~TUGAS

MATA KULIAH
ASUHAN KEBIDANAN JURNAL KEBIDANAN
BERDASARKAN EVIDENCE BASED

OLEH:

FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN DIV KEBIDANAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2011
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunianya saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus “ Asuhan
Kebidanan Ante Natal Care, Intra Natal care, Post Natal Care, dan Bayi Baru Lahir di
BPS Mey Rosalina Purwosari Kec. Batanghari Nuban Kab. Lampung Timur

Saya menyusun laporan kasus ini dengan tujuan untuk memenuhi tugas
praktek klinik, serta menambah pengetahuan tentang Ante Natal Care, Intra Natal
care, Post Natal Care, dan Bayi Baru Lahir di BPS Mey Rosalina Purwosari Kec.
Batanghari Nuban Kab. Lampung Timur

Pada kesempatan ini saya juga ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Kepada Ibu Hj. Rosmiyati, Ssit selaku Ketua Program Studi Kebidanan
2. Kepada Ibu Vida Wira Utami, S.ST selaku pembimbing Praktek
Lapangan
3. Kepada Ibu Hj. Mey Rosalina, Amd. Keb selaku pembimbing Lahan
4. Kepada orang tua yang selalu memberi dukungan dan motivasi dalam
belajar
5. Serta semua Pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan pembuatan
laporan kasus ini.

Saya menyadari dalam penyusunan laporan kasus ini, masih banyak

kekurangan, oleh karena itu, saya akan menerima kritik dan saran yang bersifat
membangun.

Bandar lampung, Desember 2011

Penyusun
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE,
INTRANATAL CARE, POST NATAL CARE, BAYI BARU LAHIR
NORMAL , KB DAN PATOLOGIS DI BPS MEY ROSALINA KEC.
BATANGHARI NUBAN KAB. LAMPUNG TIMUR

NAMA :
NPM :

Bandar Lampung, Desember 2011

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Praktek

( Vida Wira Utami, S.ST) (Hj. Mey Rosalina, Amd. Keb)

 ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
TERHADAP Ny. A
DI BPS MEY ROSALINA PURWOSARI
KEC. BATANGHARI NUBAN LAMPUNG TIMUR

DATA SUBJEKTIF
Identitas
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. Y
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Purworejo Alamat : Desa Purworejo

Anamnesa tanggal : 10 Desember 2011 Pukul : 17.00 WIB

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan datang ke BPS, karena ingin memeriksakan

kehamilannya dan ibu tidak mengalami keluhan pada dirinya
dan kehamilannya.
2. Riwayat menstruasi
Menarche : Usia 14 tahun
Siklus haid : 28 hari
Dismenore : Pernah, pada hari pertama haid
Lama dan banyaknya : 4 -6 hari, 2-3 kali ganti pembalut
Teratur / tidak : Teratur
Kelainan lain : Tidak ada

3. Riwayat kehamilan sekarang

Tanda-tanda kehamilan
Tes kehamilan : Planotes
Hasil : (+)
HPHT : 24- 03- 2011
TP : 31- 12- 2011
Gerakan janin pertama : Usia kehamilan 16 minggu
Gerakan janin sekarang : Ada, teratur +- 15x dalam 24 jam terakhir
Riwayat imunisasi : 2x, TT1 pada usia kehamilan 20 minggu
TT2 pada usia kehamilan 24 minggu
Riwayat imunisasi lainnya : Tidak ada, selama kehamilan hanya TT saja
Tanda bahaya kehamilan
Pendarahan pervaginam : Tidak Ada
Nyeri kepala hebat : Tidak Ada
Pandangan kabur : Tidak Ada
Bengkak menetap muka / tangan : Tidak Ada
Nyeri abdomen hebat : Tidak Ada
 Nyeri ulu hati : Tidak Ada
Kejang : Tidak Ada
Demam : Tidak Ada
Mual muntah hebat dan lama : Tidak Ada
Nyeri BAK : Tidak Ada
Cepat lelah dan mudah pingsan : Tidak Ada
Keputihan gatal dan berbau : Tidak Ada
Keluar cairan ketuban : Tidak Ada
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tanggal Usia Jenis penolong Penyulit Anak

persalinan kehamilan persalinan kehamilan Jenis kelamin BB PB keadaan
&
persalinan
1 2-6-2009 Aterm Spontan Bidan Tidak perempuan 3000 48 baik
2 Hamil ada gram cm
ini

5. Riwayat Kesehatan dahulu & Sekarang

Riwayat opname : Tidak Ada
Riwayat penyakit
Jantung : Tidak Ada penyakit Jantung
Hipertensi : Tidak Ada penyakit
Diabetes militus : Tidak Ada penyakit
Asma : Tidak Ada penyakit
Malaria : Tidak Ada penyakit
HIV / AIDS : Tidak Ada penyakit
Hepatitis : Tidak Ada penyakit
Dll : Tidak Ada penyakit

6. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Obstetri
Gemelli : Tidak Ada
Makrosomia : Tidak Ada
Abortus : Tidak Ada
Riwayat penyakit
Jantung : Tidak Ada penyakit Jantung
Hipertensi : Tidak Ada penyakit
Diabetes militus : Tidak Ada penyakit
Asma : Tidak Ada penyakit
Malaria : Tidak Ada penyakit
HIV / AIDS : Tidak Ada penyakit
Hepatitis : Tidak Ada penyakit
Dll : Tidak Ada

