FORM SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

INSTALASI :
RUANG :
TANGGAL :
JAM : S.D
OBSERVER :

NO TENAGA KESEHATAN
SEBELUM KONTAK SETELAH KONTAK SETELAH TERPAPAR SETELAH KONTAK KEPATUHAN HAND
PASIEN PASIEN SEBELUM TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN HYGIENE
1 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
2 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
3 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
4 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
5 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
6 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
7 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
8 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
9 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
10 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
11 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
12 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
13 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
14 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
15 D P CS PL PR FT PG YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Total
Kepatuhan (%)

Keterangan:
D: Dokter PG: Petugas Gizi IPCN
P: Perawat
CS: Cleaning service
PL: Petugas Lab Kepatuhan melakukan Hand Hygiene: (………………………………..)
PR: petugas Radiologi 1. Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
FT: Firiotherapist 2. Sebelum melakukan tindakan
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien