Instructivo para La Ficha de Registro de Casos Del Centro Emergencia Mujer18

PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA
VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ___________________________________________________________________ 2
I. ANTECEDENTES_______________________________________________________________ 3
II. FINALIDAD ____________________________________________________________________ 3
III. BASE LEGAL __________________________________________________________________ 3
IV. INSTRUCCIONES GENERALES EN EL LLENADO DE LA FICHA _________________________ 4
4.1. Registro de los casos de violencia familiar y/o sexual ___________________________________ 6
4.2. Registro de las actividades en la atención del caso de violencia familiar y sexual _____________ 6
V. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS EN EL LLENADO DE LA FICHA ________________________ 7
5.1. Procedimiento de llenado de la Sección A “Admisión” ___________________________________ 7
5.2. Procedimiento de llenado de la Sección B “Primera Entrevista” __________________________ 26
5.3. Procedimiento de llenado de la Sección C “Evaluación de riesgo” ________________________ 44
5.4. Procedimiento de llenado de la Sección D “Plan de Atención” ___________________________ 50
5.5. Procedimiento de llenado de la Sección E “Patrocinio Legal” ____________________________ 54
5.6. Procedimiento de llenado de la Sección F “Registro de actividades en la atención del caso de
violencia familiar y sexual” ___________________________________________________________ 58
VI. ANEXOS _____________________________________________________________________ 69
1
Instructivo para la ficha de registro de casos del Centro Emergencia Mujer
INTRODUCCIÓN
La atención en el Centro Emergencia Mujer - CEM se rige por un conjunto de protocolos y lineamientos
que son propios y exigibles a todo servicio social del Estado, los mismos que están detallados en la
Guía de Atención Integral de los CEM.
El registro de los casos y el registro de las actividades en la atención de la violencia familiar y sexual
de los CEM constituyen un medio que facilita el abordaje de los casos, el seguimiento y evaluación; y
por esta razón se encuentra vinculado y diseñado en función a la Guía de Atención Integral de los
Centros Emergencia Mujer.
La estandarización de conceptos, el registro de datos y registro de información es parte necesaria para

garantizar la calidad de los datos. Es por ello, que el PNCVFS ha desarrollado el “Instructivo para la
ficha de registro de casos del Centro Emergencia Mujer”. El Instructivo contiene los conceptos de
las preguntas de la ficha divididos por secciones así como los procedimientos para su llenado.
Este instructivo servirá de guía para el personal de los servicios de admisión, psicología, trabajo social
y legal para lograr un registro de datos con calidad, y así brindar información oportuna y confiable para
la toma de decisiones.
2
I. ANTECEDENTES
Desde su creación en Abril 2001, el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual -
PNCVFS impulsó la creación de sistemas de registro para visibilizar la problemática de
violencia en un contexto en el que la información sobre el tema era escasa. De ahí hasta la
fecha se han ido validando metodologías en el registro de información.
La Unidad de Generación de Información y Gestión del Conocimiento es la unidad orgánica

responsable de la generación de información y de la producción de conocimiento científico y
operativo en violencia familiar y sexual, para la toma de decisiones y la generación de políticas
públicas de atención y prevención. Según competencia, en el año 2014 esta unidad informó la
necesidad de modificar las fichas de recojo de información de los Registros Administrativos del
Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual, así como la creación de nuevas fichas
para los registros administrativos nuevos que fueron implementados.
La nueva ficha de registro de casos del Centro Emergencia Mujer fue aprobado mediante
Resolución de la Dirección Ejecutiva Nº 039-2014-MIMP-PNCVFS-DE con fecha 15 de octubre
de 2014. Esta ficha tiene como propósito responder las necesidades de información de las
unidades técnicas del Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual y la Alta
Dirección del MIMP frente a los casos de violencia familiar y sexual atendidos en los CEM.
Asimismo, esta ficha se encuentra debidamente validada por todas las unidades técnicas del
PNCVFS.
II. FINALIDAD
El presente instructivo tiene como finalidad brindar pautas para el correcto llenado de la Ficha
de Registro de casos del Centro Emergencia Mujer, el cual pretende contribuir con la mejora
en la calidad del registro de información de la atención que se brinda a las personas afectadas
por hechos de violencia familiar y sexual.
III. BASE LEGAL

a) Constitución Política del Perú.
b) Acuerdo Nacional – Décimo Sexta política de Estado.
c) El Decreto Supremo Nº 027-2007-PCM.
d) El Decreto Supremo Nº 003-2009-MIMDES, que aprueba el Plan Nacional contra la
Violencia hacia la Mujer 2009-2015.
e) El Decreto Legislativo Nº 1098 – Ley de Organización y Funciones del Ministerio de la
Mujer y Poblaciones Vulnerables – MIMP.
f) El Texto Único Ordenado de la Ley Nº 26260 – Ley de Protección Frente a la Violencia
Familiar; aprobado por Decreto Supremo Nº 006-97-JUS.
g) Resolución Ministerial Nº 216-99-PROMUDEH, que crea el Módulo Piloto de Atención
contra la Violencia Familiar “Emergencia Mujer”.
h) Resolución Ministerial Nº 74-2000-PROMUDEH, que modifica la denominación por la de
Centro “Emergencia Mujer”.
i) Decreto Supremo Nº 008-2001-PROMUDEH, que crea el Programa Nacional Contra la
Violencia Familiar y Sexual.
j) Resolución Ministerial Nº 316-2012-MIMP, que aprueba el Manual de Operaciones del
Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual.
k) Resolución Ministerial Nº 185-2009-MIMDES, que aprueba el documento denominado
“Guía de Atención Integral de los Centros Emergencia Mujer”.
3
l) Resolución de la Dirección Ejecutiva N° 039-2014-MIMP/PNCVFS-DE que aprueba las
fichas de registro de casos del Centro Emergencia Mujer y otras fichas de registro del
PNCVFS.
IV. INSTRUCCIONES GENERALES EN EL LLENADO DE LA FICHA
El llenado de la Ficha de Registro de casos del Centro Emergencia Mujer está a cargo de
TODOS los profesionales del CEM que participan en la atención de los casos de violencia
familiar o violencia sexual. Esta responsabilidad es diferenciada de acuerdo a las funciones u
obligaciones de cada servicio. Se detalla a continuación:
SECCIÓN A: ADMISIÓN SECCIÓN B: PRIMERA SECCIÓN C: EVALUACIÓN

ENTREVISTA DE RIESGO
La sección “A” debe ser llenada La sección “B” debe ser llenada La sección “C” debe ser llenada
PREFERENTEMENTE por el/la PREFERENTEMENTE por el/la PREFERENTEMENTE por el/la
admisionista. En caso de profesional de psicología. En profesional de trabajo social. En
ausencia lo puede efectuar el/la caso de ausencia lo puede caso de ausencia lo puede
profesional de psicología o efectuar el/la profesional de efectuar el/la profesional de
trabajo social o legal. trabajo social o legal. psicología o legal.
SECCIÓN D: PLAN DE SECCIÓN E: PATROCINIO SECCIÓN F: REGISTRO DE
ATENCIÓN LEGAL ACTIVIDADES EN LA
ATENCIÓN DEL CASO
La sección “D” debe ser llenada La sección “E” debe ser llenada La sección “F” debe ser llenada
por todo el personal del CEM, EXCLUSIVAMENTE por el/la por todos los/as profesionales
PREFERENTEMENTE por el/la profesional del área legal. de atención del CEM.
profesional de psicología y
social.
4
La Ficha de Registro de casos del Centro Emergencia Mujer ha sido diseñada para
facilitar la atención interdisciplinaria de cada caso que ingresa al CEM. En ella se registra
los datos de las personas usuarias, captando la información necesaria para la
intervención profesional. Por esa razón se divide en:
 Sección A: Admisión
 Sección B: Primera entrevista
 Sección C: Evaluación de riesgo
 Sección D: Plan de atención
 Sección E: Patrocinio legal
 Sección F: Registro de actividades en la atención del caso de violencia familiar y
sexual
Este nuevo diseño favorece la atención integral, interdisciplinaria y el seguimiento

detallado de cada caso.
 La FICHA permite que los/las profesionales del CEM compartan

información del caso.
 La FICHA permite que el caso sea abordado a nivel psicológico, social y
legal.
 La FICHA facilita el seguimiento y evaluación de las acciones
planificadas en el abordaje de los casos de violencia familiar y sexual.
La ficha favorece el logro de los siguientes objetivos:
a) Atención Integral:
La ficha permite la captura, registro y análisis de información de un servicio que está
orientado a detener la situación de violencia, proteger a la persona usuaria, prom over la
recuperación física, emocional y social de la persona afectada, apoyar la capacidad de
protección de la familia, buscar la sanción de la persona agresora y promover el control
social de la situación familiar para que la violencia no se repita.
b) Atención Interdisciplinaria:
La ficha facilita la intervención de los tres servicios, psicología, social y legal promoviendo
el diálogo e interacción en los profesionales del CEM. La violencia es un problema
multicausal y por ello no es suficiente la opinión de un solo especialista, sino que el
diagnóstico y estrategias se discutan a nivel equipo profesional. La Guía de atención
integral de los CEM señala que la intervención interdisciplinaria “implica que cada
profesional comparta información, discuta estrategias y planifique acciones de manera
conjunta para contribuir a la protección, el acceso a la justicia y la recuperación de la
persona afectada por hechos de violencia”.
c) Prevenir la revictimización:
La ficha permite compartir información obtenida en el proceso de validación y restringe la
información que cada servicio profesional debe capturar a fin de no exponer a la persona
afectada al relato reiterado de los hechos de violencia. La guía de atención integral de los
CEM señala que “bajo ninguna circunstancia el servicio del CEM deberá incorporar
prácticas y/o acciones que impliquen la descripción repetida e innecesaria de la
5
experiencia de violencia por parte de la persona afectada”; en tal sentido, la ficha ha sido
diseñada para evitar la revictimización.
d) La atención oportuna:
La ficha permite la identificación de los casos de urgencia o de alto riesgo detectado para
la integridad de la persona afectada facilitando la aplicación de los criterios de
oficiosidad, oportunidad y participación de las personas usuarias en la toma de
decisiones para garantizar una respuesta efectiva frente a la urgencia o riesgo
detectado.
4.1 Registro de los casos de violencia familiar y/o sexual:
Se conoce como CASO a toda situación de violencia familiar o violencia sexual

validada por algún Profesional de atención del CEM.
El ingreso al servicio de una persona afectada por hechos de violencia familiar o

sexual puede realizarse a través de las siguientes vías:
 Solicitud espontánea, cuando la persona acude directamente al servicio y refiere

ser víctima de violencia familiar o sexual.
 Detección en servicio, cuando la persona acude al servicio por otro motivo y se
observan indicadores de violencia familiar o sexual.
 Detección en actividad preventiva promocional, en una campaña, feria de
servicio, etc.
 Referida por un tercero o institución, cuando una persona o representante de una
institución manifiesta conocer un hecho de violencia y proporciona información
que permite indagar el hecho referido (presunto maltrato).
 Derivada por Línea 100.
 Derivada por el Servicio de Atención Urgente – SAU.
 Derivada por el Centro de Atención Institucional Frente a la Violencia Familiar
– CAI.
4.2 Registro de las actividades en la atención del caso de violencia familiar y

sexual:
La ficha incluye una sección para el registro de las ACTIVIDADES EN LA

ATENCIÓN del caso de violencia familiar y sexual ejecutadas por los profesionales
del CEM en beneficio de las personas usuarias del CEM.
Si se identifica que es un caso validado de violencia familiar o sexual, el profesional

de admisión (preferentemente) registra los datos generales de la persona usuaria en
la Ficha de Registro de casos del Centro Emergencia Mujer y realiza la
derivación para su atención básica. (Ver Anexo Nº 01: FICHA DE REGISTRO DE
CASOS DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER).
6
V. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS EN EL LLENADO DE LA FICHA
El/la profesional que inicie el llenado de la ficha deberá solicitar el consentimiento

informado verbal a la persona usuaria para el registro de sus datos en la Ficha de
Registro de Casos del Centro Emergencia Mujer señalando que los datos que brinde son
de carácter confidencial y que serán utilizados para su adecuada atención psicológica,
social y legal. (Ver Anexo Nº 02: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
VERBAL PARA EL CENTRO EMERGENCIA MUJER).
5.1 Procedimiento de llenado de la Sección A “Admisión”
El llenado de la sección A está a cargo preferentemente por el/la admisionista; sin

embargo, en ausencia de éste puede ser llenada por otro profesional del CEM, ya
sea de psicología, trabajo social o legal. Solo se apertura ficha en casos que
constituyen hechos de violencia familiar o sexual y, en casos informados por una
tercera persona o institución se utiliza la ficha de Notificación de Caso para la
respectiva validación.
Si la Sección A es llenado por el/la Admisionista debe tener presente que no debe
indagar sobre el detalle de los hechos de violencia.
Esta sección contiene el número de ficha, caso nuevo, reincidente o continuador,

fecha, hora, situación de la persona usuaria, datos de la institución, servicio, persona
referente o informante, datos de la persona usuaria y datos de la presunta persona
agresora.
Tenga presente que en esta sección las respuestas son únicas. No debemos marcar
más de una respuesta por pregunta.
En las preguntas donde no corresponda respuesta se debe trazar una línea oblicua u
horizontal a fin que no se cree confusión con alguna omisión de información.
5.1.1 IDENTIFICADOR DE FICHA
Nuevo ( )
Nº Ficha Reincidente ( )
Continuador ( )
CEM
Día: Mes: Año:
Hora am. pm.
 Nº Ficha:
Se divide en numérico y alfabético. La numeración de las fichas es correlativa y

empieza con el número “1” al inicio de cada año, en tanto que la parte
alfabética debe empezar, en cada caso, siempre con la letra “A”.
7
Colocar el número y/o letras únicamente a las fichas validadas (1) por el equipo
de atención del CEM.
 La parte Alfabética se utiliza

Nº Ficha Numérico Alfabético solo en los casos de
múltiples personas
agresoras y únicamente con
los casos nuevos.
 Empiece con la letra “A”
tantas veces sean necesarias.
 Nunca use la parte alfabética
para casos reincidentes o
continuadores.
 Caso Nuevo, Reincidente o Continuador:
Determine según lo mencionado por la persona usuaria del CEM. No pregunte

a la persona.
Nuevo: Se denomina así a las personas afectadas por alguna situación de

violencia familiar y sexual cuyo caso es reportado al CEM por primera vez.
Se debe registrar o aperturar una ficha como NUEVO tomando en

consideración:
Número de personas agresoras:

 Cuando hay más de una persona agresora en un hecho de violencia
familiar y/o sexual.
 Cuando hay más de una persona agresora y hay más de un hecho de
violencia familiar.
 Cuando hay más de una persona agresora y hay más de un hecho de
violencia sexual.
Se apertura una ficha y en el extremo superior derecho marca con la letra “X”
NUEVO.
Reincidente: Es una nueva situación de violencia familiar o violencia sexual

que afecta a una persona que ya es usuaria del CEM y, por lo tanto, ya cuenta
con una Ficha de Registro de Casos de Violencia Familiar y Sexual registrada
en el sistema como caso NUEVO.
Se debe registrar o aperturar una ficha como REINCIDENTE tomando en

consideración los siguientes criterios:
1
Revisar Protocolo de Validación del Caso. Pág. 26 “Guía de Atención Integral de los Centros Emergencia Mujer.
8
El tipo de violencia:
 Cuando la persona usuaria fue atendida en el CEM por un determinado
tipo de violencia y reporta haber sido víctima de otro tipo de violencia por
la/s misma/s persona/s agresora/s. Por ejemplo la persona usuaria tiene
ficha por violencia psicológica y reporta haber sufrido violencia física.
Número de procesos iniciados:

 Cuando el CEM está patrocinando un caso, sea por violencia familiar o
sexual, y se produce un nuevo hecho de violencia por la/s misma/s
persona/s agresora/s que requiere ser denunciado y patrocinado.
REINCIDENTE.
Continuador: Cuando las acciones de seguimiento se descontinuaron por UN

AÑO O MAS y la usuaria retorna. Para establecer el tiempo de abandono debe
verificarse la última atención que tuvo en el CEM. También considerar como un
caso continuador a los casos que son transferidos de otros CEM.
CONTINUADOR.
Ejemplo 1: La señora Karina acude por primera vez al CEM Lima el día 15 de
enero 2015 a las 10:02 am. y menciona que es víctima de violencia física por
parte de su esposo.
Nuevo (X)
Nº Ficha 132 Reincidente ( )
Continuador ( )
CEM LIMA
Día: 15 Mes: 01 Año: 2015
Hora 10: 02 am. - pm.
Ejemplo 2: La señora Julia acude por primera vez al CEM Lima el día 15 de
enero 2015 a las 10:02 am. y menciona que es víctima de violencia física por
parte de su esposo y de violencia psicológica por parte de su suegro.
La primera ficha a llenar será:

Nuevo (X)
Nº Ficha 132 A Reincidente ( )
Continuador ( )
CEM LIMA
Día: 15 Mes: 01 Año: 2015
Hora 10: 02 am. - pm.
La segunda ficha a llenar será:
9
Nuevo (X)
Nº Ficha 132 B Reincidente ( )
Continuador ( )
CEM LIMA
Día: 15 Mes: 01 Año: 2015
Hora 10: 02 am. - pm.
Ejemplo 3: La señora Karina acude nuevamente al CEM Lima el día 13 de

febrero 2015 a las 02:02 pm. y menciona que ha sido agredida físicamente por
su esposo y que vino por primera vez al CEM Lima el 15 de enero 2015.
Nuevo ( )
Nº Ficha 215 Reincidente ( X )
Continuador ( )
CEM LIMA
Día: 13 Mes: 02 Año: 2015
Hora am. - 02: 02 pm.
Ejemplo 4: La señora Rosa acude nuevamente al CEM Lima el día 26 de

octubre 2015 a las 08:51 am. y menciona que desea saber el estado de su
proceso por violencia familiar en contra de su esposo. Menciona además que
vino por última vez al CEM el día 17 de julio 2014 y que fue atendida por el
Abogado del CEM.
Nuevo ( )
Continuador ( X )
CEM LIMA
Día: 26 Mes: 10 Año: 2015
Hora 08:51 am. - pm.
Ejemplo 5: La señora Victoria acude al CEM Lima el día 23 de julio 2015 a las
12:20 pm. con una ficha de transferencia del CEM Huaral y menciona que
desea el patrocinio legal del CEM Lima dado que los hechos de violencia
familiar sucedieron en Lima Cercado.
Nuevo ( )
Continuador ( X )
CEM LIMA
Día: 23 Mes: 07 Año: 2015
Hora am. - 12:20 pm.
10
Seguidamente registrar:
Nombre del CEM, día, mes y año, así como la hora en que se apertura la ficha.
5.1.2 SITUACIÓN DE LA PERSONA USUARIA:
 Atención de urgencia:
Registre lo manifestado directamente por la persona usuaria o lo que observa a

simple vista y derive al profesional de atención para su atención inmediata. (No
explore detalles de los hechos de violencia). De no notar alguna situación de
urgencia marque N/A (ninguna de las anteriores).
Crisis emocional Signos de agresión Atacada recientemente Viene huyendo del agresor N/A
Crisis emocional: La víctima llega al CEM desbordada en llanto, asustada, sin

control de sus emociones.
Signos de agresión: La víctima tiene lesiones, fracturas, contusiones,

moretones.
Atacada recientemente: Refiere violencia física o sexual reciente.
Viene huyendo del agresor: Si refiere que viene huyendo del agresor derivar
inmediatamente para facilitar ambiente privado y donde no pueda ser vista si en
caso el agresor se acercara al CEM.
N/A: Ninguna de las anteriores.
 Atención preferente:
Observe a simple vista y proceda a dirigir a la persona usuaria al servicio que

motivó su visita al CEM, con la finalidad de brindarle y otorgarle el acceso de
atención preferente en cumplimiento con las disposiciones de Ley.
Gestante Niño/a Persona adulta mayor Persona con discapacidad N/A
Gestante: Mujer en estado de gestación.
Niño/a: Persona menor de 12 años de edad.
Persona adulta mayor: Persona de 60 a más años de edad.
Persona con discapacidad (2): La persona con discapacidad es aquella que

tiene una o más deficiencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de
carácter permanente que, al interactuar con diversas barreras actitudinales y
del entorno, no ejerza o pueda verse impedida en el ejercicio de sus derechos y
su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones que las
demás.
2
LEY Nº 29973. LEY GENERAL DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
11
5.1.3 DATOS DE LA INSTITUCIÓN/SERVICIO/PERSONA REFERENTE O

INFORMANTE
 Institución/Servicio/Persona referente:
En algunas situaciones el caso es referido de alguna institución pública/privada,

servicio, o alguna persona refiere el caso. Debe entenderse como referente
cuando se hace mención del servicio que brinda el CEM para la atención del
caso indistintamente si ya se conocía de la existencia del servicio o no. Marque
con una “X” según corresponda.
Línea 100 Chat 100 Servicio Atención Urgente (SAU) Actividad promocional del CEM Estrategia Rural
Ficha de Notificación de caso del CEM MINEDU MINSA DEMUNA Fiscalía MINJUS
Poder Judicial PNP Otro (especificar)
 Si la persona usuaria manifiesta que no hay una persona referente, es

decir, que el/ella por sí mismo/a tomó conocimiento del servicio del CEM
marque la opción Otro y escriba “NINGUNA”.
 Si la persona usuaria manifiesta que la persona referente es un familiar
marque la opción Otro y escriba “FAMILIAR”.
 Si la persona usuaria manifiesta que la persona referente es una persona
que no es familiar marque la opción Otro y especifique. Ejemplo: AMIGO/A,
VECINO/A, ENAMORADO/A, etc.
 Tenga presente que esta pregunta no necesariamente es igual a la
pregunta de cómo se enteró del servicio del CEM (pregunta 11, Capítulo
IV, Sección A).
Ejemplo 1: La señora Karina acude al CEM Lima el día 23 de julio 2015 a las
12:20 pm. para su atención con un oficio de la Comisaría Selva Alegre por un
caso de violencia familiar.
Poder Judicial PNP x Otro (especificar)
Ejemplo 2: La señora Julia acude al CEM Lima el día 23 de julio 2015 a las
12:20 pm. para su atención y manifiesta que una amiga, que es usuaria del
CEM, le refirió del servicio que se brinda.
Poder Judicial PNP Otro x (especificar) AMIGA
12
 Persona Informante:
En la mayoría de las situaciones se trata de la misma persona usuaria y en

otras de una tercera persona (Madre/padre/apoderado(a), familiar, amigo/a,
profesional de alguna institución que detectó el caso, etc.). Marque con una “X”
según corresponda.
a.¿Qué relación guarda la persona informante con la persona usuaria?
El(la) misma Madre/padre/apoderado(a) Otro familiar (especificar)
Otra persona (especificar)
 Si la persona informante es el/la misma persona usuaria marque la opción

“El(la misma)” y pase al capítulo III (Datos de la persona usuaria).
Anote los datos de apellidos y nombres, sexo, edad, y datos de contacto de la

persona informante.
5.1.4 DATOS DE LA PERSONA USUARIA
El servicio de admisión (preferentemente) debe registrar cuidadosamente los

datos de persona usuaria o víctima. Cabe indicar que la “persona usuaria” es
quien se acoge a la atención de un CEM por alguna situación de violencia
familiar o de violencia sexual.
La primera atención es un factor importante para generar la adhesión de la

persona usuaria a la intervención del CEM.
 Identificación:
Apellidos y Nombres: Anotarlos de manera clara y exacta según consta en el

Documento Nacional de Identidad (DNI).
1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI: El DNI es obligatorio para todas las personas usuarias de cualquier edad
con la finalidad de mejorar la integridad de la base de datos, facilitar las
búsquedas, y facilitar la atención legal del caso.
Si la persona usuaria no cuenta con el DNI se le brinda la atención

correspondiente y se le solicita que en su próxima visita al CEM acuda con su
DNI.
2. DNI No tiene No recuerda En trámite Partida de Nacimiento Carné de extranjería
 Si la persona usuaria si tiene el DNI se verifica los datos y se anota el

número correspondiente. Así también, si la persona usuaria si tiene el DNI
pero en el momento no lo lleva consigo se le solicitará el número de DNI y
13
se anotará el número recomendándole que traiga el DNI en su próxima
visita.
 De no tener el DNI porque la persona usuaria nunca realizó el trámite se
marcará con una “X” la opción “NO TIENE”.
 Si la persona usuaria si tiene el DNI pero en el momento no lo lleva consigo
y además no recuerda el número, se marcará con una “X” la opción “NO
RECUERDA”.
 Si el DNI se encuentra en trámite se marcará con una “X” la opción “EN
TRÁMITE”.
 Si la persona usuaria es un niño, niña o adolescente y además no cuenta
con el DNI se debe indagar si cuenta con partida de nacimiento, de ser así,
se marcará con una “X” la opción “PARTIDA DE NACIMIENTO”.
 Si la persona usuaria es extranjero/a, se preguntará si cuenta con el carné
de extranjería y se marcará con una “X” la opción “CARNÉ DE
EXTRANJERÍA”. Si la persona usuaria es extranjero y no cuenta con el
carné de extranjería deberá marcar la opción “NO TIENE”.
Edad: Anotar la edad de la persona usuaria en años cumplidos. De tratarse de

un niño/a menor de un año, a efectos de precisión, anotar los meses cumplidos.
3.Edad 4. Sexo F M 5. Nro. de hijas 6. Nro. Hijos 7. Está gestando No Si meses
Sexo: Anotar el sexo de la persona usuaria según el DNI.
Nro. de Hijas/os: Anotar el número total de hijas/os. No considerar las/os hijas

fallecidas/os.
Está gestando: Anotar si la persona usuaria se encuentra gestando. Si la

respuesta es positiva anotar los meses de gestación.
Lugar de Nacimiento: Anotar el lugar de nacimiento de la persona usuaria

según el DNI con el formato: Departamento / Provincia / Distrito.
Fecha de Nacimiento: Anotar la fecha de nacimiento de la persona usuaria

según el DNI en el formato: dd / mm / aaaa
8. Lugar Nacimiento: 9. Fecha Nacimiento / /
 Haga la verificación de la fecha de nacimiento con la edad que ha

declarado la persona usuaria y que ha anotado anteriormente en la
pregunta 3.
Lengua Materna: La lengua materna es la primera lengua o idioma que

aprende una persona. Se pueden dar varias circunstancias para la
consideración de lengua materna:
 La lengua de la madre (se llaman lenguas maternas y no paternas porque

es la mujer quien las transmite a los/as hijos/as)
 La primera lengua adquirida
 La lengua nativa
14
 La lengua que se conoce mejor; ésta está asociada a la valoración
subjetiva del individuo con respecto a las lenguas que conoce;
 La lengua adquirida de forma natural, es decir, mediante la interacción
con el entorno inmediato, sin intervención pedagógica y con una actividad
mínima, o sin ella, de reflexión lingüística consciente.
Pregunte a la persona usuaria y escriba la lengua materna que manifiesta. (Ver

Anexo Nº 03: CUADRO DE LENGUAS MATERNAS DEL PERÚ(3)).
11. Etnia o grupo

10. Lengua materna:
(indígena, nativo u otro)
Etnia o grupo (indígena, nativo u otro): Una etnia es un conjunto de

personas que comparten rasgos culturales, idioma, religión, celebración de
ciertas festividades, expresiones artísticas (como música), vestimenta, nexos
históricos, tipo de alimentación, y, muchas veces, un territorio. A efectos de
agruparlos se clasificarán en (4):
 Quechua
 Aymara
 Nativo/a o indígena de la Amazonía
 Población afro descendiente (negro/a, mulato/a, zambo/a, afroperuano/a,
moreno/a)
 Blanco/a
 Mestizo/a
 Otro (especifique)
 No sabe/No opina
Pregunte a la persona usuaria en qué grupo o etnia se autodefine y escriba la

etnia o grupo que manifiesta después que usted le ha leído las alternativas de
respuesta. (Ver Anexo Nº 04: CUADRO DE ETNIAS DEL PERÚ)
Ejemplo 1: La señora Karina manifiesta que su mamá le enseño a hablar

quechua durante su infancia y que ella se considera en el grupo de Quechua.
11. Etnia o grupo

10. Lengua materna: QUECHUA QUECHUA
(indígena, nativo u otro)
 Domicilio:
Domicilio: Anotar el domicilio de la persona usuaria

correctamente y detallada, de modo que facilite la visita
domiciliaria y cualquier otra gestión que demande
ubicarla. Esta dirección no necesariamente coincide con
la dirección que figura en el DNI.
12.Domicilio:Calle/Jr/Av./Pasaje/ Otros Nro. Mz. Lote Int. Piso. Km Sector
3 Ministerio de Educación. Documento Nacional de Lenguas Originarias del Perú.