7. Riwayat psikologi
Usia saat menikah : 20 Tahun
Status perkawinan : Syah
Respon keluarga terhadap persalinan : Bahagia & sangat support terhadap
kehamilan
Pengambilan keputusan : Oleh Suami
8. Riwayat kebiasaan
Pola nutrisi : Ibu mengatakan biasa makan 3-4x/ hari dengan porsi
cukup, ditambah dengan minum susu dan makan buah –
buahan.
Pola Eliminasi : Ibu mengatakan BAK 6-7x / hari warna urine kuning
jernih dan berbau khas, serta BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat berwarna kuning dan tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.
Pola Istirahat : Ibu mengatakan tidur dimalam hari ± 9 jam / hari dan
kadang – kadang tidur di siang hari
Personal hygine : Ibu mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore serta
selalu menggosok gigi 2x sehari dan mencuci rambut 3x
seminggu.
Perilaku menyimpang : Rokok, alkohol, narkoba dll : Tidak Ada
Beban kerja : Tidak terlalu berat hanya pekerjaan rumah tangga biasa
Obat / jamu : Tidak Ada dikonsumsi obat/jamu

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda – tanda Vital (TTV)

TD :100/70 mmHg RR : 20 x/ menit
N/Pols/HR : 80 x/ menit T : 36,3 C

3. TB : 157 cm
BB sekarang : 57 kg BB sebelum hamil : 49 kg

4. pemeriksaan Fisik
4.1 Muka
Kelopak mata : Tidak Ada Odema
Konjungtiva : An anemis /Tidak anemis
Sklera : An ikhterik / Tidak ikhterik
4.2 Mulut dan Gigi
Lidah : Lidah bersih
Gigi : Tidak Ada gigi berlubang & Tidak Ada cariaes
Gusi : Tidak Ada Odema
4.3 Leher
Kelenjar tiroid : Tidak Ada Pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening : Tidak Ada pembesaran
4.4 Dada : Simetris
Payudara
Simetris : Payudara Simetris
Pembesaran : Pembesaran Normal
Puting susu : Putting susu menonjol
Benjolan : Tidak Ada Benjolan
Pengeluaran : Terdapat pengeluaran Colostrum
 Rasa nyeri : Tidak Ada Nyeri
4.5 Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : Lordosis
5. Abdomen
Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak Ada ,Bekas luka Operasi
Linea : Ada, Linea Nigra
Striae : Striea

6. Pemeriksaan kebidanan
1. Palpasi Abdomen
Leopold I:
Pada bagian fundus teraba bagian yang lunak dan tidak melenting (Bokong
Janin)
Leolpold II:
Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian yang keras, memanjang seperti tahanan
(Punggung Kiri)
Pada sisi kanan teraba bagian yang kecil( Ekstremitas)
Leolpold III:
Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian yang bulat dan agak melenting
(Kepala Janin) dan tidak dapat digerakan lagi.
Leopold IV:
Bagian terbawah janin sudah masuk PAP 4/5

TFU Mc Donald: 34 cm
TBJ : 34 cm- 11 x 155
= 23 x 155
= 3565 gram
7. Auskultasi
Denyut jantung : ( + ) Ada, Teratur
Frekuensi : 144 x/ menit
Puctum maksimum : 2 jari dibawah pusat sebelah kiri
8. Ekstermitas atas dan bawah
Tangan : odema : Tidak Ada
Kaki : odema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Reflek patela : ( + ) baik, kiri & Kanan
9. Pemeriksaan Laboratorium: Tidak dilakukan

ASSEMENT

Diagnosa
Diagnosa ibu dan janin : G1; P0; A;0 , usia kehamilan 37 minggu, presentasi
kepala, intrauterine, janin hidup, tunggal,

Data Dasar :
- Ibu G1; P0; A0, planotes (+), ibu mengatakan ini kehamilan pertama
- Usia kehamilan (37 minggu ) : - HPHT : 24- 03- 2011
 - TTP : 31-12- 2011
- L1 : TFU : 34 cm, ( 2 jari dibawah Prosesus
Xifoidesus)
- Presentasi Kepala: LIII : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian yang bulat
dan agak melenting (Kepala Janin) dan
tidak dapat digerakan lagi.
- Intra uterine : pada saat palpasi ibu tidak merasa sakit
- Janin hidup : Auskultasi (+), Djj : 144x/i
- Bagian terbawah sudah masuk PAP : LIV : tangan pemeriksa masih konvergen
- Keadaan umum ibu dan janin baik :
Vital sign : TD L 100/70 mmHg HR : 80x/i, Temp : 36,30C RR : 20x/i,
DJJ : 144x/i
Masalah : Ibu sedikit khawatir
Kebutuhan :
- Berikan kepada ibu dukungan mental

Antisipasi masalah potensial:

- Tidak Ada

Tindakan Segera
- Tidak Ada

PLANNING

 Perencanan
Untuk janin
 Anjurkan ibu untuk menghitung gerak janin yang
dirasakan dalam 1 hari.
Untuk Ibu
 Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa keadaan
janin dalam kondisi baik, dan denyut jantung janinnya teratur.
 Berikan ibu konseling tentang kecukupan nutrisi selama
kehamilan, anjurkan makan makanan yang bergizi, minum susu,serta
makan buah - buahan.
 Berikan tablet Fe untuk mencegah Anemia.
 Berikan konseling tentang istirahat yang cukup, agar
tidak mengalami nyeri pinggang, tidur ± lamanya 8 jam / hari,
mengurangi beban pekerjaan sehari – hari, serta usahakan untuk tidur
disiang hari.
 Penjadwalan kunjungana ulang 2 minggu kemudian,
dan dapat kembali sebelum tanggal yang ditentukan apabila ibu
mengalami keluhan atau tanda – tanda persalinan.

 Pelaksanaan
Untuk janin
 Menganjurkan ibu untuk menghitung gerak janin yang
dirasakan dalam 1 hari.
 Untuk Ibu
 Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa
keadaan janin dalam kondisi baik, dan denyut jantung janinnya teratur.
 memberikan ibu konseling tentang kecukupan nutrisi
selama kehamilan, anjurkan makan makanan yang bergizi, minum
susu,serta makan buah - buahan.
 Memberikan tablet Fe untuk mencegah Anemia.
 Memberikan konseling tentang istirahat yang cukup,
agar tidak mengalami nyeri pinggang, tidur ± lamanya 8 jam / hari,
mengurangi beban pekerjaan sehari – hari, serta usahakan untuk tidur
disiang hari.
 Menjadwalkan kunjungana ulang 2 minggu kemudian,
dan dapat kembali sebelum tanggal yang ditentukan apabila ibu
mengalami keluhan atau tanda – tanda persalinan.

 evaluasi
 Ibu dapat mengetahui hasil pemeriksaan
 Ibu dapat memahami tentang pentingnya gizi selama
kehamilan & istirahat yang cukup.
 Ibu mau melakukan setiap kegiatan yang baik untuk
kehamilan setelah melakukan konseling.
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATALCARE
TERHADAP Ny. R
DI BPS MEY ROSALINA PURWOSARI
KEC. BATANGHARI NUBAN LAMPUNGTIMUR

DATA SUBJEKTIF
Identitas
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Suku : Jawa Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D-III Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Guru Honor Pekerjaan : Guru Honor
Alamat : Kauman

Anamnesa tanggal : 17 Desember 2011 Pukul : 23.00 WIB

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan datang ke BPS, karena merasa mules – mules
pada perut bagian bawah yang menjalar ke pinggang sejak
pukul 15.00 WIB dan ibu mengatakan keluar lendir bercampur
darah dari jalan lahirnya.
2. Riwayat menstruasi
Menarche : Usia 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Dismenore : Pernah, pada hari pertama dan kedua haid
Lama dan banyaknya : 5 -7 hari, 2-3 kali ganti pembalut
Teratur / tidak : Teratur
Kelainan lain : Tidak ada
3. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 18- 03- 2011
TP : 24- 12- 2011
Gerakan janin pertama : Usia kehamilan 16 minggu
Gerakan janin sekarang : Ada, teratur +- 15x dalam 24 jam terakhir
Keluhan selama hamil : Tidak Ada
ANC : teratur, ( lebih dari 4x selama masa kehamilan)
Tanda persalinan : His : Jarang Sejak : pukul 15.00 wib
Lamanya: 20 detik Frekuensi : 2x 10 menit
Pengeluaran Pervaginam : lendir bercampur darah ( Blood Show)
Riwayat imunisasi : Klien mengatakan mendapatkan imunisasi
selama kehamilannya

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tanggal Usia Jenis penolong Penyulit Anak

persalinan kehamilan persalinan kehamilan Jenis BB PB keadaan
 & kelamin
persalinan
1. Hamil ini

5. Riwayat Kesehatan dahulu & Sekarang

Riwayat opname : Tidak Ada
Riwayat penyakit
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Diabetes militus : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
HIV / AIDS : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
Dll : Tidak Ada

6. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Obstetri
Gemelli : Tidak Ada
Makrosomia : Tidak Ada
Abortus : Tidak Ada
Riwayat penyakit
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Diabetes militus : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
HIV / AIDS : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
Dll : Tidak Ada
7. Riwayat psikologi
Usia saat menikah : 22 Tahun
Status perkawinan : Syah
Respon keluarga terhadap persalinan : Bahagia & sangat support terhadap
kehamilan
Pengambilan keputusan : Oleh Suami

8. Riwayat kebiasaan
Pola nutrisi : Ibu mengatakan biasa makan 3-4x/ hari dengan porsi
cukup, ditambah dengan minum susu dan makan buah –
buahan.
Pola Eliminasi : Ibu mengatakan BAK 5-6x / hari warna urine kuning
jernih dan berbau khas, serta BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat berwarna kuning dan tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.
Pola Istirahat : Ibu mengatakan tidur dimalam hari +_ 8 jam / hari dan
kadang – kadang tidur di siang hari
 Personal hygine : Ibu mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore serta
selalu menggosok gigi 2x sehari daan mencuci rambut
3x seminggu.
Perilaku menyimpang : Rokok, alkohol, narkoba dll Tidak Ada
Beban kerja : Tidak terlalu berat hanya pekerjaan rumah tangga biasa
Obat / jamu : Tidak Ada yang dikonsumsi
DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compous mentis

2. Tanda – tanda Vital

TD :120/70 mmHg RR : 23 x/ menit
N : 84 x/ menit T : 36,5 C

3. TB : 160 cm
BB sekarang : 53 kg BB sebelum hamil : 41 kg

4. pemeriksaan Fisik
4.1 Muka
Kelopak mata : Tidak Ada Odema
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikhterik
4.2 Mulut dan Gigi
Lidah : Lidah bersih
Gigi : Tidak Ada gigi berlubang & Tidak Ada cariaes
Gusi : Tidak Ada Odema
4.3 Leher
Kelenjar tiroid : Tidak Ada Pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak Ada pembesaran
4.4 Dada : Simetris
Payudara
Simetris : Payudara Simetris
Pembesaran : Pembesaran Normal
Puting susu : Putting susu menonjol
Benjolan : Tidak Ada Benjolan
Pengeluaran : Terdapat pengeluaran Colostrum
Rasa nyeri : Tidak Ada Nyeri

4.5 Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Lordosis

4.6. Ekstermitas atas dan bawah

Tangan : odema : Tidak Ada
Kaki : odema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Reflek patela : ( + ) baik, kiri & Kanan

4.7. Abdomen
 Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak Ada, Bekas luka Operasi
Linea : Ada, Linea Nigra
Striae : Ada, Striea Livide

5. Pemeriksaan kebidanan
1. Palpasi Abdomen
Leopold I :
Pada bagian fundus teraba bagian yang lunak dan tidak melenting ( Bokong
Janin)
Leolpold II :
Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian yang keras, memanjang seperti tahanan
(Punggung Kiri)
Pada sisi kanan teraba bagian yang kecil( Ekstremitas)
Leolpold III :
Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian yang bulat dan agak melenting
(Kepala Janin) dan tidak dapat digerakan lagi.
Leopold IV:
Pada bagian bawah perut ibu sulit di gerakan dan bagian terbawah janin sudah
masuk 3/5, posisi tangan Divergen

TFU Mc Donald: 33 cm
TBJ : 33- 11 x 155
= 22 x 155
= 3410 gr
2. Auskultasi
Denyut jantung : ( + ) Ada, Teratur
Frekuensi : 145 x/ menit
Puctum maksimum : 3 jari dibawah pusat sebelah kiri
3. Pemeriksaan
Perineum
Luka parut : Ada, bekas luka rupture perineum persalinan yang lalu
Vulva vagina
Luka : Tidak Ada
Warna : Merah Kebiruan
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran : Lendir campur darah ( Blood show )
Pembengkakan : Tidak Ada

4. Pemeriksaan Dalam
Dinding Vagina : Tidak ada luka parut dan Tidak Ada systokel/Rektokel
Portio : Lunak
Pembukaan Servik : 7 cm
Penurunan persentasi : H II
Ketuban : ( + ) Utuh
Persentasi fetus : persentasi kepala
Penunjuk persentasi : UUK Kiri Depan

5. Pemeriksaan Laboratorium
 Tidak Dilakukan

ASSEMENT

Diagnosa : Ibu G1; P0; A;0 hamil 39 minggu, inpartu kala II, tunggal, hidup,
intra uterine, presentasi kepala.

Data Dasar :
- Ibu inpartu : his (+), perubahan serviks : 7 cm
- Primigravida 39 minggu
* Ibu mengatakan ini kehamilan ke-pertama
* HPHT : 18- 03- 2011
* L1 : TFU : 3 jari dibawah px
- Persentasi kepala: LIII : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian yang bulat
dan agak melenting (Kepala Janin) dan tidak dapat digerakan lagi
- Intrauterine : pada saat palpasi ibu tidak merasa sakit
- Janin hidup : auskultasi : djj: 145x/i
- Tunggal : pada saat palpasi hanya satu teraba bagian-bagian besar janin
- Bagian terendah janin sudah masuk PAP L IV : tangan pemeriksa sudah
divergen
- Keadaan umum ibu baik : TD : 120/70 mmHg, HR : 84 x/i, Temp : 36,50C
RR : 23 x/i
Masalah : ibu terlihat sangat cemas
Kebutuhan : berikan dukungan mental bahwa ibu mampu untuk menjalani
proses persalinan

Antisipasi masalah potensial:

- Partus lama
- Fetal Distres
Tindakan segera:
- Persiapan persalinan, persiapan ibu dan bayi
- Persiapan obat-obat yang diperlukan
- Memimpin persalinan sesuai APN

PLANNING

 Perencanan
o Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
o Berikan asuhan sayang ibu ; berikan dukungan emosional kepada ibu.
o Anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selam persalinan dan
kelahiran.
o Ajarkan ibu mengejan yang benar.
o Anjurkan ibu untuk makan dan minum paa saat tidak ada kontraksi.
o Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.
o Deteksi dini adanya penyulit atau komplikasi kala 1 persalinan.

