TERMO DE AUTORIZACAO DE IMAGEM E SOM < A sae fu Dens sev 9 Trin Say Alves M fol Racionalidade _(y/.A sé" ‘estado civil Sel {Eee _, portador da Cédula de identidade RG n°.24¢ S76 _, inscrito no CPF/MF sgh ne O29 VIS T1T-45 _ residente a Av/Rua RF Selwy? 4 WOM BS municipio de “TE R&SiWA __/Piaul. AUTORIZO 0 uso de minha imagem em todo e qualquer material entre imagens de video, fotos e documentos, para ser utilizada no Projeto Live da Campanha da ANS, que ser vinculada pela TV UBAM (Unido Brasileira das Associacges de Musicoterapia). A presente autorizacao € concedida a titulo gratuito, abrangendo 0 uso da imagem acima mencionada em todo territério nacional, das seguintes formas: (!) home page; (ll) midia eletrénica (video-tapes, televisdo, cinema, entre outros). Fica ainda autorizada, de livre e espontdnea vontade, para os mesmos fins, a cessdo de direitos da veiculagdo das imagens nao recebendo para tanto qualquer tipo de remuneragao. Por esta ser a expressdo da minha vontade declaro que autorizo 0 uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a titulo de direitos conexos 4 minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizacao em 02 vias de igual teor e forma. Teresina 06 de (AARGY ge Jord, Ct p hi Cae LM, Man (Assinatura) Nome: Telefone p/ contato: