Gorontalo, 20 januari 2021

Kepada Yth,

Lurah Siendeng

Di –
Gorontalo

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Manan Lambeto

Tempat tanggal lahir : una- una, 05 Oktober 1965

Pekerjaan : Tukang Batu

Alamat : Jl. Satsuit Tubun RT. 02 RW. 04

Kelurahan Siendeng Kecamatan
Hulonthalangi Kota Gorontalo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, kiranya berkenan

memberikan izin kepada kami untuk pemanfaatan tanah milik
Pemerintah dengan ukuran 14 x 18 M (252 M²) yang terletak di jalan
Satsuit Tubun RT. 02 RW. 04 Kelurahan Siendeng Kecamatan
Hulonthalangi Kota Gorontalo. Tanah tersebut kami manfaatkan
sebagai tempat tinggal Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini
saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy kartu keluarga
3. Foto Copy Bukti pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan

persetujuan bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Manan Lambeto

Tembusan disampaikan :
1. Yth. Kepala bagian pemerintahan setda Kota Gorontalo
2. Yth. Camat Hulonthalangi
3. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Manan Lambeto

Tempat tgl.lahir : una- una, 05 Oktober 1965
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Jl. Satsuit Tubun RT. 02 RW. 04 Kelurahan
Siendeng Kecamatan Hulonthalangi Kota
Gorontalo
Dengan ini menyatakan sebenar - benarnya, bahwa saya bersedia
meninggalkan lahan yang ditempati dengan ukuran 11 x 12 jika
sewaktu – waktu Pemerintah menggunakan lahan tersebut dan tidak
akan memperjual belikan serta bersedia membayar Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, 03 September 2021

Pemohon,

MATERAI
10000

Manan Lambeto