(19) SBA AUEF x 9 Ab (SERIA, CHECK LIST KESELAWATAN DAN KESEHATAN KERJA) SERI A CHECK LIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA MANUSIA KARYA DIREKTORAT JENDERAL BINA HUBUNGAN KETENAGAKERJAAN DAN PENGAWASAN NORMA KERJA DIREKTORAT BINA PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PROYEK PENGEMBANGAN KONDISI DAN LINGKUNGAN KERJA ‘TAHUN ANGGARAN 1989/1990.mW, wv. VL vil. uMUM BIDANG UAP BIDANG MEKANIK BIDANG LISTRIK BIDANG KESEHATAN KERIA . . .. BIDANG KEBAKARAN DAFTAR ISL BIDANG KONSTRUKSI BANGUNAN. .. . —160- 10 2 26 29 38CHECK LIST BIDANG KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA 1 UMUM No. | Indentitas Perusahaan 1. | Nama & alamat perusahaan 2, | Nama & alamat pemiti wees 3, | Nama & alamat pengurus 4. | Perusahaan didisikan tahun 5. | Jenis usaha 6, | Hasil produks! 7. | Pesawat tenaga fEeceeiiaaa 8. | Jumlah tonaga kerja No. Pormasalahan/pertanyaan Hhsilfjawaban Keterangan 9. | P2K3 a. Apakah susunan P2K3_sesuai dengan peraturan yang? b.Apaka ada petnjuk ptunjuk tes Ontuk “melkgonakan pekerjan er bahaye? c. Apakah P2K3 selalu mengadakan per- teman rutin? 4. Apakan. P2K3-mengadskan pews Stun Ketompat ke seiay tea ke Cc celakaan atau soap stmber bahaya ? ce. Apakah P2K2 mengadakan pomeritse an Ketempattenpat. kerja koran Kerengnya sat Kal stip bulan 7 f.Agakah setiap pestemuan P2K3 yang smembahas kecelakaan dan sumber ba: ] fy member ekoiendast kepada pin pinan perasaen untuk mengarbil fang enghah penesgaien? Apakan laporan pemerssan texsebut | -— Gibahas pada pertemuan PQK2.? C4 h. Apakah P2K3 selalu membantu kegist- an untuk rneingkatkan ond yang finan pais tlap pekejpan dl pense |! ——1 aan? 161Ti, CHECK LIST BIDANG UAP No. Permasalahan/Pertanyaan Hsit/Jawaban | Keterangan i 2 3 4 BAGIANL DATA_UMUM_PESAWAT _UAP, ALAT BANTU_OPERASI__DAN_PENYALUR wap 1. | Jumtah ketel uap Satu/lebih es uh 2. | Bejana-bejana uap 4. Bejana ponampung ap. ada/tidak sve utah b. Bejana ap pemanas untuk proses. ada/tidak buat © Bejana wap pengembun (Kondensor) adajtidsk cee bua dd. Sepatator Uap. ada/tidak buah fe. Deatator. ada/tidak sees buat £. Pemanas air pendshuluan (Water ada/tidak buat pre heater) & Blow down tank/flast tank ada/tidak «bua h. Pemanas minyek (Steam Oil heater) ada/tidak «bua i. Mesin uap, ada/tidak buah i. Turbin ap. auajtidak bua 3. | Unit pengolah air pengisi ketel nap. ada/tidak e+ bua 4. | 2 Pipa penyatur uap masih mempunysi ya ftidak tebal yang cukup b. Isolastisolasi masih terawat baik ya ftidak Fngkap reducer~ masih bekerja baik. ya [ tidak Steam trap masih berfungsi ya [tidak ©. Sectipikatbahan dan laporan basil ada tidak NDT (pipa peayatur uap baru). @. Rumah/ruang ketel uap di buat dati ya tidak balan yang tidak mudah terbakar. b. Dinding pemisah antara cuang_ Ketel ada/tidak tuap dengan tempat kerja lain, 6. | Instalasi fistrik pada unit Ketel uapfpesawat | sesuai/tidak uap, sesua dengan PUIL, BAGIAN UL DATA SETIAP PESAWAT UAP (KETEL UAP/BEJANA UAP) A_UMUM 1. | Pesawat uap dipakal untuk : Pesawat wap memiliki {jin sesuai peraturan ya/tidak — | No. Al 3. | Tenaga Kerja yang mengoperasiken pesa ya/tidak | No. Sertipikat wat usp memiliki sertipikat Operator pe sawat uap. —102—2 ” 10. Pomeriksaan ulangan sesuai Pasal 40 Stoom Verordenning 1930. Pombayaran Retribusi pengawasan, Polaksenasn Mutasi berkubuing pesawat uap rmengalami pindah tempat/perobahan namea pemakal Pemasangan/perakitan pesawat uap dilaku- kan oleh Bengkel Konstruksi yang disahkan Depnaker. Pesawat uap diteparesi karena adanya cacad/ kerusatsan = a. Pengesahan gambar rencana reparasi. b. Difuksanakan oleh Bengkel Konstruksi yang disahkan Depnaker. Sertipikat dari baban yang dipakai untuk reparasi, Dokumen teknik pesawat uap: a, Gambar konstruksi longkap. b. Sertipikat bahan lengkap c. Laporan hasil NDT, dan lai Data tekaik pesawat'uap “Type pesawat uap Nama pembust ‘Tempat pembuatan “Tahun pembuaten “Tekanan kerja maksimum yang dijinkan Nomor pabrike Kepusitas produksi uap Lvs pemanasan Isi i. Bahan bakar B,_ PESAWATUAP DAN KELENGKAP. ANNYA/ALAT BANTU OPERASI Komponen pesawat uap terditi atas : a. Drum /badan, b. Bouilleur. ¢. Lorong api d. Peti api Sahat pet api Kamar nyala a Pipn-pipa api Pipa pipa air Dil No. Surat Keterangan Terdaftar dan Nama Perusahaan/bengke! Konstruksi, ~163— 3 a Sudahybeium — | Ty pemeritsann Sudahjbetum — | tahun Sedah/bohum ya/tidak 5 Pr. ya tide Sudaljbetum | No, Pengesshan: ya tidak eo eeeeae adaftidak aa tidak ada tidak aia / tidak ada/tidak ada ada/tidak ada/tidak, ada/tidak ada/tidak ada ada/tidak2 3 i, Pipa sitang ada/tidak je Super heater aada/tidak Kk, Reheator ada/tidak 1. Ekonomiser ada/tidak im, Pipa pemanas ada/tidak Kelengkapan Ketel uap Kisi/sarangan aua/tidak Alst pembakar adaftidak Kipas tekan ( FDF) adaftidak Kipas isap (IDF ) adalti Pemanas udara pembakaran Penyalur udara pembakar Penyalur gas pembakaran Unit penangikap abu terbang Cerobong asap 10, Tangga-tanesa/bordes 11. Salut fisolasi Alatalat pengaman (Pasal 12, 13, 15 Stoom Verordenning 1930). 1. a. Tingkep pengaman, CCinein pengatur Pipa pengaman Pipa pembuang asap Pedoman tekanan ‘Tanda tokanan tinggi yang di Pipa lengkung berisi air Kerangan eabang tiga dan plendes coba. 3. a. Gelas pedoman att Db. Cerat duga Kerangan sembur nkan ‘Tanda batas air terendal. Letaknya diatas garis api Alal/pompa peng! Kapasitas masing-nasing ‘Tenaga penggerak, Tingkap bali Blacks fut. Sun Kontrol/Pengatur permukaan ait, Kontrol tekanan wap. 6 at timah 7. a. Kerangan pembuang. b. Bahan kerangan pembuang. 164 ada ada/tidak ada/tidak utuhytidak: buah, ada/tidak ada/tidak ada/tidak buat adajtidak, adaftidak adaftidak ual ada/tidak idak, ada/tidak buah ‘onan. wapflistrikftangan berfungsiftidak adajtidak. adaftidak adaytidak aua/tidak --buah perunggu/baja cora. Lobang lat orang. b, Lobang pemerikssan/cu a. Pelat nama, . Tulisan pelat nama sesuei keadaan/ ‘dokumen teknik. ©. Cap-capan nomor bentuk 9/9a pada ‘baut pemasang pelat nama. LAIN-LAIN Pelaksanaan atas syarat-syarat pemakaian pesawat vap yang tercantum dalam buku Akte fain Pengambilan pelat untuk PB karena ketel uuap sudah berumur 35 tahun, Pengembilan pelat untuk PB ulangan ka- rena keputusan PB terdahulu sudah ha- Pengecapan nomor PB dekat lobang PB. see buh, buh, ads / tidak, ada/tidak aa/tidak ssudah/belum. sudah/belum sudahybelum sudab/belurn, 165i, CHECK LIST BIDANG MEKAND No. Permasalahan/Pertanyaen Hesit/Jawab- an Ya/Tidak ae A, BEJANA TEKAN 1 | Apakeh bejana tekan dilengkapi dengan: a. Pedomnan tekanan b. ‘Tingkap pengimanyPelat patah *) = cnet yang tidak perlu, © Alot pongontrol (penunjuk berat isif isla) ia Bonn i caw |——] atau yang dapat_membeku (esusi dengan lampiran Per 01/Men/1982. 4. Lobang (Galuran pembuangan). 4 fe. Pelat nama, 2. | Pedoman tekanan (Manometer) 4. Di pasang_ pada, bagian bejana tekan yang rmudah dilihat dan dilayani ‘leh Operator. b. Apakah dapat menunjukkan tekavan 2 2 token kerja yang dipesbolehkan atau te- an kerja aran padat yang dilakukan ¢. Dilengkapi kran eabang tiga dongen diameter. mm. plendes, tebal.. mm. 4. Diberi tanda strip morah pada engka yang menunjukkan tekanan kerja ‘maximum bejana (ekan, e. Telah dikalibrasi 7 . Bahannya sesuai dengan isi dan tem erator. | 3. | Tingkap pengaman (safety valve) a. Jumiab, c bush Di set maximum pad tekanan Kerja bejana yang dijinkan, ©. Telah diuji kemampuannya pada te- Kanan tee yang diinkan eens 10 | LJ 1] menit tidak terjadi Kenaikan (kan: an dalam bejana, 4. Diometemya sesuai Kemampuan buang dengan is bejana, J €. Dapat bekerjabilamana tekanan dalam bejana meningkat-melebihitekanan —] kerja yang dijinkan, £ Bakannya sesuai dengen isi dan tem | p———-y) p-——4 peratur Es 10 --166—2 ig. denis yang digunakan apakah sesuai dengan isi bejana. ‘Alat pengontrol (penunjurk beratflevel gange) a, Pemasangan pada front/badan bejana tokan *) b. Senis. ¢. Tanda batas isi maximum, Pelat nama a, Asli /tolsh diganti b. Ukuran. c. Memuat identitas bejana = Nama dan tempat pabrik pembuat ‘Tohun pembuatan, — Nomor serie. — Tekanan kerja maximum yang di ijinkan, — Zat atau gas yang di isikan, Bulan dan tahun pemadatan per- tama, ~Tekanan pemadatan hydrostatis. = Temperatur zat atau gas yang di isikan Korosi yang torjadi pada bagjan Iuar be: jana tekan, a. Pada badan, bb. Pada front. Korosi yang terjadi pada bagian dalam bbejans tekan, a. Pada badan. b. Pada front, Sambungen Las 167- esas, bobot atau jenis lain, RY verses capiler, jens Iinnya. —~ program ASTEK. — lent sostakan pekerja yang berminat dalam program KB. LL _t 29 ~185~VI. CHECK LIST BIDANG KEBAKARAN 1 2 3 4 ‘A. ORGANISAS! PENANGGULANGAN, KEBAKARAN 1, | Regu Penanggulangan Kebakaran bertuges | Ada/Tidak ada Ktnsus 2. | Regu Penanggulangan Kebakaran bertugas | AdajTidak ada ganda regu. 3, | Jumlah Personil/Regu 4, | Periode Latihan c= aminggus sekall 2 bulla sekali 5. | Pembina Latihan. 6. | Perlengkapan yang dimiliki. Seated B. DATA BANGUNAN 1, | Bahan Primer Mudah terba- kar, Tidak mus dah terbakar. 2. | Bahan sekunder. Muda terha- kar, Tidak amu ah terbakar. 3, | Luas Bangunan. coves me 4, | Lingkungan Perusahaan. €. _BARANG-BARANG MUDAIL TERBAKAR, Jenis Zat Cair mudah terbakar I 2. | Jenis Gas mudah terbakar. 3. | Bahan Padat inudak tetbakar. 4, | Bahahaban Kimia lainnya, 5. | Kondisi Penyimpanan, 6, | Kondisi Pemakaian, D. LISTRIK, 1. | Sumber utama PLN/Generator, KVA, . volt = phase 2. | Sumber darurat KVA,. volt « Phase, 30 —180-2 3 Sistim Pemasengan Instalasi. Konaisi Instalast Liste. Sistim Pengamanan Listrik, Instalasilistrik telah disyahkan oleh Instansi yang berwenang. BE, SARANA EVAKUASI & RESQUE. Koridor. a. Lebar koridor minimum. b. Koridor bebas dari segala penghalang, . Bahan interior koridor. 4d. Kondisi lantai. e. Koridor berakhir di pintu kebakeran, Pint penghambet asap. Pintu Kebakaran, a. Lebar pintu minimom, 'b, Selalutertutup, tidak terkunei dan hanya dapat membuka kearah tangga kebakaran/ kearah keluer. Taam terbakar min 2 jam, didutung sertfikat pabrik pembuat, 4. Dalam keadaan none! dipergunakan ‘untuk ll Hitas €. Dapat menutup secare otomatis. f.Jumlah pintu kebakeran fg. Jarak terjauh untuk mencapai pinta. ‘Tangga Kebakaran, a. Lebar tanga minimum. bb. Jenis tangea. Lebar bordes minimus 4. Jumish anak tangga maximum antara bordes yang satu dengan bordes lainnyya ¢. Tingg{ maximum anak tangen f. Lebar anak tangga. Tinggi pegengan pengaman, —187- Sis timbul, Rapihy/tidak, rapih. ‘Ada/Tidak ada baik/tidak baik tanam/ Yajtidak. Yahi mudahjtidak muah ter far, Licin/tidake ie Ya/tidak. ‘Ada/Tidak ada -m2, Ya/Tidak. Yo/Tidek.. Ya/Tidak. ‘Ya/Tidak. = sbuah, Spiral/bukan Spiral em, em, 3a32 2 hh, Dilengkapi fan penckan udara (press ain), i, Berhubungan dengan halaman/tempat terbuka dan bebas dari hambatan, i, Dilengkapi tanda petunjuk. ‘Tanda Penunjuk Jalan, a. Ditempatkan pada koridor pada tempat tempat tertentu yang mudah dilihat b. Ditempatkan pada pintu kebakaran. Ditempatkan pada tangga kebakaran, Dilengkapi dengan lampu penerangan, dengan sumber daya darurat, ©. Lampu penerangan darwiat mampu me- nnyala minimum, Lift Kebakarsin : a. Ada lift yang berfungs! sebagat lift kebakeran, b. Dilengkapi dengan tombol kebakaran dari jenis tombol tekan dan ditempat- kan pada ketinggian yang sama dengan pint Lift . Pintw lift harus tahan api dan kedap asap yang dibuktikan dengan sertfikat pabrik pembust. d. Ada label kekuatan angkut/oeban maxi mum yang diizinkan, e. Lift hanya dapat dikendalikan dari dalam lift secara manual dan tidak ‘melayani panggilan dau titik pangeil hainnya, Sarana Evakuasi & Resque lainnya, Prosedure keadaan davurat. b, Petugas evakuasi/iesque, ©. Lokasi tempat berkumpul dl. Alat komunikasi darurat, €. Peralatan/peclengkapan yang tersedta, F. PERALATAN KEBAKARAN ‘Alat Pemadam Api Ringan (APAR) a. Jumlah APAR yang tersedia. ~188~ Ya/Tidak. Ya/Tidak, Ya/Tidak, Ya/Tidak, YayTidak, Ya/Tidak. YalTidak, menit, Ada/Tidak ada Ya/Tidek. ‘Ya/Tidek. YayTidak, Ya/Tidak, Ada/Tilak ada Ado/Tidak ada ‘Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada bush,24. | Detector Asap, Bentuk fisik mengalaini perobahian, rusak, berkarat, terkena cat Detector dipasang sesual kondisi ruangan, Luas lantai yang didetekst sesuai dengan etentuan teknis. Jarak detector satu dengan yang lain, Sarak detector dinding. Jumlah detector satu zone (satu kelompok). Detector dilengkapi dengan lampu indikator, 189— Li 2 3 'b. Jarak penempatannya. meter. Jenis APAR sosuai dengan Klasifikasi kebakaran, Ya/Tidak, 4. Penempatannya rmadah dilihat dan mudah dijangkau, YarTidek, je. Dilengkapi dengan tanda pemasangan. YalTidak. £. Ada petunjuk pemakaian yang jetas. YalTidak. 8. Segel pengaman/Pen perigaman dalam baik, YalTidak. hh, Slang. dalam keadaan baik den lobang Ya/Tidak. penyemprot (nozle) tidak tersumbat. i, Bahan YafTidak. jj. Ada tanda/Tanggal pengis YafTidak. k, Jarum penunjuk tekanan pada manometer | Ya/Tidak. untuk APAR type storage pressure ber- ‘ada pada possi “isi” (hij). J. Cartridge dalam keadaan baik. YalTidak. rm, APAR disyzhKan pemaksiannya olelt YayTidak Instansi yang berwenang. 2. | Alarm Bahaya Kebakaran, ‘a. Jenis alarm kebakaran Manual Otomatis Tanda Khusus b. Alam kebakaran otomatis dipasing oleh instalatur ©. Ada akte pengesahan, ‘Ada/Tidak ada 4. Diperiksa terakhit. Tah. wee ©. Ada Petugas khusus. Ada/Tidak aca {Ada log book ‘Ada/Tidak ada Ya/Tidak, Ya/Tidak, YafTidak bush. YafTidak. 3322. 23, 24, 25, 26, 34 Detector Panas. a, Bentuk fisik mengalami perobahan, rusak, berkarat, terkena cat, b. Detector dipasang sesuai kondisi ngan. cc. _Luas lantai yang dideteksi sesuai dengan ketentuan teknis, 4d. Jarak detector satt dengan yang lain. Jarak detector dinding, umnlah detector satu zone (stu kelompok). g Detector dilengkapi dengan lampu indikator. Detector Nyala Api. 2 Bentuk fistk mengalaini perubahan, rusuk, berkarat, kena cat. b, Detector dipasang sesuai dengan kondisi ruangan. ‘c. Jumlah detector satu zone (satu ke- lompok).. Manual Call Point. a. Jumlah b. Apakah dapat dijangkau dengan mudah (tidak terlalu tinggi) €.Apakah terhalang oleh benda atau Darang barang lain. BEL. a, Terdengar keseluruh miangan (pada lantai yang bersangkutan) 1b. Dapat berbunyi per lantai (total alarm). cc. Dapat berbunyi seluruh gedung (general alarm) secara anal Bateray Cadangan. a. Kotak penempatan terawat baik (ber sil tidak berkarat) b. Kutub-kutubnya bersh (tidak tertutup ‘oleh kotoran accu). ¢. Ruang penyimpanan memenuhi syarat (orsendit, tidak tembab dan mempunyai ventilasi yang cukup), 4. Kemampuan/tahan dipergutakan minimal selama 2 jam ~190— Ya/Tidak. Ya/Tidak. YayTidak, - buah, Ya/Tidak. Ya/Tidak. + buah Ya/Tidak, «bua, Ya/Tidak, Ya/Tidak, YayTidak, Ya/Tida, YayTidak, YafTidak, YayTidake Ya/Tidak, YalTidak,a b, e 4, i h Panel Kontro! Selatu dijaga. Penempatan cukup baik ‘Ada Tampu petunjak lantai ‘Ada lampu petunjok zone, ‘Ada sakelar simulasi. Ada lampu petunjuk gangguan ‘Ada bel indikesi kebakaran, ‘Ada bunyi buzzer tanda gangguan, Ada sakelar penyiapan kembali (rise). Instalasi Springkler. Sistim penyediean air, Kapasitas aliran dan tekanan. Penempatan poimpa dalam ruangan ter: sendiri dilengkapi ventilasi yang bak. Pompa yang digunakan untuk keperluan springkler. Jenis pompa yang digunaken pompa senteifugal. Pompa yang digunakan pada sistem springkler terdiri dari pompa utama, Jocky Pump dan pompa cadangan dari motor diese. Kapasitas tangki bahan bakar untuk ‘motor diesel cadangan marmpu melayani motor diesel selama Jonis pancaran kepala springkler yang, digunakan. Kepala springkler dalam keadaan balk (tidak rusak, tidak mengalami perubah- an dan tidak terkena cat) Kran induk dari katup pengatur utama dalam keadaan terbuka dar disegel Instalasi pipa untuk springkler diberi warna (dicat). -191— Ya/Tidak, ‘Ya/Tidak. Ya/tidak. YafTidak. Ya/Tida Ya/Tidak. Ya/Tidak. Ya/Tidak. Ya/Tidak. Ya/Tidak.. Jam, — Panearan ke- arah atas, ~ Pancaran kee arah bawah. = Pancaran dari arch dinding. YafTidak. YafTidak. 352 3 1. Ada sambungan Dinas Kebakaran (Fire Brigade Connection). Ya/Tidek. 1m, Bentuk sambungan (kopling) sama dengan kopling yang digunakan Dinas Kebakaran setempat, Ya/Tidak rn, Ada sakolar stiran air (water Hour Switch) yang dihubungken dengan alarm sistem). YalTidak. o. Ada kran/saluran pembuangan air Grain). YalTidak, p. Ada kran pengatur (Inspektur Orifice Testor). YalTidak. 4. Ada persediaan kepala springkler untuk cadangan dengan jumlah yang cukup YalTidak 4, | Instalast Hydrant, a. Sumber air. PAM/Artetis. b. Tangki persedisan. Diatas/Diba. wah. ¢. Kapasitas tangki. Atas «m3 Bawah. .. m3. 4. Aicuntuk hydrant dipergunakan juga untuk keperluan lain, Ya/Tidak? fe, Untuk memenuhi sistem hydrant di ppergunaken pompa utama dengan penggerak listrik dengan pompa cadangan yang digerakkan oleh motor diesel dan jocky pump dengan peng. ‘gerak listtik. Ya(Tidak. f. Diameter slang 1,5 kunci, Ya/Tidak Slang lengkap dengan nozzel (erpasang). | Ya/Tidak. hh. Letak Kotak hydrant musdah dia. Ya/Tidak i, Kotak hydrant mudah dibuka. YolTida, j. Slang dalam keadaan balk (tidak ‘bacor dan tidak membelit). Ya(Tidak k. Kotak hydrant bercat merah, YafTidak 1. Kotak hydrant diber tlisan “HYDRANT” berwarna putih Ya(Tidak n. Ada sambungan/kopling untuk Dinas Kebaksran setempat. YoyTidak 36 = 102.1 2 Bentuk sambungan/kopling sama dengan vyang digunaken Dinas Kebakaran setempat.. fo. Ada petugas yang telah terlatih, MENGETAHUL KEPALA KANTOR WILAYAH/KANTOR DEPARTEMEN TENAGA KERIA, NIP. ~193~ We Nama NIP Jabatan Alamat ‘Tandatangan. 3T‘Vil. CHECK LIST BIDANG KONSTRUKSI BANGUNAN Hiasil/Fawaban. No. | PERMASALAHAN/PERTANYAAN Ya / Tidak | Keterangan 1 pote Bes: . A. Umum: 1, | Pasat Tenaga & Motor-2 lstrik, 4 Apakahy pemibangkit listik ditempat- i ean dalam ruangan tersendiri? b. Apakah baglambagian yang. bergerak dan berputer dan pembangkit- dan wotor-motor listik telah dipasing pe- nigeman yang baik ? 2. | Alat-2 pengaman pads mesin-2, 38 ‘Apakah bagian-bagian yang berbahaya pada mesin yang dipergunakan telah dibecikan engaman a. sabuk penggerak dan pulli b, as penggerak/kopling. pada gigi. hain-2. Perawatan mesin-mesin, Apakah perawaten dan alat-2 penga- ‘man selaiu dipelihara secara teratur ? b. Apakah buku catatan perawatan ter sebut disimpan ditempat kerja ?. Instalasilistrik dan kelengkapannya, a. Apaicah instalasi listrik dalam ke- adaan baik ? b. Apakah panel-panel kontrol, saklar Fi {ing dan peralatan tisteik Iainnya dalam keadaan tertutup ? Apakah semua peralatan listrik di- hhubung tanahkan ? d. Iaindain. Keadaan tempat kerja 4. Apakah setigp lantai, tingkat, lorong selalu dalam keadaan bersih dan bebas, dari haimbatan-2 dan tidak licin’? b. Apakah lobang2 dalam keadaan ter turtup dan terlindung ? ce. Apakah tempat-2 dimana karyewa dapat jatuh davi ketinggian lebih dari 3 meter telah dilengkapi dengan peng, aman kaki dan pegangan tangan ? ~184—10, 2, 13. Gudang a, Apakah gudang material dalam keada- an baik dan aman? b. Apakah lantai gudang dapat menshan beban? Peledakan atau Kebakaran dari debu dan as, Apakah pengamanan dari peledakan deb yang nnidah terbakar, gas atau bahan-2 sejonisnya telah ada? Bahan-bahan yang berbahays, ‘Apakah tangk-2/safuran pembuang minyek penampung behen panas atau bahan-2 yang berbahaya telah ditutup atau dipasang pongaman sotinggi sekurang-2nya 1 meter? Lingkungan kerja. a, Apakah kebersihan selalu dijaga ? 1. Lantai. 2. Tangga. 3. Lorong. Dinding. 5S. Bangku, 6. Sendela. b. Apukah kumpulan sampah-sampah dt bersihkan secarateratur ? Kepadatan ruang Apakah setiap ruang udara untuk setiap ‘orang lebih besar dati 10 M3? Ventilas Apskah ventilas) setiap ruang kerja telah anomadai ? Saluran air: rang kerja Apakeh terdapat saluran-aturan aic untuk rmenjaga supaya lanai tidak tergenang, alr? Kamar Kecil/W.C, a. Apokab tidak dilengkapi dengan kamar kecil dalam jumish yang memadai untuk lakilaki dan perempuan yang secara terpisah ? b.Apakah ‘selalu dalam keadsan bersih:? LI 195 —Ic0 39i 2 14. | Latihan kerja. ‘Apakal setiap pekerjafoperator mesin | -—— rmeneritna fatihan atau diawasi oleh peng: awas senior yang menguasai dan berpenga- faman pada prosesfbekerjanya mesin yang ani? 15, | Pesawat angkat. 4. Apakah nomor pemeriksaan dan bebas maximum yang dijinkan tertulis pada kerangka pada setiap alat angkat ? b.Apakah setiap alat angkat tidak diyj oleh petugas yang berwenang dalam waktu yang telah ditetapkan den tang- gal pemeriksaan tertulis pada pesawat? 16. | Bejana tekan & pesawat wap 2. Apakaly nomor, tanggal, pemeritsaan dan. tekanan kerja maximal yang di- inkan ditulis pada masing-masing be- jana/pesawat vp? b. Apukah (elah diuji oleh petugas yang borwenang dalam waktu yang telah di- tetapkan dan tanggal pemeriksaan ter catat pada masingmasing bejana dan pesawat uap ? 