4
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). INEI. Códigos de auto adscripción étnico/racial adaptado.
15
Referencia del Urbano
domicilio: Rural
Departamento Código Provincia Código Distrito Código
13. Residencia
Tener presente las siguientes instrucciones:
 (Calle/Jr./Av./Pasaje/Otros) = Indicar con letras el nombre de la calle, jirón,

avenida, pasaje u otros.
 (N°) = Indicar número de la vivienda.
 (Mz) = Indicar la manzana si es que vive en urbanización, pueblos jóvenes,
asentamientos humanos, otros;
 (Lote) = Indicar el número del lote.
 (Int) = Indicar el número del interior si es que vive en quinta, callejón, solar,
 (Piso) = Indicar el número del piso si vive en edificio o casa de dos pisos a
más.
 (Km) = Indicar el kilómetro si es que vive al pie de una carretera.
 (Sector) = Indicar el sector si vive en una urbanización, pueblo joven,
asentamiento humano.
 Referencia de Ubicación = Anotar con letra legible las referencias de
ubicación más cercanas al domicilio como colegios, postas, hospitales,
mercados, iglesias, comisarías, etc. También puede anotar el nombre del
Asentamiento Humano, Centro Poblado, etc.
 Urbano/Rural = Marcar con la letra “X” el tipo de área donde se encuentra la
vivienda. Anotar como rural si la vivienda se encuentra en campos agrícolas.
 Departamento/Provincia/Distrito= Escriba el lugar de residencia de la
persona agredida en letras y códigos de ubicación geográfica (5). (Ver Anexo
Nº 05: CUADRO DE CÓDIGOS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA).
Tenga presente que si la persona usuaria reside en otro país colocará “99”
en los códigos de departamento, provincia y distrito.
 Datos de contacto:
Datos de contacto: Anotar los principales datos de contacto de la persona

usuaria o algún referente (familiar, amigo/a).
14. Datos de contacto: Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico:
Teléfono Fijo: Anotar el número telefónico de la persona usuaria o de algún

referente que permita ubicarla.
Celular: Anotar el número celular de la persona usuaria o de algún referente

que permita ubicarla.
Correo electrónico: Anotar el correo electrónico de la persona usuaria o de

algún referente que permita ubicarla.
5
Códigos de UBIGEO estandarizados del INEI.
16
 Estado civil:
Estado Civil/Conyugal: Se denomina estado civil a

la situación personal en que se encuentra o no
una persona física en relación a otra, con quien se
crean lazos jurídicamente reconocidos sin que sea su
pariente, constituyendo con ella
una institución familiar, y adquiriendo derechos y
deberes al respecto.
Soltero/a Casado/a Divorciado/a Conviviente Ex conviviente Separado/a Viudo/a
 Soltero/a.- Es la persona que nunca se ha casado ni ha convivido, ni vive

una unión de hecho o convivencia.
Ejemplo: Isabel nunca se ha casado ni ha convivido con ninguna persona,

aunque actualmente está embarazada, su estado civil/conyugal correcto es
Soltera.
 Casado/a.- Es la persona que ha contraído matrimonio civil. El vínculo

que genera entre ambas personas es de esposo, esposa o de cónyuge.
Ejemplo 1: El esposo de María falleció hace 5 años. Hace tres meses ella se ha
vuelto a casar por tanto es casada (y dejó de ser viuda).
Ejemplo 2: Alfredo vive con su esposa, sin embargo mantiene una relación
paralela con otra persona. Su estado civil/conyugal es de casado.
 Divorciado/a.- Es la persona que terminó su vínculo conyugal

formalmente (Por sentencia judicial o municipio acreditado o notarial) y no se ha
vuelto a casar ni vive en unión de hecho o convivencia. El vínculo que genera
entre las personas divorciadas es de ex cónyuge.
 Conviviente (Unión De Hecho).- Es la persona que vive con su pareja

sin haber contraído matrimonio civil. Se entiende por convivencia el compartir el
mismo techo y hacer vida marital. El vínculo que se genera entre ambas
personas es de conviviente.
Ejemplo 1: Luis y Rosa son pareja y viven bajo el mismo techo, por tanto debe
marcarse como conviviente.
 Ex conviviente.- Es la persona que está separada de su conviviente y no

vive en unión de hecho o convivencia con otra persona. El vínculo que genera
entre las personas separadas es de ex conviviente.
 Separado/a (De Matrimonio).- Es la persona que está separado de su

cónyuge y no vive en unión de hecho o convivencia. El vínculo que genera
entre las personas separadas es de ex cónyuge.
17
Ejemplo 1: Juan contrajo matrimonio con María, pero hace cinco años que no
vive con ella por tanto es Separado.
 Viudo/a (De Matrimonio o Convivencia).- Es la persona que después

del fallecimiento de su cónyuge, no se ha vuelto a casar, ni vive en unión de
hecho o convivencia.
 Nivel educativo:
Nivel Educativo: Es el año o grado de estudios más alto aprobado por cada
persona, dentro del nivel de educación regular alcanzado y que comprende los
siguientes niveles:
Sin nivel Inicial Primaria C I Secundaria C I Superior no Universitaria C I Superior Universitaria C I
 Sin Nivel.- Aquella persona que no cuenta con nivel educativo acreditado.
 Inicial: Incluye no sólo a los que estudiaron en jardín, sino también a los
de PRONOEI, cuna guardería, Cuna más. Cabe señalar que los niños que
estudian Inicial, no aprueban ni desaprueban, cuando tienen la edad indicada
por el Ministerio de Educación pasan a 1er. grado y luego a los grados
sucesivos.
 Primaria: Comprendido de 1er a 6to grado. Se denomina Incompleta,

cuando la persona no ha concluido sus estudios en años o grados ya sea en la
modalidad de menores o adultos de acuerdo al Sistema Educativo vigente. Se
denomina Completa, cuando la persona ha concluido sus estudios en años o
grados, ya sea en la modalidad de menores o adultos, de acuerdo al Sistema
Educativo vigente.
 Secundaria: Comprendido de 1ro a 5to año. Se denomina Incompleta,

cuando la persona no ha logrado concluir el quinto año de secundaria, ya
sea en la modalidad de menores o adultos, de acuerdo al Sistema Educativo
vigente. Se denomina Completa, cuando la persona logró concluir el quinto
año de secundaria, ya sea en la modalidad de menores o adultos, de acuerdo
al Sistema Educativo vigente.
 Superior No Universitaria: Comprende las Escuelas Normales y

Escuelas Superiores de Educación Profesional (ESEP), Escuelas de Sub-
Oficiales de las Fuerzas Armadas y Escuelas Superiores de Administración de
Empresas, Institutos Superiores Tecnológicos e Institutos Superiores
Pedagógicos (con estudios hasta 5 años). Se considera Superior No
Universitaria Completa cuando la persona ha concluido el último ciclo, grado o
año en la carrera que siguió; en caso contrario se considera Incompleta. Las
carreras generalmente tienen una duración no menor de seis semestres
académicos.
 Superior Universitaria: Comprende las Universidades, Escuelas de

Oficiales de las Fuerzas Armadas y Policiales, Seminarios Religiosos, Instituto
Superior de Arte del Perú, Instituto Pedagógico Nacional, Escuela de
18
Enfermeras, Escuela de Periodismo y Academia Diplomática del Perú. En todos
estos casos el periodo de estudio es no menor de 4 años. Se considera
Superior Universitaria Completa cuando la persona ha concluido el último ciclo,
grado o año en la carrera que siguió; en caso contrario se considera
Incompleta.
 Trabajo remunerado o genera ingresos propios:
SI -----> Ocupación Código
NO -----> Desempleado/a Su casa Estudiante Jubilado/a Trabajador/a no remunerado

Otro (Especificar)
 SI: Son todas aquellas personas en edad de trabajar (PET) de

14 años a más(6) por cuyo trabajo reciben un salario, sueldo,
jornal o paga en dinero. No se debe considerar como
remuneración el pago en especies o servicios. Luego de
escribir la ocupación hay que consignar el código respectivo
según el establecido en el Anexo Nº 06: CUADRO DE CÓDIGOS DE
OCUPACIONES (7).
Ocupación: Trabajo, actividad, empleo, profesión u oficio al cual se

dedica una persona.
Código: Anote el código según corresponda en el Anexo Nº 06 de este

instructivo.
 NO: Se debe detallar la principal actividad que realizan aquellas personas

que actualmente no perciben ninguna paga, salario, jornal o ingreso en
dinero. Incluir en este grupo a las personas menores de 14 años.
Desempleado/a: Debe considerarse a todas las personas que en el

momento no realizan ninguna actividad remunerada, ni tampoco tienen
rentas ni piensan dedicarse a las labores del hogar por un periodo de seis
meses o más, porque aún no han encontrado empleo o porque quedaron
desempleados.
Su casa: Aquella persona cuya principal labor es la atención del hogar, y

el cuidado de los miembros de la misma (niños/as, ancianos/as). Se
dedica casi exclusivamente a esta labor desde hace seis meses como
mínimo.
Estudiante: Aquella persona cuya principal actividad es la de estudiar.

Los practicantes que aún están vinculados al centro de estudios se
consideran en esta opción.
6
Población en Edad de Trabajar (PET): Es el conjunto de personas que están aptas en cuanto a edad para el ejercicio de funciones
productivas. En el Perú, se considera a toda la población de 14 años y más como población en edad activa o población en edad de trabajar.
ENAHO. INEI.
7
Tabla de Profesiones u Ocupaciones. Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.
19
Jubilado/rentista: Aquella persona que no realiza ninguna actividad de
producción de ingresos adicional, en tanto posee una pensión o alguna
renta con la que cubre sus gastos.
Trabajador/a no remunerado: Aquella persona que realiza alguna

actividad laboral y que no percibe remuneración ni renta alguna. Puede
considerarse en este grupo a aquellas personas que se dedican a
voluntariados, prácticas profesionales no remuneradas, etc.
Otro: Puede considerarse a los trabajadores familiares que no perciben

remuneración, ya sean que trabajen en su propio hogar o en otro.
También considerarse a los aprendices de algún oficio.
5.1.5 Datos de la presunta persona agresora
 Datos de la presunta persona agresora:
Es la persona que ejerce alguna de las formas de violencia en contra de la

persona usuaria, afectando de esta manera sus derechos.
¿Qué relación guarda la presunta persona agresora con la persona

usuaria? Marcar con una “X” el vínculo:
En esta pregunta deberá tener presente el artículo 2 de la Ley 26260: “Se

entenderá por violencia familiar, cualquier acción u omisión que cause daño
físico o psicológico, maltrato sin lesión, inclusive la amenaza o coacción graves
y/o reiteradas, así como la violencia sexual, que se produzcan entre:
a) Cónyuges.
b) Ex cónyuges.
c) Convivientes.
d) Ex convivientes.
e) Ascendientes.
f) Descendientes.
g) Parientes colaterales hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de
afinidad.
h) Quienes habitan en el mismo hogar, siempre que no medien relaciones
contractuales o laborales.
i) Quienes hayan procreado hijos en común, independientemente que convivan
o no, al momento de producirse la violencia."
j) Uno de los convivientes y los parientes del otro hasta el cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad, en las uniones de hecho.”
A manera de visualizar gráficamente los grados de consanguinidad y afinidad

ver el Anexo Nº 07: GRADOS DE CONSANGUINIDAD Y AFINIDAD EN EL
MARCO DE LA LEY 26260.
Esposo/a. Ex esposo/a Conviviente Ex conviviente Madre/Padre Padrastro/Madrastra
Hermano/a. Hijo/a Abuelo/a Cuñado/a Suegro/a Yerno/nuera

Progenitor/a de su hijo/a (sin convivencia con la pareja) Otro familiar (Especificar)
20
Otro (Especificar) Pareja sexual sin hijos (V.S)
Enamorado(a)/novio(a) que no es pareja sexual (V.S) Desconocido/a
 Esposo/a: La presunta persona agresora es esposo/a o cónyuge de la

persona usuaria.
 Ex esposo/a: La presunta persona agresora ha sido esposo/a de la
persona usuaria. Actualmente está separado/a o divorciado/a de la
persona usuaria.
 Conviviente: La presunta persona agresora es conviviente de la persona
usuaria.
 Ex conviviente: La presunta persona agresora ya no vive con la persona
usuaria.
 Madre/Padre: La presunta persona agresora es uno de los progenitores
de la persona usuaria.
 Padrastro/Madrastra: La presunta persona agresora es la nueva pareja
de la madre o del padre.
 Hermano/a: La presunta persona agresora es hermano/a de la persona
usuaria, por parte de padre, madre o de ambos.
 Hijo/a: La presunta persona agresora es un/a hijo/a natural o adoptivo/a
de la persona usuaria.
 Abuelo/a: La presunta persona agresora es la madre o padre de uno de
los progenitores de la persona usuaria.
 Cuñado/a: La presunta persona agresora es el hermano/a del esposo/a u
conviviente de la persona usuaria.
 Suegro/a: La presunta persona agresora es alguno de los padres del
esposo/a o del conviviente de la persona usuaria.
 Yerno/nuera: La presunta persona agresora es el esposo/a o conviviente
del hijo/a.
 Progenitor/a de su hijo/a (sin convivencia con la pareja): La presunta
persona agresora tiene uno o más hijos/as en común con la persona
usuaria, aunque nunca hubiese existido convivencia entre ellos.
 Otro familiar: La presunta persona agresora es algún otro familiar que no
está consignado en las opciones anteriores, pudiendo ser: tíos/as,
primos/as, sobrinos/as etc. No olvide especificar textualmente que otro
familiar se está consignando como presunta persona agresora.
 Otro: La presunta persona agresora es una persona conocida fuera del
vínculo familiar establecido anteriormente, tal es el caso de un amigo/a,
profesor/a, un/a vecino/a, etc. Se incluye en este grupo a las personas sin
vínculo familiar que habitan en el mismo hogar siempre que no medien
relaciones contractuales o laborales. No olvide especificar textualmente
que otra persona se está consignando como presunta persona agresora.
 Pareja sexual sin hijos: La presunta persona agresora es pareja sexual
de la víctima, aunque nunca hayan convivido ni hayan tenido hijos de por
medio. Es válido solo en violencia sexual.
 Enamorado(a)/novio(a) que no es pareja sexual: La presunta persona
agresora es novio/a o enamorado/a de la víctima, sin que medien
relaciones sexuales de por medio y mucho menos un hijo en común. Es
válido solo en violencia sexual.
21
 Desconocido/a: La presunta persona agresora es alguien que la víctima
no conoce su identidad. Registrar únicamente el sexo.
Considerar las instrucciones brindadas para las personas usuarias en los

siguientes conceptos: Apellidos, Nombres, Edad, Sexo, Documento de
Identidad, Nivel Educativo, ¿trabaja de manera remunerada o genera ingresos
propios?.
 Domicilio de la presunta persona agresora:
Actualmente vive en la casa de la persona usuaria: Anotar:
 SI: Cuando la presunta persona agresora vive actualmente en la casa de

