LAPORAN PNS DAY

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

MELALUI PENERAPAN METODE 6 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
DISETIAP UNIT PELAYANAN UPTD PUSKESMAS PUHJARAK

KEC PLEMAHAN – KABUPATEN KEDIRI

Disusun Oleh:

NAMA : BARLIYANTO NUGROHO.S.Kep.Ns.,M.Kes

ANGKATAN : SATU ( 1 )

KELOMPOK : 15

PNS DAY PANJI CORPU ANGKATAN 1 TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
 LEMBAR KOMITMEN DAN PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR PNS DAY

JUDUL : PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

(PATIENT SAFETY ) MELALUI PENERAPAN METODE
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN TERHADAP
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) DISETIAP
UNIT PELAYANAN UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
KEC PLEMAHAN – KABUPATEN KEDIRI

DISUSUN OLEH : BARLIYANTO NUGROHO.S.Kep.Ns.,M.Kes

NIP : 197702091999031004
SATUAN KERJA : UPTD PUSKESMAS PUHJARAK-DINKES KAB. KEDIRI

Lembar Komitmen dan Pengesahan ini telah diperiksa dan disetujui oleh mentor untuk
menjadi komitmen bersama dalam Laporan Akhir Kegiatan PNS Day Kabupaten Kediri
Tahun 2022

Mengetahui dan Menyetujui Kediri, Maret 2022

Mentor Peserta,

(FARMAN,S.Sos,M.Si) (BARLIYANTO.N.S.Kep.Ns.,M.Kes
NIP. 196807181992031009 )
NIP. 197702091999031004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Soekarno Hatta No. 1  (0354) 689901 – 689905
Pswt. 225, 338, 507, 508, 510 Fax (0354) 683726
Email : bkd@kedirikab.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64182

BERITA ACARA
SEMINAR PRESENTASU LAPORAN PNS DAY PANJI CORPU ANGKATAN 1
TAHUN 2022

Pada hari Selasa, tanggal 01 Maret 2022, telah dilaksanakan Presentasi

Laporan Akhir bagi peserta PNS DAY Angkatan 1 Tahun 2022 Pemerintah
Kabupaten Kediri:

Nama : BARLIYANTO NUGROHO.S.Kep.Ns.,M.Kes

Kelompok : 15
Satuan Kerja : UPTD PUSKESMAS PUHJARAK - DINKES KAB
KEDIRI
Tempat :
Judul : PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY ) MELALUI PENERAPAN
METODE 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
( IKP ) DISETIAP UNIT PELAYANAN UPTD
PUSKESMAS PUHJARAK KEC PLEMAHAN –
KABUPATEN KEDIRI

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh:

Kediri, 01 Maret 2022

Penguji Peserta

(FARMAN,S.Sos,M.Si) (BARLIYANTO.N.S.Kep.Ns.,M.Kes
NIP. 196807181992031009 )
NIP. 197702091999031004
I. TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS SERTA DESKRIPSI ISU

1. Tugas dan Fungsi

1.1 Uraian Tugas Puskesmas
Adapun uraian tugas dan fungsi Puskesmas sesuai permenkes 75 tahun
1914 yang dirubah dengan permenkes 43 tahun 2019 tentang Pusat kesehatan
masyarakat (PUSKESMAS) adalah
1.Fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan
perseorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif di wilayah kerjanya
2. Pusat kesehatan masyarakat adalah suatu tempat yang digunakan
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik promotif,preventif dan
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan pemerintah,pemerintah daerah
atau masyarakat.
2.1 Uraian Tugas Peserta
Keselamatan pasien merupakan indikator yang paling utama dalam
sistem pelayanan kesehatan, yang diharapkan dapat menjadi acuan dalam
menghasilkan pelayanan kesehatan yang optimal dan mengurangi insiden
bagi pasien (Canadian Patient Safety Institute, 2017). 

