Kinikeindruck/Stempe! Patientendaten|Aufkleber Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihnen wurde eine Spiegelung des oberen Verdauungstrakts (Gastroskopie) empfohlen. Dieser Bogen dient der Vorberei tung des Aufklarungsgesprichs. Bitte lesen Sie alles auf- merksam durch und beantworten Sie die Fragen gewissen- haft. Weshalb wird die Gastroskopie empfohlen? Durch die Spiegelung des oberen Verdauungstrakts (Gastro- skopie) soll die Ursache Ihrer Beschwerden genauer festge- stellt werden. Wie wird gespiegelt? Der Arzt schiebt ein biegsames optisches Instrument (das Endoskop) von der Mundhdhle oder der Nase aus durch die Speiserdhre und den Magen bis in den Zwolffingerdarm (Abb. 1). Durch Einblasen von Luft entfalten sich die Ver- dauungsorgane, sodass krankhafte Veranderungen besser erkannt werden kénnen. ‘Wahrend der Spiegelung konnen auch Gewebeproben ent- nommen werden. In speziellen Fallen erfolgt eine Farbeendoskopie (sog. Chromoendoskopie), bei der Farbstoffe auf die Wand des Verdauungstrakts aufgespriiht werden. Sollte dies bei thnen geplant sein, wird Sie Ihr Arzt dariiber naher informieren. Die Gewebeentnahme ist weitgehend schmerafrei. Die Spi gelung selbst kann aber als unangenehm empfunden wer- den, Deshalb erhalten Sie id.R. ein mildes Beruhigungsmit- tel (Sedierung) sowie ggf. zusitzlich ein Schmerzmittel (Analgosedierung) und thr Rachen wird ggf. zusatzlich ért- lich betéubt. In bestimmten Fallen ist auch eine Kurznarko- se méglich. Fir die Sedierung wird haufig entweder Propo- fol oder Midazolam verwendet. Propofol hat eine kurze Wirkungszeit, sodass Sie nach der Untersuchung bald wi der wach sind. Midazolam hat dagegen eine Lingere Wir- kungszeit, sodass Sie Inger tiberwacht werden miissen. Al- @Thieme Compliance | Gsophago-Gastro-Duodenoskopie Spiegelung des oberen Verdauungstrakts (Gastroskopie) x SE ee v ROE OOF 2 nani Die lerdings gibt es fiir Midazolam - im Gegensatz 2u Propofol ~ ein spezifisches Gegenmittel. Als Schmerzmittel kommt meist Pethidin allein oder zusatzlich zur Sedierung zum Einsatz. Ihr Arzt wird mit thnen dariiber sprechen, welches Verfahren bei thnen vorgesehen ist, was Sie beachten soll- ten und welche Risiken ggf. damit verbunden sind. Sollten im Rahmen der Spiegelung BehandlungsmaBnah- men (2.B. Verddung oder Unterbindung von Krampfadern in der Speiserdhre, Entfernung von Polypen) vorgeschen sein, werden Sie dariiber gesondert aufgeklart. Gibt es Alternativmethoden? Krankhafte Verdnderungen des oberen Verdauungstrakts kénnen manchmal auch durch bildgebende Verfahren wie 2.B. Réntgen-Kontrast-Untersuchung, Computertomografie, Kernspintomografie oder Ultraschall sichtbar gemacht wer- den Diese Verfahren sind zwar weniger unangenehm, ermégli- chen dem Arzt jedoch nicht, den Verdauungstrakt direkt zu betrachten und gleichzeitig Gewebeproben zu entnehmen. Auch kommt es bei den bildgebenden Verfahren 2.7. zu ei- ner Strahlenbelastung, Ihr Arzt empfiehlt Ihnen die Spiegelung, weil sie in threm Fall angemessen ist und i... die schonendste Methode dar- stellt, Im Aufklarungsgesprach wird er Ihnen seine Empfeh- lung naher erlautern. Gibt es Risiken/Komplikationen? Trotz aller Sorgfalt kann es zu - wU. auch lebensbedrohli chen ~ Komplikationen kommen, die weitere Behandlungs- maBnahmen/Operationen erfordern. Die Haufigkeitsanga- ben sind eine allgemeine Einschatzung und sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten, Sie entsprechen nicht den Definitionen fiir Nebenwirkungen in den Beipack- zetteln von Medikamenten. Vorerkrankungen und individu- Dokumentiewe Patientenaufklarung - Herausgeber: proCompliance in Thieme Compliance GmbH - Autor: Prof. Dr. med. C. Ell - Juristische Beratung: RA Dr, jr. A. Schwerdtfeger- Wiss. Ilustration: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH - © 2017 by Thieme ‘Compliance GmbH, 91058 Erlangen - Nachdruck~ auch auszugsweise ~ und Fotokopieren verboten. Red. 07/2017 DF 07/2017 Bestell-Nc: DESI2014 Bestel Adtesse: Thieme Compliance Gi, Am Weichselgaten 30, 91058 Erlangen, Tl 49(0/31 9406-40, Besel-Fax 3405-70 -uwthieme-ompliancedeID3__Osophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD) elle Besonderheiten kénnen die Haufigkeiten von Kompli- kationen wesentlich beeinflussen, + Gelegentlich Verletzung des Kehikopfs, der Luftrohre und der Nasenwege bzw. der Wand des Verdauungs- trakts durch das Endoskop, die Zusatzinstrumente, das Einblasen von Luft oder im Rahmen der Gewebeentnah- ‘me, Schluckbeschwerden, leichte Heiserkeit, An- schwellen der Nasenschleimhiute (verstopfte Nase), Schmerzen und leichte Blutungen kénnen die Folgen sein, Sie beditrfen meist keiner Behandlung und Klingen von selbst wieder ab bzw. kommen zum Stillstand. Sehr selten Verletzung umgebender Organe und Gewebe- strukturen wahrend der Untersuchung, die operativ be- handelt werden missen, Selten kann es zu einem Durchbruch (Perforation) kommen. Wenn es nicht ge- lingt, das Leck endoskopisch zu verschlieBen, ist eine offen-chirurgische Operation notwendig. Treten Bakte- rien in den Brust- oder Bauchraum aus, kann es 2u einer Entziindung des Mittel-, Rippen- oder Bauchfells (Peri- tonitis) baw. des Herzbeutels (Perikarditis) kommen, die meist mit Antibiotika gut beherrschbar ist. + Gelegentlich starkere Blutungen durch die Entnahme von Gewebeproben oder infolge von Verletzungen. Sie lassen sich meist endoskopisch durch Medikamenten- einspritzung bzw. Anwendung von Hitzeverfahren oder mechanisch mittels Klammerung stillen. Nur selten kann eine Operation undjoder die Ubertragung von Blut/Blutbestandteilen erforderlich werden. Kommt ei- ne Fremdbluttransfusion ernsthaft in Betracht, werden Sie tiber deren Durchfihrung und auch Uber fremdblut- sparende Ma&nahmen (z.B, Eigenblutspende, Blutver- diinnung, Riickgewinnung eigener roter Blutkérperchen aus Wundblut) sowie die Vor- und Nachteile, unter- schiedlichen Belastungen und Risiken (2. Unvertrag- lichkeitsreaktionen, Infektionen) gesondert aufgeklart. Endoskop (Gastroskop) Speiserohe Herz wolfinger- ‘arm ‘Abb: Gastroskopie Seite 2/4 Das Risiko der Obertragung einer Hepatitis oder HIV-In- fektion (AIDS) durch Fremdblutkonserven ist heute ext- rem gering. Nach einer Transfusion kann durch eine Kontrolluntersuchung festgestellt werden, ob es wider Erwarten 2u einer derartigen Infektion gekommen ist. + Selten Infektion mit Fieber (antibiotisch gut behandel- bar); sehr selten Entziindung von Darmschleimhaut oder Divertikeln; sehr selten Keimausbreitung in die Blutbahn (Bakteriémie) bis hin zur Blutvergiftung (Sep- sis) undjoder Herzinnenwandentziindung undjoder der Herzklappen (Endokarditis) oder anderen schwer- wiegenden Infektionen, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordern konnen. + Selten Einatmen von Mageninhalt wahrend der Spiege- lung. Dadurch kann es 2u einer Lungenentzindung mit gelegentlichem Auftreten eines _Rippenfellergusses kommen, Das Risiko ist ethoht bei Notfalluntersuchun- gen, wenn noch Blut im Magen ist, kann aber auch trotz ausreichender Niichternphase auftreten (2.8. bei Ma- genentleerungsverzégerung, best. Medikamenten). + Allergie/Unvertraglichkeit (z.B. auf Latex, Betaubungs-/ Narkosemittel, Medikamente, Farbstoffe bei der Farbe- ‘endoskopie) kann 2u einem akuten Kreislaufschock fh- ren, der intensivmedizinische Ma&nahmen erfordert. Sehr selten sind schwerwiegende, u.U. bleibende Schi- den (2.B. Organversagen, Hirnschadigung, Lahmungen). Die Oberwachung wahrend und auch nach dem Eingriff durch den Arzt und seine Assistenten reduziert diese Gefahr jedoch erheblich; eine ggf. notwendig werdende Behandlung wird sofort eingeleitet. + Haut-{Gewebe-/Nervenschaden durch die Lagerung und eingriffsbegleitende MaRnahmen (z.B. Einspritaun- gen, Desinfektionen, elektrischer Strom) sind selten. Mgliche, u.U. dauerhafte Folgen: Schmerzen, Entziin- dungen, Absterben von Gewebe, Narben sowie Empfin- dungs-, Funktionsstérungen, Lahmungen (2.B. der Gliedmagen), + Selten Gebissschaden, insbesondere bei lockeren Zah- nen, die ggf. zahnarztlich behandelt werden miissen. + Medikamente aur Sedierung/Kurznarkose bzw. Schmerzausschaltung kénnen selten Atemstérungen und Blutdruckabfall verursachen; dies kann in der Regel durch die Gabe von Sauerstoff, Medikamenten und Flissigkeit behoben werden. Sehr selten kénnen die Medikamente in ihrer Wirkung unbeabsichtigt von ei- nem Tiefschlaf in eine Narkose miinden und zu Be- ‘wusstlosigkeit, Atemstillstand und Herz-Kreislauf-Ver- sagen filhren. Es muss dann sofort eine kiinstliche Beat- mung und intensivmedizinische Behandlung erfolgen, Uber spezielle Risiken und mégliche Komplikationen in Ih- rem Fall klart Sie thr Arzt im Gesprach naher aut. Bitte fragen Sie im Aufldarungsgesprach nach allem, was Thnen unklar und wichtig erscheint. Erfolgsaussichten Durch die Spiegelung und die feingewebliche Untersuchung, der ggf. gewonnenen Gewebeproben lassen sich krankhafte Veranderungen mit hoher Sicherheit erkennen. Der Erfolg kann jedoch wie bei jedem medizinischen Verfahren nicht garantiert werden, Trotz groger Erfahrung und auBerster Sorgfalt des Arztes verhindern in seltenen Fallen kérperliche Besonderheiten (zB. Engstelle oder Knickbildung im Verdauungstrakt) oderseite 3/4 technische Probleme (2.B. Strungen des Endoskops) das vollstandige Gelingen der Untersuchung. Selten kénnen deshalb auch wesentliche Befunde tibersehen werden. Teil- weise ist es dann notwendig, die Spiegelung zu wiederholen ‘oder auf eine andere Methode zu wechseln, Abhangig vom Befund kénnen Kontrolluntersuchungen, ei- ne Nachbehandlung oder auch operative Eingriffe erforder- lich werden, Worauf ist zu achten? Bitte halten Sie sich unbedingt an die Anweisungen Ihres Arztes, Vor der Spiegelung Bitte legen Sie einschlagige Unterlagen wie z.B. Ausweise/ Passe (Marcumar®, Allergie, Implantate etc.), Befunde und Bilder ~ soweit vorhanden - vor. Bitte essen Sie mindestens 6 Stunden vor dem Eingriff nichts mehr und trinken Sie mindestens 2 Stunden vorher nichts mehr. Informieren Sie thren Arzt iiber alle Medikamente (auch pflanzliche und rezeptfreie), die Sie einnehmen - insbeson- dere blutgerinnungshemmende Medikamente (2.B. As rin®, Heparin, Marcumar®, Plavix®, Xarelto®, Pradaxa® ua.) In Abstimmung mit threm behandelnden Arzt wird dann entschieden, ob ein Medikament abgesetzt oder durch ein anderes ersetzt werden muss. Medikamente sollten nur in Absprache mit dem Arzt verwendet oder abgesetzt wer- den. Falls Sie