 Pelaksanaan
 o Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan.
o Memberikan asuhan sayang ibu ; berikan dukungan emosional kepada
ibu.
o Menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selam persalinan
dan kelahiran.
o mengajarkan ibu mengejan yang benar.
o Menganjurkan ibu untuk makan dan minum paa saat tidak ada
kontraksi.
o Memantau kemajuan persalinaan dengan partograf.
 Pukul 23.00 WIB, DJJ 145 x/ menit, kontraksi 4 x dalam 10
menit selama 35 detik, Nadi 80 x/ menit, pembukaan 7 cm,
penurunan kepala 3/5, suhu 36,5 C, Volume Urine 100 cc, TD
120/80 mmHg.
 Pukul 23.30 WIB, DJJ 152 x/ menit, kontraksi 4 x dalam 10
menit selama 45 detik, Nadi 83 x/ menit,
 Pukul 00.00 WIB, DJJ 136 x/ menit, kontraksi 5 x dalam 10
menit selama 50 detik, Nadi 76 x/ menit
 Pukul 00.30 WIB, DJJ 130 x/ menit, kontraksi 5 x dalam 10
menit selama 55 detik, Nadi 80 x/ menit, pembukaan lengkap
10 cm, penurunan kepala 0/5
o Deteksi dini adanya penyulit atau komplikasi kala 1 persalinan.

 Evaluasi
o Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
o Ibu mendapatkan dukungan emosional
o Ibu dapat mencoba posisi melahirkan yang nyaman menurut ibu
o Ibu dapat meneran dengan baik dan benar
o Ibu meminta minum ketika ia merasa haus
o Kemajuan persalinan baik, tidak terdapat penyulit pada ibu dan janin
dan pembukaan lengkap
.
KALA II ( Pukul 00. 30 WIB – 01.00 WIB )

DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa mules – mules semakin kuat dan sering dan ada rasa ingin
meneran, seperti mau buang air besar.

DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum : Keadaan Umum Baik
His
- Frekuensi : 5 x 10 menit
- Lamanya : 55 detik
Relaksasi : Ada
DJJ : 140 x/ menit
Pemeriksaan Dalam Pukul 00.30 WIB
Inspeksi genetalia ( Tanda gejala kala II )
o Ibu merassa adanya dorongan untuk meneran : ( + ) Ada
o Perineum menonjol : ( + ) Ada
o Vulva dan Vagina membuka : ( + ) Ada
 o Anus membuka : ( + ) Ada
Pembukaan : 10 cm
Persentasi : persentasi kepala
Posisi : UUK Kiri Depan
Penurunan : H IV
Ketuban : ( - ) Warna Jernih
Molase : 0 ( Sutura Sagitalis Tidak bersentuhan)

ASSESMENT

Ibu G2P1A0, Hamil 39 minggu, In Partu kala II

Janin Tunggal hidup persentasi kepala.

PLANNING

 Perencanaan
o Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
o Berikan asuhan sayang ibu
o Hadirkan pendamping persalinan
o Anjurkan ibu untuk meneran yang baik
o Berikan dukungan selama menjalani proses persalinan
o Berikan cairan dan nutrisi
o Anjurkan ibu berkemih jika kandung kemihnya terasa penuh
o Tolong kelahiran dan pengeluaran kepala bayi dengan standard APN
o Deteksi dini adanya kopmplikasi kala II persalinan

 Pelaksanaan

o Memjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

o Memberikan asuhan sayang ibu
o Menghadirkan pendamping persalinan
o Menganjurkan ibu untuk meneran yang baik
o Memberikan dukungan selama menjalani proses persalinan
o Memberikan cairan dan nutrisi
o Menganjurkan ibu berkemih jika kandung kemihnya terasa penuh
o Melakukan pertolongan kelahiran dan pengeluaran kepala bayi dengan
standard APN
 Melakukan persiapan alat –alat pertolongan persalinan,
persiapan ibu dan bayi, perlindungan diri dan pencegahan
infeksi.
 Melakukan stenen bila kepala bayi sudah terlihat 5-6 cm
didepan vulva.
 Membersihkan jalan nafas bayi dengan menyeka mulut dan
hidung bayi.
 Memeriksa adanya lilitan tali pusat.
 Memegang kepala bayi secara biparietal, setelah kepala bayi
mengalami putaran paksi luar, lalu dengan lembut menekan ke
bawah dan menarik dengan lembut keatas untuk melahirkan
bahu posterior.
 Melakukan sangga susur dan melahirkan bayi hingga ke
tunggai.
o Mendeteksi dini adanya komplikasi kala II persalinan

 Evaluasi

Lahir bayi perempuan, PB 49 cm, BB 3100 gram, pukul 01.34 WIB, secara
spontan tidak ada penyulit atau komplikasi kala II persalinan

KALA III ( Pukul 01.34 WIB – 01.45 WIB )

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules – mules.
DATA OBJEKTIF
Lahir bayi perempuan
PB : 49 cm
BB : 3100 gram
Pukul : 08.00 WIB
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Keadaan Umum Baik
Suhu : 36,7 C
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
2. Kandung kemih : Kosong
3. TFU : Setinggi Umbilikus
4. Kontraksi : Baik
5. Tanda pelepasan plasenta
 Semburan darah tiba – tiba : ( + ) Ada
 Uterus membulat : ( + ) Ada
 Tali pusat bertambah panjang : ( + ) Ada
6. Perdarahan : 150 cc
ASSESMENT

Ibu P2A0 Inpartu kala III persalinan

PLANNING
 Perencanan
o Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
o Periksa adanya kehamilan ganda
o Lakukan manajemen aktif kala III
 Berikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM, 1 menit setelah
bayi lahir.
 Lakukan penegangan tali pusat terkendali.
 Lakukan masase fundus uteri
o Anjurkan ibu untuk berkemih bilakandung kemihnya terasa penuh
o Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
o Evaluasi perdarahan dan laserasi
 o Deteksi dini adanya penyulit / komplikasi kala III persalinan

