PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI, SEDASI SEDANG DAN BERAT

IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien : …..........................................
Tgl Lahir : …..........................................
No. RM : …..........................................
Petunjuk :
Pada tanda * Coret yang tidak perlu Beri tanda "√" pada O
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan Anestesi :
Pemberian Informasi :
Penerima Informasi/pemberi persetujuan :
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda √ atau paraf
1. Diagnosis
2. Diagnosis Diferensial
3. Tindakan Operasi
4. Tindakan Pembiusan O Umum O Lokal O Spinal O lainnya…...
5. Indikasi Tindakan
6. Tata Cara
7. Tujuan
8. Risiko
9. Komplikasi
10. Prognosis
11. Alternatif dan risiko
12. Lain-lain
Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal diatas dengan jelas dan Pemberian informasi
memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga/wali untuk bertanya dan atau berdiskusi.
Tanda tangan & Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Pemberian informasi
beri tanda /paraf dikolom sebelah kanan dan telah memahaminya.
Tanda tangan & Nama Terang

PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama …....................................................,umur …....................tahun, laki-laki/
perempuan *), Alamat …........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan …...........................................................terhadap
saya/ …............................................. Saya*)bernama …......................, umur …............................tahun, laki-laki/perempuan*)
alamat ….................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Cilacap, Tanggal ….................... Pukul …..........
Saksi RS Saksi Keluarga Pasien Yang Menyatakan
Tanda tangan

Nama Jelas
 Pemberian informasi

Tanda tangan & Nama Terang

Pemberian informasi

Tanda tangan & Nama Terang

hun, laki-laki/

laki/perempuan*)

asi yang mungkin

an kedokteran