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem yang

memastikan asuhan pada pasien jauh lebih aman. Sistem tersebut meliputi
pengkajian risiko, identifikasi insiden, pengelolaan insiden, pelaporan atau
analisis insiden, serta implementasi dan tindak lanjut suatu insiden untuk
meminimalkan terjadinya risiko. Sistem tersebut dimaksudkan untuk menjadi
cara yang efektif untuk mencegah terjadinya cidera atau insiden pada pasien
yang disebabkan oleh kesalahan tindakan.

Insiden keselamatan pasien adalah semua kejadian atau situasi yang

berpotensi atau mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian,
kerugian dan lain-lain), hal tersebut dapat dicegah.Insiden keselamatan
pasien adalah segala sesuatu yang terjadi secara sengaja atau tidak sengaja
dan kondisi mengakibatkan atau berpotensi untuk menimbulkan cidera pada
 pasien, yang terdiri dari Kejadian tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC). Insiden keselamatan pasien sewaktu-waktu dapat terjadi tanpa
direncanakan yang dapat membahayakan pasien dan tidak
terpenuhi outcome dalam penyembuhan pasien.

II. Deskripsi Isu Terpilih

Beberapa kendala dalam pelaksanaan tugas di masing masing unit

pelayanan UPTD Puskesmas Puhjarak dilakukan identifikasi isu dengan uraian

sebagai berikut:

Tabel 2.1 Tabel Deskripsi Isu Terpilih

Unit Kerja UPTD Puskesmas Puhjarak Dinkes Kab. Kediri.

Identifikasi Isu 1. Kurangnya sosialisasi metode 6 sasaran

Metode 6 sasaran
keselamatan pasien keselamatan pasien kepada semua petugas
puskesmas puhjarak di masing masin unit pelayanan
untuk mencegah insiden keselamatan pasien

2. Kurangnya media leflet,benner,poster yang di

tempelkan di dinding masing masing unit pelayanan
yang mudah terlihat petugas sebagai pengingat
petugas jika lupa
3. Kurangnya pencatatan dan pelaporan jika adanya
insiden keselamatan pasien di masing masing unit
pelayanan di UPTD Puskesmas Puhjarak
4. Tidak adanya monitoring terhadap penerapan
Metode 6 sasaran keselamatan pasien di masing2
unit pelayanan
5. Tidak adanya sanksi dari atasan terhadap kelalai
petugas di dalam penerapan metode 6 sasaran
keselamatan Pasien

Berdasarkan identifikasi isu yang telah dilakukan, maka selanjutnya adalah

mempertimbangkan isu mana yang akan menjadi prioritas utama yang dapat
dicari solusi berdasarkan peran dan wewenang jabatan di instansi.
Selanjutnya menganalisis isu tersebut menggunakan metode A (Aktual), P
(Problematik), K (Kekhalayakan), L (Kelayakan) untuk mengetahui isu mana
yang dominan. Nilai APKL ini didapat dari hasil diskusi dengan atasan dan
rekan kerja. Adapun kriteria penetapan indikator APKL, yaitu:

Tabel 2.2 Tabel Kriteria Penetapan Teknik APKL.

Skala
Aktual Problematik Kekhalayakan Kelayakan
Likert
Tidak Tidak Tidak menyangkut hajat
1 Tidak layak
aktual mendesak orang banyak
Kurang menyangkut
Kurang Kurang Kurang layak
2 hajat orang banyak
aktual mendesak
Cukup Cukup Cukup menyangkut hajat Cukup layak
3
aktual mendesak orang banyak
Menyangkut hajat
4 Aktual Mendesak orang banyak Layak
Sangat Sangat Sangat menyangkut hajat Sangat layak
5
aktual mendesak orang banyak

Berdasarkan isu-isu yang ada, diperoleh perangkingan isu

berdasarkan metode APKL dengan skor perankingan 1 – 5 dengan hasil
yang dapat dilihat pada Tabel 2.3 berikut.

Tabel 2.3 Analisis Isu Teknik APKL.

No Isu A P K L Total Ranking

1 Kurangnya sosialisasi metode 6 5 5 4 5 19 I
sasaran keselamatan pasien kepada
semua petugas puskesmas puhjarak
di masing masin unit pelayanan untuk
mencegah insiden keselamatan
pasien
2 Kurangnya media,leflet,benner,poster 5 4 4 5 18 III
yang di tempelkan di dinding masing
masing unit pelayanan yang mudah
terlihat petugas sebagai pengingat
petugas jika lupa
3. Kurangnya pencatatan dan pelaporan
jika adanya insiden keselamatan 5 5 4 3 17 IV
pasien di masing masing unit
pelayanan di UPTD Puskesmas
Puhjarak
4. Tidak adanya monitoring
 terhadap penerapan Metode 6 5 5 4 4 18 II
sasaran keselamatan pasien di
masing2 unit pelayanan
5. Tidak adanya sanksidari atasan 4 3 5 5 17 V
terhadap kelalai petugas di
dalam penerapan metode 6
sasaran keselamatan Pasien

Tabel 2.3 menunjukkan bahwa diperoleh 3 isu utama berdasarkan

perankingan menggunakan teknik APKL kemudian dilakukan penetapan satu
isu utama dengan menganalisis 3 isu tersebut menggunakan teknik USG
(Urgency, Seriousness, Growth). Urgency menunjukkan terkait mendesak
tidaknya suatu isu untuk segera didiskusikan, dianalisa, kemudian
ditindaklanjuti dengan penanganan tertentu. Seriousness menunjukkan
bagaimana suatu isu harus serius untuk segera ditangani dikaitkan dengan
akibat yang akan ditimbulkan. Terakhir Growth menunjukkan seberapa besar
probabilitas akibat dari suatu isu tersebut jika tidak segera ditangani.
Pemilihan isu dilakukan dengan memberikan bobot pada skala likert dengan
kriteria sebagaimana Tabel 2.4 berikut:

Tabel 2.4 Tabel Kriteria Penetapan Teknik USG.

Skala Likert Urgency Serioussness Growth

1 Tidak penting Tidak serius Tidak berkembang
2 Kurang penting Kurang serius Kurang berkembang
3 Cukup penting Cukup penting Cukup berkembang
4 Penting Serius Berkembang
5 Sangat penting Sangat serius Sangat berkembang

Berdasarkan penilaian menggunakan pembobotan tersebut, maka

diperoleh hasil penapisan isu menggunakan teknik USG yang ditunjukkan
pada Tabel 2.5.

Tabel 2.5 Analisis Isu Teknik USG.

No Isu U S G Total Ranking
1 Kurangnya sosialisasi metode 6 sasaran 5 5 5 14 I
keselamatan pasien kepada semua
petugas puskesmas puhjarak di masing
masin unit pelayanan untuk mencegah
insiden keselamatan pasien
2 Tidak adanya monitoring terhadap 5 4 5 14 II
 penerapan Metode 6 sasaran
keselamatan pasien di masing2 unit
pelayanan
3. Kurangnya media,leflet,benner,poster 5 4 4 13 III
yang di tempelkan di dinding masing
masing unit pelayanan yang mudah
terlihat petugas sebagai pengingat
petugas jika lupa.

6. Tabel 2.5 menunjukkan bahwa isu yang terpilih untuk kegiatan PNS DAY ini
dengan menggunakan teknik USG adalah Kurangnya sosialisasi metode 6
sasaran keselamatan pasien kepada semua petugas puskesmas
puhjarak di masing masin unit pelayanan untuk mencegah insiden
keselamatan pasien

Dari satu isu terpilih tersebut, dilakukan analisis menggunakan diagram

Fishbone yang ditunjukkan pada Gambar 2.6 berikut.

Cause-and-Effect Diagram
Measurements Material Personnel

Banyaknya petugas rangkap program

Membuat jadwal Sosialisasi
keselamatan pasien pada petugas
pelayanan puskesmas
Membuat rencana kerja di dalam
penerapan sosialisai keselamatan
pasien
Mobilitas terbatas disaat pandemi
covid 19
Tidak adanya bener,leflet yang sehingga prgram keselamatan pasien
digunakan untuk sosialisasi terabaikan
keselamatan pasien
Keterbatasan jumlah
petugas di
puskesmas Kurangnya sosialisasi metode 6
seperti FB,Twiter maupun instalgram
Kurang memanfaatkan media sosial sasaran keselamatan pasien
kepada semua petugas
puskesmas puhjarak di masing
masin unit pelayanan untuk
Pemberian reward dan sanksi mencegah insiden keselamatan
pasien

Tidak adanya diklat

Jadwal vaksinasi covid dan trecing keselamat pasien bagi
pasien covid yang sangat padat Tidak jalannya tim PMKP untuk petugas puskesmas
sehingga petugas Peningkatan Mutu Pelayanan
Pasien

Environment Methods Machines

Gambar 2.6 Analisis Isu Diagram Fishbone.

7. Gambar 2.6 menunjukkan bahwa Kurangnya sosialisasi metode 6

sasaran keselamatan pasien kepada semua petugas puskesmas
puhjarak di masing masin unit pelayanan untuk mencegah insiden
keselamatan pasien dengan menggunakan diagram Fishbond
diantaranya disebabkan oleh

1. Tidak jalannya tim PMKP untuk Peningkatan Mutu Pelayanan Pasien

di puskesmas puhjarak
 2. Tidak adanya diklat keselamat pasien bagi petugas
puskesmas sehingga keterbatasan pengetahuan dan
ketrampilan tentang keselamatan pasien

GAGASAN KREATIF / PEMECAHAN MASALAH

II.1 Penetapan Isu

Berdasarkan list isu yang diuji dengan menggunakan pendekatan teknik APKL dan USG,
maka diperoleh isu prioritas yang harus ditangani terlebih dahulu, yaitu Kurangnya
sosialisasi metode 6 sasaran keselamatan pasien kepada semua petugas
puskesmas puhjarak di masing masin unit pelayanan untuk mencegah
insiden keselamatan pasien dampak apabila hal tersebut tidak ditangani, maka akan
berdapak pada hal-hal berikut ini:

1. Mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, kerugian dan lain-

lain), hal tersebut dapat dicegah.

2. Mengakibatkan atau berpotensi untuk menimbulkan cidera pada pasien, yang

terdiri dari Kejadian tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)..

II.2 Gagasan Pemecahan Isu dan Rencana Pelaksanaan

Merujuk pada permasalahan diatas, maka penulis mengusulkan sebah gagasan

untuk menyelesaikan masalah tersebut dengan PENINGKATAN MUTU
KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY) MELALUI PENERAPAN
METODE 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN TERHADAP INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) DISETIAP UNIT PELAYANAN UPTD
PUSKESMAS PUHJARAK
Untuk mewujudkan gagasan diatas, dibutuhkan beberapa rangkaian
kegiatan dalam pelaksanaan di tempat kerja. Rangkaian kegiatan adalah
sebagai berikut :
1. Mengaktifkan lagi TIM PMKP Peningkatan Mutu Keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Puhjarak.
2. Membuat Usulan ke Dinas Kesehatan untuk Diklat tim PMKP untuk
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam bidang Keselamatan
pasien
3. Membuat usulan kepada Pimpinan Puskesmas untuk melakukan monitoring
penerapan metode 6 sasaran Keselamatan Pasien
4. Memberi reward bagi pada petugas yang terbaik didalam penerapan metode
sasaran keselamatan pasien dan sansi terhadap petugas yang lalai.