 Pelaksanan
o Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
o Memeriksa adanya kehamilan ganda
o Melakukan manajemen aktif kala III
 Memberikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM, 1 menit
setelah bayi lahir.
 Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
 Melakukan masase fundus uteri
o Menganjurkan ibu untuk berkemih bilakandung kemihnya terasa penuh
o Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
o Mengevaluasi perdarahan dan laserasi
o Mendeteksi dini adanya penyulit / komplikasi kala III persalinan

 Evaluasi

Plasenta lahir pukul : 01.45 WIB

Ukuran Plasenta
Diameter : 20 cm
Tebal : 3 cm
Berat : 500 gram
Panjang tali pusat : 55 cm
Insersi tali pusat : Centralis

KALA IV

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa sedikit mules – mules pada perutnya dan
merasa lelah dengan proses persalinan.

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compous mentis
Suhu : 36,7 C
TD : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
2. Kandung Kemih : Kosong
3. TFU : 1 jari dibawah pusat
4. Kontraksi : Baik
5. Perineum : Ada luka laserasi derajat 1
6. Perdarahan : Normal ( 350 cc )

ASSESMENT
 Ibu P2A0 Post partum Kala IV Normal

PLANNING

 Perencanaan
o Pastikan tanda – tanda vital normal
o Ajarkan ibu cara menilai kontraksi dan melakukan masase uterus
o Pantau kala IV persalianan
 Pantau setiap 15 menit sekali pada 1 jam pertama pasca
persalinan
 Pantau setiap 30 menit sekali pada jam ke 2 pasca persalinan
 Yang di pantau
o TD
o Nadi
o Kontraksi
o TFU
o Kandung kemih
o Perdarahan
 Suhu setiap 1 jam
o Periksa kemungkinan perdarahan dan laserasi
o Berikan asuhan pada bayi baru lahir
o Berikan ASI Eksklusi
o Berikan terapi
 Amoksilin 500 mg ( 3x1 )
 Paracetamol 500 mg ( 3 x 1)
 Bundavin ( 1 x 1)
 Katusi ( 1x1 )
 Vit A 200.000 ( 1 x1 )

 Pelaksanaan
o Memastikan tanda – tanda vital normal
o Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi dan melakukan masase uterus
o Memantau kala IV persalianan
 Memantau setiap 15 menit sekali pada 1 jam pertama pasca
persalinan
 Memantau setiap 30 menit sekali pada jam ke 2 pasca
persalinan
 Yang di pantau
o TD
o Nadi
o Kontraksi
o TFU
o Kandung kemih
o Perdarahan
 Suhu setiap 1 jam
o Memeriksa kemungkinan perdarahan dan laserasi
 o Memberikan asuhan pada bayi baru lahir
o Memberikan ASI Eksklusi
o Memberikan terapi
 Amoksilin 500 mg ( 3x1)
 Paracetamol 500 mg ( 3 x 1)
 Bundavin ( 1 x 1)
 Katusi ( 1x1 )
 Vit A 200.000 ( 1 x1 )

 Evaluasi

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

ke- kemih
1 02.00 110/70 80x/ 36.9 C 1 jari dibawah Pusat Baik Kosong Normal
WIB mmHg menit
02.15 100/70 75x/ 2 jari dibawah Pusat Baik Kosong Normal
WIB mmHg menit
02.30 110/80 78x/ 2 jari dibawah Pusat Baik Kosong Normal
WIB mmHg menit
02.45 100/80 82x/ 2 jari dibawah Pusat Baik Kosong Normal
WIB mmHg menit
2 03.15 120/70 76x/ 36,5 C 3 jari dibawah Pusat Baik Kosong Normal
WIB mmHg menit
03.45 110/80 75x/ 3 jari dibawah Pusat Baik Kosong Normal
WIB mmHg menit
 ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
TERHADAP Ny. R
DI BPS MEY ROSALINA PURWOSARI
KEC. BATANGHARI NUBAN LAMPUNG TIMUR

DATA SUBJEKTIF
Identitas
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D-III Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Guru Honor Pekerjaan : Guru Honor
Alamat : Kauman Alamat : Kauman

Anamnesa tanggal : 18 Desember 2011 Pukul : 10.00 WIB

1. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tanggal Usia Jenis penolong Penyulit Anak

persalinan kehamilan persalinan kehamilan Jenis kelamin BB PB keadaan
&
persalinan
1. 17 39 Normal Bidan Tidak Perempuan 3100 49 Baik
Desember minggu Ada gram cm
2011

2. Riwayat Kesehatan dahulu & Sekarang

Riwayat opname : Tidak Ada
Riwayat penyakit
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Diabetes militus : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
HIV / AIDS : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
Dll : Tidak Ada
Riwayat imunisasi : Ibu mengatakan selama kehamilannya
mendapatkan imunisasi.

7. Riwayat psikologi
 Usia saat menikah : 22 Tahun
Status perkawinan : Syah
Respon keluarga terhadap persalinan :Bahagia & sangat support terhadap
kehamilan
Pengambilan keputusan : Oleh Suami
8. Riwayat kebiasaan
Pola nutrisi : Ibu mengatakan biasa makan 3-4x/ hari dengan porsi
cukup, ditambah dengan minum susu dan makan buah –
buahan.
Pola Eliminasi : Ibu mengatakan BAK 5-6x / hari warna urine kuning
jernih dan berbau khas, serta BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat berwarna kuning dan tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.
Pola Istirahat : Ibu mengatakan tidur dimalam hari +_ 8 jam / hari dan
kadang – kadang tidur di siang hari
Personal hygine : Ibu mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore serta
selalu menggosok gigi 2x sehari daan mencuci rambut
3x seminggu.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compous mentis
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Tanda – tanda Vital
TD :110/80 mmHg RR : 18 x/ menit
N :78 x/ menit T : 36,7 C
4. pemeriksaan Fisik
4.1 Muka
Kelopak mata : Tidak Ada Odema
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikhterik
4.2 Mulut dan Gigi
Lidah : Lidah bersih
Gigi : Tidak Ada gigi berlubang & Tidak Ada cariaes
Gusi : Tidak Ada Odema
4.3 Leher
Kelenjar tiroid : Tidak Ada Pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak Ada pembesaran
4.4 Dada : Simetris
Payudara
Simetris : Payudara Simetris
Pembesaran : Pembesaran Normal
Puting susu : Putting susu menonjol
Benjolan : Tidak Ada Benjolan
Pengeluaran : Terdapat pengeluaran Colostrum
Rasa nyeri : Tidak Ada Nyeri
5 . Abdomen
Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak Ada, Bekas luka Operasi
Linea : Ada, Linea Nigra
 Striae : Ada, Striea Livide
Palpasi
TFU : 3 jari dibawah pusat
Konsistensi : Keras
Kandung Kemih : Kosong
6. Genetalia
Perineum
Inspeksi
Luka laserasi : Ada, Derajat 1 pada kulit perineum
Pengeluaran lochea : Lochea Rubra
Warna : Merah
Bau : Amis
Jumlah : +- 100 cc
Konsistensi : Encer
7. Ekstermitas atas dan bawah
Tangan : odema : Tidak Ada
Kaki : odema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Reflek patela : ( + ) baik, kiri & Kanan
8. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : - ( Tidak Dilakukan)
Protein Urine : - ( Tidak Dilakukan)
Glukosa Urine : - ( Tidak Dilakukan)

ASSEMENT

Diagnosa ibu :
Ibu P1A0, Post Partum hari Pertama Normal
Data dasar:
- Ibu bersalin tanggal: 17-12- 2011
- Anamnese tanggal : 18-12- 2011
- TFU : 3 jari di bawah pusat
- Pengeluaran lochea : rubra
- Konsistensi : cair
- Banyaknya : 2x ganti doek
- Vital sign : TD : 110/80 mmHg, HR : 78 x/I, Temp : 36,7 RR : 20x/i
Masalah
- Ibu terlihat sedikit khawatir, takut tidak mampu merawat bayinya
Kebutuhan
- Memberikan dukungan mental dan meyakinkan ibu untuk mampu merawat
bayinya serta berikan pendidikan untuk ibu postpartum

Antisipasi masalah potensial:

- Infeksi pospartum
- Masthitis

Kebutuhan tindakan segera:

- Pendidikan Breast Care
- Perbaiki gizi Ibu nifas
- Melakukan personal hygene

PLANNING

 Perencanaan

o Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

o Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
o Ajarkan ibu untuk melakukan vulva hyigine
o Anjurkan ibu memberikan ASI kepada bayinya
o Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
o Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
o Anjurkan ibu untuk makan, makanan yang bergizi terutama yang
tinggi protein untuk mempercepat pemulihan kondisi kesehatan
ibu.
o Jelaskan kepada ibu bahwa mules – mules adalah hal yang
fisiologis
o Berikan terapi
 Amoxilin 500mg ( 3 x 1)
 Paracetamol 500 mg ( 3 x 1)
 Bundavin ( 1 x 1 )
 Katusi ( 1x1 )
 Vit A. 200.000 UI ( 1 x 1 )
o Anjurkan ibu untuk control ulangi kembali

 Pelaksanaan
o Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
o Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
o Mengajarkan ibu untuk melakukan vulva hyigine
o Menganjurkan ibu memberikan ASI kepada bayinya
o Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
o Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
o menganjurkan ibu untuk makan, makanan yang bergizi terutama
yang tinggi protein untuk mempercepat pemulihan kondisi
kesehatan ibu.
o Menjelaskan kepada ibu bahwa mules – mules adalah hal yang
fisiologis
o Memberikan terapi
 Amoxilin 500mg ( 3 x 1)
 Paracetamol 500 mg ( 3 x 1)
 Bundavin ( 1 x 1 )
  Katusi (1x1 )
 Vit A. 200.000 UI ( 1 x 1 )
o Menganjurkan ibu untuk control ulangi kembali

 Evaluasi
o Ibu dapat mengetahui hasil pemeriksaan
o Ibu dapat melakukan mobilisasi dini
o Ibu mau melakukan vulva hyigine, memberikan ASI dan menyusui
dengan benar
o Ibu dapat mengertidan memahami pentingnya istirahat yang cukup
dan makan makanan yang bergizi
o Ibu dapat mengerti segala perubahan fisiologi dalam dirinya
o Ibu mau untuk melakukan control ulang 1 minggu kemudian.
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
TERHADAP Ny. R
DI BPS MEY ROSALINA PURWOSARI
KEC. BATANGHARI NUBAN LAMPUNG TIMUR