Diabetiker sind, weisen Sie Ihren Arzt bitte ausdriicklich daraut hin, Nach der Spiegelung Leichter Brechreiz, Schluckstérungen, Missempfindungen Rachenraum (2.B. brennendes Gefihl), Anschwellen der Nasenschleimhaut (2.B. verstopfte Nase), schmerzhafte Blahungen durch verbliebene Luft im Magen und Zwélffin- gerdarm sind meist harmlos und verschwinden von selbst nach kurzer Zeit. Nach einer Kurznarkose/Sedierung oder Gabe von Beruhi- ‘gungs-/Schmerzmitteln werden Sie so lange tberwacht, bis Sie ausreichend wach und alle Organfunktionen normal und stabil sind. Es ist normal, dass Sie sich danach noch fiir eini- ge Zeit miide und schlafrig fulhlen. Wurde der Rachen betaubt, eine Beruhigungs-/Schmerz- spritze verabreicht oder die Behandlung in Kuranarkose/ Sedierung durchgefiihrt, diirfen Sie mindestens 1 Stunde nichts essen und trinken, sofern der Arzt nichts anderes angeordnet hat. Ihr Arzt wird Ihnen sagen, wann Sie wieder essen und Medikamente nehmen diirfen und auf was Sie achten sollten, Halten Sie sich unbedingt an diese Empfeh- lungen, Bei ambulanter Spiegelung lassen Sie sich bitte von einer erwachsenen Begleitperson abholen und sorgen Sie 2u Hau- se fiir eine Aufsichtsperson. Wenn Sie eine Beruhigungs- undfoder Schmerzspritze erhalten haben baw. der Eingriff in Kurznarkose/Sedierung durchgefahrt wurde, dirfen Sie im Regelfall 24 Stunden lang nicht aktiv am StraBenver- kehr teilnchmen (weder als FuSginger noch als Fahrzeug- bzw. Zweiradfihrer), keine wichtigen Entscheidungen tref- fen, keine gefahrlichen Tatigkeiten (2.B. an gefahrlichen Ma- schinen, Arbeiten ohne sicheren Halt) austiben, keinen Al- kohol trinken und nicht rauchen. Genauere Empfehlungen zur Verkehrstauglichkeit und weitere Verhaltenshinweise erhalten Sie sowie gef. Ihre Begleitperson vom behandeln- den Arzt. ID3 _Osophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD) Treten Schmerzen oder andere Befindlichkeitsstérungen (2B. Schwindel, Obelkeit, Schwei&ausbruch, Fieber) auf, bzw. kommt es zu Bluterbrechen oder Blutabgang tiber den After, informieren Sie bitte unverziiglich Ihren behan- delnden Arzt, die Notaufnahme der Klinik oder auch thren Hausarzt. Sollten Kontrolluntersuchungen, eine Nachbehandlung oder eine operative Weiterbehandlung notwendig sein, werden wir Sie und Ihren weiterbehandelnden Arzt informieren. Wichtige Fragen Damit Ihr Arzt Gefahrenquellen rechtzeitig erkennen kann, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten: Alter: Jahre + GroRe: cm * Gewicht: kg Geschlecht: n=nein|j=ja 1. Werden regelmaRig oder derzeit Medikamente On Oj eingenommen (2.8. gerinnungshemmende Mit- tel [z.B. Marcumar®, Aspirin®, Plavix®, Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis®, Lixiana®, Heparin], Schmerz- mittel, Herz-/Kreislauf-Medikamente, Hormon- praparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Anti- diabetika [v.a. metforminhaltige])? Wenn ja, welche? 2, Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen oder al- Cn Oj lergisches Asthma oder eine Unvertraglichkeit bestimmter Substanzen (2B. Medikamente, La- tex, Desinfektionsmittel, Betaubungsmittel, Rontgenkontrastmittl,Jod, Plaster, Pollen)? ‘Wenn ja, welche? 3. Besteht bei thnen oder in threr Blutsverwandt- schaft eine erhdhte Blutungsneigung wie 2.8. hautig Nasen-/Zahnfleischbluten, blaue Flecken, Nachbluten nach Operationen? 4. Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit (ZB. Hepatitis, Tuberkulose, HIV/AIDS)? ‘Wenn ja, welche? Onoj Onoj 5, Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkran- kung (2.B. Herzfehler, Herzklappenfehler, An- gina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall, Rhyth- ‘musstrungen, Herzmuskelentzindung, hoher Blutdruck)? onoj Wenn ja, welche? 6. Besteht/Bestand eine Atemwegs-/Lungener- krankung (2.B. Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenentztindung, Lungenbla- hung)? ‘Wenn ja, welche? 7. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Verdau- ‘ungssystems (2.B. Speiserdhre, Magen, Bauch- speicheldriise, Darm)? onoj Onoj ‘Wenn ja, welche? _ 8, Besteht eine Stoffwechselerkrankung (7.B. Zu- ckerkrankheit, Gicht)? Onoj Wenn ja, welche?ID3__Osophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD) Seite 4/4 9, Besteht/Bestand eine Schilddriisenerkrankung On Oj — = (2.8, Oberfunktion, Unterfunktion, Kropf)? E Wenn ja, welche? es 10, Besteht/Bestand eine Erkrankung des Nerven- Cn Oj aie systems (2.B. Lahmungen, Krampfleiden [Epi- — lepsie}, chronische Schmerzen)? ‘Wenn ja, welche? - 11. Besteht eine Augenerkrankung (zB. Graver On Oj UEDA Star, Griiner Star/Glaukom)? a Wenn ja, welche? ey 12, Tritt starkes Schnarchen auf, liegt eine Schlaf- Qn Oj apnoe vor oder besteht eine Stimmband-/ 7 ‘Zwerchfelllahmung? ASA-Klassifikation: ‘Wenn ja, was? CASA1 «DASA2 CLASA3. «DASA GASAS 13, Bestehen weitere Erkrankungen? onoj Wenn ja, welche? 14, Befinden sich Implantate im Kérper (2.8. On Oj SchrittmacherjDefibrillator, Gelenkendoprothe- se, Herzklappe, Stent, Metall, Kunststoffe, Sili- kon)? ‘Wenn ja, welche? _ 15, War fridher schon einmal eine Opera oberen Verdauungstrakt oder eine gynakolo- xgische Operation notwendig? 16. Gibt es Besonderheiten beim Zustand der Zah- On Oj ne (2.B, Parodontose, lockere Zahne, Zahnfehl- stellung [Zahnspange], Prothese, Briicke, Kro- ne, Implantat)? Wenn ja, welche? 17, Ist ein Zungenpiercing vorhanden? on oj Zusatzfrage bei Frauen 1. Kénnten Sie schwanger sein? On Oj Arztanmerkungen zum Aufklérungsgesprich (28. individuelle Risiken und damit verbundene mégliche Kompli- Ketionen, Notwendigkeit/Dringlichkeit des Eingriffs, Vor- und Nachteile gegentiber anderen Methoden, vorgesehenes Sedierungs- verfahren sowie damit verbundenene mdgliche Risiken, mogliche Nachteile im Falle einer Ablehnung der Untersuchung, Griinde fir die Ablehnung, Feststellung der Einsichtsahigkeit Minderjshriger, gesetaliche Vertretung, Betrevungsfall, Bevollmachtigter, Ge- Sprichsdauer) Nur im Fall einer Ablehnung Ich willige in die vorgeschlagene Spiegelung nicht ein, Ich habe den Aufklarungsbogen gelesen, verstanden und wurde nachdriicklich tiber die sich daraus erge- benden méglichen Nachteile (2.B. nicht rechtzeitiges Erkennen schwerwiegender Erkrankungen im oberen Verdauungstrakt) aufgeklart. (on, Datum, Unrzeit PatientinjPatient ‘at Zeuge rtinyaree PrN ts Uber die geplante Spiegelung, Art und Bedeutung des Eingriffs, Risiken und mégliche Komplikationen, Er- folgsaussichten, Alternativmethoden, Neben- und Fol- geeingriffe sowie evtl. erforderliche Erweiterungs- maBnahmen (z.B. Gewebeentnahme) wurde ich in ei- nem Aufklarungsgesprach mit der Arztin/dem Arzt ausfiihrlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen stellen. Ich habe keine weiteren Fragen, file mich gentigend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Untersuchung ein. Mit un- vorhersehbaren, medizinisch erforderlichen Neben- und FolgemaSnahmen bin ich ebenfalls einverstan- den. Ort, Datum, Unezeit Patientin/Patient Aratinarat