17. | Penanggulangan kebakaran 2. Apakah telah tersedia APAR menumut | [— jenis Kebakaran dan selaby siap di- ‘pergunakan ? b. Apakah lofak APAR mucah terliat, rnudah dijangkau dan tidak terhalang ? ©. Apakah semua APAR telah diadakan pemeriksaan batk isi maupun perleng- kapannye sebelum { tahun ? @. Apakah semua jolnjatan penyelamat | selalu dipelihara dan tidak terhalang hhambatan? 18, | Persedinan air minum, a. Apakah telah disediakan alr-minum yang cukup mentadai bagi semua karyawan? b.Apakal air minum dilengkapi dengan tempat-tempat yang memadal ? c.Apakab dilakokan langksh-Jangkeh un- tuk menoegah Kontaminasi terhadap air minum -maupun tempat-tempat- nya? 40 ~196-i 2 19, | Tempat mencuci muka/tangan, Apakah disediakan tempat mencuci mukay ftangan untuk para karyawan dengan ait | L_.. yang bersih dan mengalie ? 20, | P3K. a. Apakal disediakan kotak P3K yang se- — sera dapat dipergunakan spabila diper- lukan ? b, Apakah sekurang-kurangnya ada satu orang pada setiap shift yang dapat me- aaa Takuan P3K ? c. Apakah isi kotek P3K selalu diperiksa — secara periodik dan diisi kembalj ? 21. | Makan pada tempat kerja yang beracun, a. Apakah karyawanckaryawan dilarang untuk makan pada area dimana ber- ada bahan-batian yang beracun ? b. Apabila diijinksin makan ditempat ker. ja, apakeh disediakan tempat/rvang ‘yang memadai untuk tempat tersebut? 22, | Alatlat pelindung diti Apskah disediakan alatalat_pengaman/ pelindung diri yang cukup dan menurtje- nisnya, seperti a. Kaca mata pengaman, 'b.Pengaman telinga. ©, Topi pengaman, 4. Sepatu pengaman, e. Sarung tangan. f. Sabu pengaman. 8. Dil. 23. | P2K3 a Apakah susunen P2K3 sesuai dengan peraturan yang ads ? b. Apakah ada petunjuk:-petunjuk tehnis untuk melaksanakan pekerjaan berba haya? c. Apakah P2K3 selalu mengadakan per- temuan rutin ? 4, Apakah P2K3 mengadakan pemeriksa an ketempat kerja setiap terjadi kece lakean atau setiap tempat sumber ba- haya? ¢. Apakah P2K3 mengadakan pemeriksa- an ketempat-tempat kerja sekurang-ku rangnya satu kali setiap bulan ? —191- 42 2 f Apakal setiap pertemuan P2K3 yang rniembahes keeslakaan dan sumber ba. haya member! rekomendas! kepada pimpinan perusthaan untuk mens Dil langkah-langkah pencegahan ? g- Apakah laporan pomeriksaan tersebut dibahas pada pertemuan P2K3. hh, Apakaly P2K3 selalu membantu kegiat- fan untuk meningkatkan kondisi yang aman pada setiap pekerjaan di perusa- haan B, PEKERJAAN PENGGALIAN SALU- RAN Sebelum dilakukan pekerjaan penggalian apakah telah dilskukan pemerikssan/peng- ujian stabilitas tanah ? Apakah terdapat instalasi di bawal tanah. pada lokasi penggalian ? Apakah dilakukan pemeriksnan pendahu! an terhadap instalasi di bawah tanah seper saluraiesaluran at, pembuangan, pipa-pipa ‘gasfeir, listrikt untuk mencegah kecelakaan yang ditimbulkan ? Apakah instalastinstalasi di bawah tanahy telah diamankani atau dipindahkan/diputus- kan bubungannya? Apakah sekitar lokasi, terutama daerah yang berpenduduk padat dan ramai di- amankan dari masuknya orang-orang/ken ddaraan yang tidak berkepentingan ? Apakah telah diposang papan peringatan yang nrenunjukkan dilakukannya pekerjzan Penggatian didaerah tersebut ? Apakah telah ada peringatan-peringatan untuk melarang menempatkan barang-be rang/alat-alat didekat sisi penggatian ? Apakah telah ada peringatan-peringatan untuk melarang meneripatkan/menjalan- kan mesin-mesin didekat gallan yang dapat mengakibatkan cuntuhnya sisi galian ? Apakal telah dilakukan useha-usahia untuk rmenjaga galian bebas dari air? = 198—2 Mh. 12. 