107 089891390 DAUH PURI
8 NI NYOMAN SUDARTI 00329361 JLN BISMA NO 25
07:20:05 710002 57 KAJA

9 2022-01-17 KETUT SWANDEWI 00410512 5108084606 11442 JL KENYERI II NO 6X TONJA

09:29:31 830002

DANGIN
2022-01-19 NI NYOMAN AYU ARY 5108074303 087743351 jl asrama polda block j no
10 00323727 PURI
08:50:50 CHRISTINI DEWI 880009 544 13 Br. Aspol Kreneng
KANGIN

11 2022-01-21
NI KETUT ETTY 5104054803 081936375 lingkungan padang tegal
00484415 UBUD
07:01:35 SURYANDANI 830001 977 ubud

2022-01-21 5171046403 087785534

12 09:14:58 DIAN EKA PURNAMASARI 00484663 970004 664 jl kenyeri II d no 1 TONJA

2022-01-24 SANG AYU MD ARI 5171014607 089682209 DAUH PURI

13 09:22:24 SARASWATI 00317861 740001 544 jl ponogoro gg 3 no 2 KANGIN
14 2022-01-25 LISWATI NINGSIH 00485708 5171026602 082144811 jln letda kajeng gg tarumas DANGIN
08:25:47 800001 346 no 9b PURI KLOD

15 2022-01-25 NI NENGAH SANTI SETIA 00485932 5171045311 081999910 jln ratna no 50 TONJA
09:54:49 ASIH 780002 919

2022-01-27 NI KETUT ETTY 5104054803 081936375 lingkungan padang tegal

16 00484415 UBUD
07:03:07 SURYANDANI 830001 977 ubud

17 2022-01-27
5171046304 082144024 JLN GATOT KACA GG II NO DANGIN
NI KETUT SERIANI 00272005
08:35:36 720002 904 2 PURI KAUH

18 2022-01-27 MELINDA AYU 00486929 5171046307 085748692 JL ANGSOKA NO 67 UBUNG

09:36:54 SETYANINGSIH 020006 974

2022-01-28 jl wijaya kusuma gg 3c no

19 08:30:48 MUSTIARI NYM 00281418 1233
38 Br. Mertarauh

jl nangka utara gg
20 2022-01-29 EVITA DINA 00323471 5310064801 085858038 santawana no 7 Br. TONJA
07:52:19 970003 45
Tegehsari
Tgl.Lahir Umur Umur Umur Asuransi No. Keluhan Utama Keluhan Tinggi
Tahun Bulan Hari Asuransi Tambahan

38 BPJS 00017020
1983-03-23 Tahun 9 Bulan 11 Hari Kesehatan 24727 Suntik Kb 150 cm

1978-10-14 43 2 Bulan 21 Hari Umum Ibu Dtg Mau Papsmear, Keputihan (-), 168 cm
Tahun Perdarahana Sentuh (-)

31 BPJS 00006196
1990-03-20 9 Bulan 17 Hari KONSULTASI KB 150 cm
Tahun Kesehatan 68189

40
1981-05-13 Tahun 7 Bulan 24 Hari Umum Kontrol Iud, Keluhan (-) 159 cm

1983-04-01 38
Lepas Dan Pasang Implant, Keluhan Tidak
9 Bulan 7 Hari Umum 155 cm
Tahun Ada

22
1999-03-30 9 Bulan 9 Hari Umum Pelepasan Implant 150 cm
Tahun

1980-09-02 41 4 Bulan 10 Hari Umum Kontrol IUD, Keluhan Gatal Sekitar Paha 150 cm
Tahun
 50
1971-07-11 6 Bulan 3 Hari Umum Sering Kencing 145 cm
Tahun

HAID 2X SEBULAN, Lama Haid 7 Hari, Kram

1983-06-06 38 7 Bulan 11 Hari BPJS 00008281 Perut (-), Keluhan Lain : Pusing, Kadang 165 cm
Tahun Kesehatan 90203 Keputihan

33 10 Ibu Datang Ingin Buka Implant, Rencana

1988-03-03 16 Hari Umum 160 cm
Tahun Bulan Hamil Lagi, Keluhan Flek2

1983-03-08 38
10
13 Hari BPJS
00010549 BUKA DAN PASANG IUD
160 cm
Tahun Bulan Kesehatan 28507

24 BPJS 00022171
1997-03-24 Tahun 9 Bulan 28 Hari Kesehatan 04469 Haid Lama Lebih 2 Munggu 150 cm

47
1974-06-07 Tahun 7 Bulan 17 Hari Umum Keputihamn, Gatal, Tidak Nyaman 155 cm
1980-02-26 41 10 30 Hari Umum Px Dtg Mau Papsmear, Keluhan Keluar Riwayat Terdiagnosa 151 cm
Tahun Bulan Seperti Masntruasi Sdh 1 Bulanan Kista Endimetriosis

1978-11-13 43 2 Bulan 12 Hari Umum Rencana Up Iud, HTA 10 Januari 2022 165 cm
Tahun

38 10 BPJS 00010549
1983-03-08 19 Hari Kontrol Kb 160 cm
Tahun Bulan Kesehatan 28507

1972-04-23 49 9 Bulan 4 Hari BPJS

00001426 Suntik Kb 3 Bulan
155 cm
Tahun Kesehatan 39323

2002-07-23 19 6 Bulan 4 Hari BPJS 00018050 Haid Berlebihan 156 cm

Tahun Kesehatan 05495

46 BPJS 00008290
1976-01-06 Tahun 0 Bulan 22 Hari Kesehatan Ibu Datang Untuk Kontrol IUD 148 cm
42211

1997-01-08 25 0 Bulan 21 Hari Umum Konsultasi Kb Implatn 149 cm

Tahun
Berat IMT Hasil Sistole Diastole Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Tindakan
Badan IMT

General counselling and (BPJS01006) Pelayanan KB :

50 kg 22.22 IDEAL 120 mm 80 Hg advice on contraception Suntik
(Z30.0)

Special screening (TPDDLSB0000071)

68 kg 24.09 IDEAL 110 mm 90 Hg examination for Pengambilan spesimen Pap
neoplasm of cervix
Smear
(Z12.4)

General counselling and

(BPJS01006) Pelayanan KB :
44 kg 19.56 IDEAL 110 mm 70 Hg advice on contraception
Suntik
(Z30.0)

Special screening
General counselling and
examination for (TPDDLSB0000080) Kontrol
55 kg 21.76 IDEAL 110 mm 70 Hg advice on contraception neoplasm of cervix IUD/Implant
(Z30.0) (Z12.4)

(TPDDLSB0000082)
General counselling and
Pelepasanlekstraksi Implant
55 kg 22.89 IDEAL 112 mm 80 Hg advice on contraception
+ (TPDDLSB0000079)
(Z30.0)
Pemasangan Implant

General counselling and

(TPDDLSB0000082)
46 kg 20.44 IDEAL 110 mm 70 Hg advice on contraception
Pelepasanlekstraksi Implant
(Z30.0)

General counselling and Special screening Erosion and

56 kg 24.89 IDEAL 127 mm 87 Hg advice on contraception examination for ectropion of (TPDDLSB0000080) Kontrol
neoplasm of cervix cervix uteri IUD/Implant
(Z30.0)
(Z12.4) (N86)
 Counselling, unspecified
50 kg 23.78 IDEAL 127 mm 90 Hg
(Z71.9)

98.5 kg 36.18 GEMUK 127 mm 87 Hg Counselling, unspecified

(Z71.9)

General counselling and

(TPDDLSB0000082)
62 kg 24.22 IDEAL 127 mm 80 Hg advice on contraception
Pelepasanlekstraksi Implant
(Z30.0)

Insertion of (TPDDLSB0000078)
(intrauterine) Pemasangan IUD +
80 kg 31.25 GEMUK 110 mm 70 Hg
contraceptive device (TPDDLSB0000081)
(Z30.1) Pelepasanlekstraksi IUD

Excessive, frequent and

50 kg 22.22 IDEAL 112 mm 72 Hg irregular menstruation
(N92)

Erosion and ectropion of Counselling,

55 kg 22.89 IDEAL 110 mm 70 Hg cervix uteri (N86) unspecified (Z71.9)
 Special screening (TPDDLSB0000071)
41 kg 17.98 KURANG 113 mm 80 Hg examination for Pengambilan spesimen Pap
neoplasm of cervix Smear
(Z12.4)

General counselling and

67 kg 24.61 IDEAL 127 mm 108 Hg advice on contraception
(Z30.0)

General counselling and

67 kg 26.17 LEBIH 126 mm 66 Hg advice on contraception
(Z30.0)

General counselling and

(BPJS01006) Pelayanan KB :
57 kg 23.73 IDEAL 127 mm 67 Hg advice on contraception
Suntik
(Z30.0)

65 kg 26.71 LEBIH 118 mm 70 Hg Counselling, unspecified

(Z71.9)

Surveillance of
(intrauterine) (TPDDLSB0000080) Kontrol
67 kg 30.59 GEMUK 127 mm 77 Hg
contraceptive device IUD/Implant
(Z30.5)

55 kg 24.77 IDEAL 114 mm 70 Hg Other specified

counselling (Z71.8)
Resep

- Alat suntik 3 ml
Signa : pro injeksi
Jumlah : 1
Racikan :

- Alat suntik 3 ml
Signa : pro injeksi
Jumlah : 2
Racikan :

- Lidocain 2% inj
Signa : pro injeksi
Jumlah : 2
Racikan :

- Asam Mefenamat ( APBD 2 '20 )

Signa : 3x1
Jumlah : 15
Racikan :

- Alat suntik 3 ml
Signa : pro injeksi
Jumlah : 2
Racikan :

- Lidocain 2% inj
Signa : pro injeksi
Jumlah : 2
Racikan :

- Asam Mefenamat ( APBD 2 '20 )

Signa : 3x1
Jumlah : 15
Racikan :

- Asam Ascorbat 50 mg ( Prop. 2020 )

Signa : 1x1 tab
Jumlah : 10
Racikan :

- CTM
Signa : 1x1 tab
Jumlah : 10
Racikan :
- Erytromicin 500 mg
Signa : 2 x 1
Jumlah : 10
Racikan :

- Asam Mefenamat ( APBD 2 '20 )

Signa : 2 x 1
Jumlah : 10
Racikan :

- Lidocain 2% inj
Signa : 2 x 1
Jumlah : 2
Racikan :

- Alat suntik 3 ml
Signa : 2 x 1
Jumlah : 2
Racikan :

- CU T 380 A
Signa : 1x1
Jumlah : 1
Racikan :

- Asam Mefenamat ( APBD 2 '20 )

Signa : 1x1
Jumlah : 10
Racikan :

- Amoxicillin 500 mg
Signa : 3X1
Jumlah : 15
Racikan :

- Gentamicin Salep Kulit 0.1 %

Signa : 2xoles
Jumlah : 2
Racikan :

- Asam Ascorbat 50 mg ( Prop. 2020 )

Signa : 2xoles
Jumlah : 15
Racikan :

- Betametason Cream 1 %-5 g

Signa : 2xoles
Jumlah : 2
Racikan :
- Paracetamol 500 mg
Signa : 3 x 1
Jumlah : 10
Racikan :

- VIT C 500 MG
Signa : 3 x 1
Jumlah : 14
Racikan :

- Depo Geston
Signa : 1 x 1
Jumlah : 1
Racikan :

- Alat suntik 3 ml
Signa : 1 x 1
Jumlah : 1
Racikan :