DATA SUBJEKTIF

Identitas bayi
Nama : Bayi Ny. R
Tanggal / jam Lahir : 18 Desember 2011 Pukul : 01.34 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
BB Lahir : 3100 gram
PB Lahir : 49 cm

Identitas Orang Tua

Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D-III Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Guru Honor Pekerjaan : Guru Honor
Alamat : Kauman Alamat : Kauman

Anamnesa tanggal : 19 Desember 2011 Pukul : 11.30 WIB

Riwayat persalinan : P1A0

Lama Kala I : 1 jam 30 menit
Lama Kala II : 1 jam 4 menit
Lama kala III : 11 menit
Lama Kala IV : 2 jam
 Total waktu Kala I – Kala IV : 5 Jam 45 menit

Keadaan air ketuban : Keadaan baik ( Warna Jernih )

Waktu pecahnya ketuban : 07.30 WIB
Jenis Persalinan : Normal
Lilitan Tali Pusat : Tidak Ada
HPHT : 18- 03- 2011
TP : 25- 12- 2011
DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Apgar Score

No Aspek yang di nilai Score menit 1 Score Menit2 Keterangan

1 Frekuensi jantung 2 2 -
2 Usaha Nafas 2 2 -
3 Tonus Otot 1 2 -
4 Warna Kulit 2 2 -
5 Respon Terhadap Rangsang 1 1 -
Jumlah 8 9 -

3. Keaadaan Umum & Autopometri

HR : 120 x/ menit
Temp : 36,5 C
RR : 40 x / menit
BB : 3100 gram
PB : 49 cm
LD : 33cm
LILA : 11 cm

4. Kepala
Laserasi : Tidak Ada
Molding / Molase : Tidak Ada
Caput Sucedanum : Tidak Ada
Chepal Hematoma : Tidak Ada
Refleks Toni neck : (+) Ada, Baik
5. Mata
Simetris : Mata Simetris
Konjungtiva : An Anemis
Sklera : An Ikhterik
Srabismus : Normal, Tidak Ada Kelainan

6. Hidung
Simetris : Hidung simetris
Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Ada

7. Mulut
Simetris : Mulut simetris
Palatum : Normal, tidak ada Labioskizis & Labiopalatoskizis
Reflek menghisap : ( + ) Ada, Baik
 Reflek Rooting : ( + ) Ada, Baik

8. Telinga
Simetris : Telinga Simetris
Lubang Telinga : Tidak Ada kelainan

9. Dada
Simetris : Dada simetris
Gerakan dada : Normal, Tidak ada Kelainan

10. Abdomen
Simetris : Abdomen simetrisali ,
Tali Pusat : Bersih, Tidak Ada Kelainan

11. Genetalia
Perempuan
- Vulva : Labai mayora telah menutupi labia minora
- Simetris : Vulva Simetris
- Pengeluaran : Ada, cairan berwarna putih

BAK Pertama tanggal : 2 Agustus 2009 Pukul : 11.30 WIB

12. Anus
Lubang : Anus berlubang
Pengeluaran : Mekonium

BAB Pertama tanggal : 18 Desember 2011 Pukul : 11.30 WIB

13. Ekstermitas
a. Tangan
Pergerakan : ( + ) Baik
Jari tangan kanan dan kiri :Jumlah jari kiri dan kanan normal
Reflek menggenggam : ( + ) Baik
Reflek Moro : ( + ) Baik

b. Kaki
Pergerakan : ( + ) Baik
Jari kaki kanan dan kiri :Jumlah jari kiri dan kanan normal
Reflek berjalan : ( + ) Baik
Reflek Babinski : ( + ) Baik

ASSESMENT

Diagnosa : Bayi baru lahir spontan, CB (cukup bulan), SMK (sesuai masa
kehamilan), hari pertma
Data Dasar
 - Bayi lahir tanggal 18- 12- 2011
- Tanggal anamnese : 19- 12- 2011
- Jenis kelamin : Perempuan
- Apgar score : 8/9
- BB : 3100 gr
- PB : 49 cm
- HR : 120 x/i
- RR : 40 x/i
- Temp : 36,50C

Masalah : Bayi terus menangis

Kebutuhan :
- Pemenuhan nutrisi
Antisipasi masalah potensial:
- Hipotermi
- Infeksi Tali puast
- Ikterus
Tindakan segera :
- Perawatan tali pusat
- Pemberian ASI sesering mungkin (2-3 jam)
- Mengenakan pakaian bayi yang hangat

PLANNING

 Perencanan

o Ajarkan ibu cara menyusui yang benar

o Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
o Beritahu ibu tentang tanda – tanda bahaya pada bayi baru lahir
o Ajarkan ibu melakukan perawatan tali pusat dengan baik

 Pelaksanaan

o Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar

o Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
o Memberitahu ibu tentang tanda – tanda bahaya pada bayi baru lahir
Seperti:
 Timbul warna kuning pada muka dan tubuh bayi ( ikterus
neonatorum )
 Timbul kejang pad bayi
 Adanya infeksi pada tali pusat bayi
o Mengajarkan ibu melakukan perawatan tali pusat dengan baik

 Evaluasi
o Ibu dapat melakukan cara menyusui yang benar
o Ibu dapat mengerti dan menyebutkan tanda – tanda bahaya pada bayi
baru lahir
o Ibu dapat melakukan perawatan tali pusat.