13, 4, 1s. 16. ‘Apakah dilakukan usaha-usaha untuk men- jamin keselamatan bangunan disekitar ba nngunan ? ‘Apakah dinding-dlinding galian telah ctikup diamankan dari kelongsoran dengan mena sang tanggul-tanggul penahan dan tameng: ‘tameng portable dan sejenisnya? Apakah telah dilakuken pemeriksaan ten- tang kemungkinan adanya gas-gas beracun ‘yang dapat membahayakan pekerja ? ‘Apakah sarana untuk melakwkan penguiian gas-gas beracun secara aman telah memadat seperti : sabuk pengaman, tali penyelamat dan alat-alat pernapasen, ‘Apakah tempat-tempat penggalian telah di- sediakan jalan keluar masuk yang aman bagt. pokerja-pekerja yang sewaktuswaktu dapat diperganakan untuk menyelamatk iri? Galian yang mempanyai kedalaman 1,2 M apakah telah dilengkapi dengan tangga- tangga pada tempat-tempat tertentu ? Apakah cukup disediakan alat-atat/sarana untuk menyelamatkan diri apabila terjadi kecelakaan ? C. PENGGUNAAN PERANCAH Apakah ada tanda peringatan, untuk tidak ‘menggunakan perancah sebelum dilakukan pemeriksaan dan pengujian ? Sudahkah perancah torsobut diperiksa da fam 7 hari terakhir dan dicatat secara leng. kap termasuk penggantian bagian-bagian yang poriu ? Apakah disekeliling lokasi kondist tempat penempatan perancah cukup kuat Apakeh peralatan perancah dan fitting showing tidak memperlihatkan tanda-tanda kerusakan karena karat ? Apakah plat-plat sol dan plat-plat Jandasen kondisinya masitt balk dan berada pada posisi yang benar ? ~199~ 432 10. 13, 14, 16. 1, 18. 19, 20. M4 “Apakah pengikat kaki masih berada pada posisinya? Apakah ada peralatan untuk mengukur pe- aneah tersebut bordiri tegak lusus? Apakah balok-balok dan kayu: yang melin- tang diperiksa sebolumnya ? ‘Apakah semua ikatannya sempurna ? Apakah pengikat dipasang pada posisi dan suman yang benar dan jumlehnya cukup untuk menjamin keseimbangan ? Apakeh semua fitting kuat dao tidek ter- dapat kerusakan ? ‘Apakah ada galian. atau konstruksi bara disekitar perancah yang dapat mempenga- rahi perancah ? Apakah ada tindakan pencegahan atas ke- rusakan perancah oleh fal lintas ? ‘Apakah tangga mudah digunakan untuk nik? Apakah ada tangga untuk bekerja di plat form bagisn atasfbaweh yang dipasang kuat dan tidak membahayakan untuk seti- ap pekerjaan 7 Apakah ada potongan-potongan kayu/pa- pan (sampah) yang berserakan dibagian plat form, geladak di sudut perancah ? Apakch ribril pengaman dipasang. pada tempat dan Ketingglan yang_memenuhi syarat? Apakeh mudsh turun/aaik pads pekerjaan plat form dan tidak adn rintengan-rintang- an dari bonda yang, menyebabkan mudalt terantok? Apakah pada pekerjaan plat form dirast susah untuk dilaksanakan ? ‘Apakalt ada benda/berang, Derserakan di plat form sehingga menyebabkan beban lebih dari yang ditentukan ?2 3 4 21, | Apakah perancat-perancah digunakan une | -— é. tuk tujuan tertentu misalnya tidak untuk menopang/menyangga bangku Kerja atau —— cah itu aman bila untuk maksud itu? 24. | Sudahkah anda melengkapi checklist ini? 7 25. | Sudahkah anda membuat catatan-catatan co ‘yang benas dalam buku catatan perancah ? eset eee 19... MENGETAHUT ‘Yang memeriksa, KEPALA KANTOR WILAYAH/KANTOR DEPARTEMEN TENAGA KERJA, Nama NIP Jabatan NIP. : Alamat cba Tandatangan 45 ~ 201 =