la víctima y pasa la mayor parte del tiempo en ella. Además es
considerado como su domicilio principal.
 No: Cuando la presunta persona agresora no vive actualmente en la casa
de la víctima.
 Esporádicamente, va de vez en cuando: Cuando la presunta persona
agresora asiste a la casa de la víctima de vez en cuando.
Domicilio de la presunta persona agresora: Anotar la dirección de la

presunta persona agresora solo en el caso que no viva con la persona usuaria
o viva esporádicamente.
Domicilio: Calle/Jr/Av./Pasaje/ Otros Nro. Mz Lote Int. Piso. Km Sector
Referencia Urbano
del Rural
domicilio:
Departamento Código Provincia Código Distrito Código
10.Residencia
¿Cómo se enteró del servicio que brinda el CEM del Ministerio de la Mujer
y Poblaciones Vulnerables (MIMP)?
Anotar lo que la persona usuaria manifiesta de cómo se enteró del servicio que
brinda el CEM por primera vez. En los casos específicos que la persona usuaria
sea REINCIDENTE en un hecho de violencia o sea CONTINUADOR por
descontinuar el caso de un año a más deje en blanco esta pregunta.
Si se trata de un CONTINUADOR como caso transferido por otro CEM marque

la opción “Otros CEM” y escriba el nombre del CEM que transfirió el caso.
Sede Central (PNCVFS) Acciones preventivas promocionales del CEM Servicio de Atención Urgente (SAU) Línea 100
Instituciones Estrategia Rural Chat 100 Letreros Internet Medios de comunicación Recibo de servicios
Mesas y redes Amistades/familiares Folletería Facilitadores/as Promotores/as educadores/as Otros CEM
22
 Sede Central (PNCVFS): La persona usuaria manifiesta que se enteró
del servicio que brinda el CEM a través de la sede central del PNCVFS.
 Acciones preventivas promocionales del CEM: La persona usuaria
manifiesta que se enteró del servicio que brinda el CEM a través de
acciones preventivas promocionales que desarrolla el CEM.
 Servicio de Atención Urgente (SAU): La persona usuaria manifiesta que
se enteró del servicio que brinda el CEM a través del Servicio de Atención
Urgente.
 Línea 100: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio que
brinda el CEM a través de la Línea 100.
 Instituciones: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio
que brinda el CEM a través de instituciones públicas o privadas.
 Estrategia Rural: La persona usuaria manifiesta que se enteró del
servicio que brinda el CEM a través de la Estrategia Rural.
 Chat 100: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio que
brinda el CEM a través del servicio de Chat 100.
 Letreros: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio que
brinda el CEM a través de letreros, carteles, banners visibles.
 Internet: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio que
brinda el CEM a través del internet.
 Medios de comunicación: La persona usuaria manifiesta que se enteró
del servicio que brinda el CEM a través de medios de comunicación
escrita, radial, televisiva.
 Recibo de servicios: La persona usuaria manifiesta que se enteró del
servicio que brinda el CEM a través de los recibos de servicios de agua,
luz, internet, arbitrios, cable.
 Mesa y redes: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio
que brinda el CEM a través de mesas de trabajo y redes de articulación.
 Amistades/familiares: La persona usuaria manifiesta que se enteró del
servicio que brinda el CEM a través de amistades o familiares.
 Folletería: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio que
brinda el CEM a través de folletería que recibió.
 Facilitadores/as: La persona usuaria manifiesta que se enteró del
servicio que brinda el CEM a través de los/as facilitadores/as en acción.
 Promotores/as educadores/as: La persona usuaria manifiesta que se
enteró del servicio que brinda el CEM a través de los/as promotores/as
educadores/as.
 Otros CEM: La persona usuaria manifiesta que se enteró del servicio que
brinda el CEM a través de otro CEM.
Ejemplo 1: La señora Karina acude al CEM Lima el día 23 de julio 2015 a

las 12:20 pm. con una ficha de transferencia del CEM Huaral. Esta ficha
deberá registrarse como CONTINUADOR y la pregunta 11 se registra de
la manera siguiente:
Sede Central (PNCVFS) Acciones preventivas promocionales del CEM Servicio de Atención Urgente (SAU) Línea 100
Instituciones Estrategia Rural Chat 100 Letreros Internet Medios de comunicación Recibo de servicios
23
Mesas y redes Amistades/familiares Folletería Facilitadores/as Promotores/as educadores/as Otros CEM X Huaral
 Datos de control de derivación del caso:
Derivación Inicial: Anotar cual es el primer servicio a donde va a ser derivada

la persona afectada para el llenado de la parte B. Preferentemente es el área
de psicología.
12. Derivación Inicial del Caso (Marcar con un X una sola alternativa)
Psicología Social Legal
Nombres y apellidos del/de la profesional que llena la Sección A: Escribir

los nombres y apellidos del/de la profesional que llenó los datos de la Sección
A. Puede utilizar sello y/o firma. Este debe coincidir con el código de servicio a
marcar en el Registro de Actividades en la Atención del Caso de Violencia
Familiar y Sexual en la actividad denominada “Acogida, apertura de ficha”.
Nombres y apellidos del/de la profesional que llena la Sección A: ………………………………
5.1.6 Preguntas frecuentes para el llenado de la SECCIÓN A
A este nivel, presentamos como ejemplos algunas situaciones comunes que se

presentan:
Preguntas Respuestas
1. ¿Qué hacemos con El contenido de la ficha de casos se traslada a
la ficha de una la Ficha de Notificación de Casos de Violencia
persona agredida que Familiar y Sexual.
se acercó al CEM,
brindó sus datos al Dado que esta ficha no llegó a ser validada por
Admisionista, y se los/as profesionales de atención del CEM no se
retiró antes de la coloca número ni se ingresa a la base de datos.
primera entrevista?
2. ¿Una persona puede Si, esto sucederá en los casos de múltiples
tener varias fichas agresores/as. Tener presente que en este caso
como casos nuevos? específico el número de ficha el mismo para
todas las fichas.
3. ¿Qué hacemos con Estas fichas se archivan sin colocarle número ni
aquella persona que ingresarla a la base de datos.
en etapa de admisión
se le apertura ficha y En caso que ya se haya otorgado un número de
en la atención básica ficha e ingresado a la base datos comunicar a la
se detecta que no es responsable de registro en la Sede Central de
caso de violencia inmediato. Recordar que la base de datos no
familiar o sexual? puede ser modificada sin autorización del
responsable de registro.
24
4. Si la persona No, Se registra como informante a la misma
agredida es mayor de persona agredida ya que está acudiendo al
edad (persona sin CEM, en tanto es ella quien está refiriendo
discapacidad para sobre su caso. El/la acompañante es
hablar) y acude al registrado/a como informante solo en el caso de
CEM acompañada niños, niñas y adolescentes, personas con
por un familiar, discapacidad que no pueden expresarse por sí
¿Debe registrarse al mismas.
familiar como
persona informante?
5. Se tiene entendido Se debe registrar el caso únicamente cuando la
que el servicio del segunda víctima sea un niño, niña o
CEM es solo para las adolescente, persona adulta mayor o persona
víctimas de violencia adulta con discapacidad.
familiar y/o sexual Ejemplo 1: En caso que María sea víctima de
¿Qué hacemos violencia conyugal por parte de José (su pareja),
cuando hay personas solo se podrá atender a María por ser la
víctimas que además persona afectada y no se atenderá a José por
son agresoras de ser la presunta persona agresora.
otras? Ejemplo 2: En caso de que “María” además sea
agresora de su hija de 7 años, la intervención
profesional debe proteger a la niña. Es decir, se
apertura una ficha para la hija y cerramos el
caso de la Sra. María.
Ejemplo 3: Si además José es víctima de
violencia por parte de su hermano, se deriva el
caso de José a otra institución.
6. ¿Se debe aperturar Afirmativo. Considerar como abandono a las
fichas para los casos acciones u omisiones cometidas
de abandono? permanentemente por parte de una persona
responsable o cuidadora que genera daños
físicos y/o psicológicos inminentes en algún
niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o
persona con discapacidad. No considerar como
abandono el hecho de retiro del hogar de la
pareja.
25
5.2 Procedimiento de llenado de la Sección B “Primera Entrevista”
Esta sección comprende acciones dirigidas a explorar, contener, orientar, identificar

factores de riesgo y advertir el daño psicológico asociado a los hechos de violencia
motivo de consulta.
El registro está a cargo
PREFERENTEMENTE8 por el/la
profesional del servicio de psicología.
El llenado de esta sección involucra un

acercamiento a la situación de violencia
que aqueja a la persona usuaria, por lo
que se debe brindar un espacio de
escucha activa. La información precisa y
clara que se obtenga facilitará la
intervención profesional eficaz, por lo que
el profesional deberá ayudar a la persona
afectada a expresar y ordenar sus ideas.
El profesional puede ir marcando en la ficha, todo aquello que vaya mencionándose

mientras se realiza la entrevista, y aquellos que no quede claro se puede precisar al
final.
5.2.1 Motivo de la consulta (Relato del último hecho de violencia familiar o

sexual por el que acude al CEM)
Se recomienda que el ítem motivo de la consulta se elabore al final, después de

haber escuchado a la persona usuaria. Hay que tener en cuenta que la ficha
no constituye el objetivo de este primer acercamiento con la persona afectada,
sino solo un medio para aproximarnos a la situación y características de
violencia que aqueja a la persona y que demanda nuestra intervención
profesional.
Una vez que se ha terminado de escuchar el relato de la víctima. El/la

profesional responsable, procederá a llenar el motivo de la consulta de manera
clara y legible, procurando recuperar la perspectiva de la persona afectada.
1. Motivo de consulta (Relato del último hecho de violencia familiar o sexual por el que acude al CEM)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8
Se entiende por Preferente, que el profesional más idóneo es el señalado en el instructivo, sin embargo en caso de ausencia puede ser
reemplazado por otro del equipo de atención.
26
Ejemplos:
Motivo de Consulta Motivo de Consulta

Desde hace tres meses, la usuaria recibe La adolescente refiere abuso sexual de parte de su
amenazas de muerte por parte de su ex padrastro desde que tenía 9 años (hace cuatro años). Su
conviviente, quien esta celoso porque ella tiene madre no le cree, sino que piensa que desea perjudicar a
otra pareja. Refiere que se separó de él por los su padrastro porque no la deja salir a fiestas. Actualmente
maltratos que recibía siempre. La semana está embarazada. Su padrastro no quiere que diga a
pasada fue a su casa a hacerle reclamos y la ha nadie y le ha dicho que la va a llevar donde una señora
golpeado y además amenazado con matarla y para que aborte. Ella se ha escapado a casa de su tía
quitarle a su hija de dos años si la ve saliendo quien la ha traído al CEM. Manifiesta mucho miedo de las
con otra persona. represalias del padrastro.
5.2.2 Tipo de violencia
Existen varias opciones para hacer una tipología o clasificación de la violencia.

Para efectos de esta ficha el tipo de violencia se indicará de acuerdo a las
características de la agresión que pueden ser de carácter físico, psicológico o
sexual, pudiendo ser una de ellas o varias a la vez.
2. Tipo de Violencia (Marque con una X donde corresponda, puede marcar varias opciones)
Física Psicológica Sexual
Puntapiés o patadas Gritos e insultos
Acoso sexual
Puñetazos Indiferencia
Bofetadas Rechazo
Violación (acceso carnal por vía vaginal, anal,
Jalones de cabello Desvalorización y humillación.
bucal o introducción de objetos o partes del
Amenazas de daño o muerte a la
Otras agresiones (arañazos, mordeduras, cuerpo)
victima
rodillazos, cabezazos, pisotones, etc.) Amenaza de quitar a los hijos/as Ofensas al pudor (exhibiciones, gestos o
Empujones, tirar al suelo Otras amenazas diversas miradas obscenas)
Golpes con palos, leñas, maderas,
Impide/prohíbe recibir visitas
bastones. Actos contra el pudor (realizar u obligar a
Ahorcamiento o intento de asfixia personas a efectuar sobre si misma o tercero
Impide/prohíbe estudiar, trabajar o salir.
tocamientos)
Latigazos, correazos, pegar con sogas.
Trata con fines de explotación sexual
Rompe o destruye cosas en la casa
Heridas con arma punzo cortante o arma Explotación sexual
de fuego Vigilancia continua/persecución Pornografía
Golpes con otros objetos contundentes Otros
(piedras, fierros, botellas, herramientas, Botar de la casa
etc.)
Negligencia (*) Abandono (**)
Otros Otros
 Otros: Si marca el ítem otros dentro sea en violencia física, psicológica y/o
sexual, tenga presente que deberá detallar el tipo de agresión.
 (*) Negligencia: Acción u omisión por parte de una persona responsable
que expone a grave peligro y/o genera daño físico y/o psicológico en algún
niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o persona con discapacidad.
 (**) Abandono: Acciones u omisiones cometidas permanentemente por
parte de una persona responsable o cuidadora que genera daños físicos
y/o psicológicos inminentes en algún niño, niña, adolescente, persona
27
adulta mayor o persona con discapacidad. No considerar como abandono
el hecho de retiro del hogar de la pareja.
La correcta clasificación de la violencia que aqueja a la persona usuaria, que

puede estar referida a una situación coyuntural (del momento) o a una situación
estructural (constante desde muchos años atrás) es responsabilidad del
profesional, cuya experiencia y especialidad en el tema deben permitir contar
con información completa, objetiva y correcta de la situación de violencia de la
persona usuaria.
5.2.3 Tentativa de feminicidio:
SI: Se entenderá como tal cuando se trate de un caso con características de

tentativa de feminicidio. Tenga presente que el Feminicidio es la muerte de
las mujeres por su condición de tal, en contextos de violencia familiar, coacción,
hostigamiento o acoso sexual; abuso de poder, confianza o cualquier otra
posición o relación que confiera autoridad al agente; y en cualquier forma de
discriminación contra la mujer, independientemente de que exista o haya
existido una relación conyugal o de convivencia con el agente.9
Tenga presente que si se detecta un caso con características de tentativa de

feminicidio deberá llenar la pregunta 2 y los literales a., b., c. y d.
No: No se trata de un caso con características de tentativa de feminicidio.

Pasar a la pregunta 4 de esta sección.
Otras modalidades de tentativas10: Tenga presente que en la pregunta 2

referida al tipo de violencia existen algunas modalidades adicionales
relacionadas al caso con características de tentativa de feminicidio como:
Ahorcamiento o intento de asfixia, heridas con arma punzo cortante o arma de
fuego, golpes con otros objetos contundentes (piedras. Fierros, botellas,
herramientas, etc.), amenazas de daño o muerte a la víctima, violación sexual.
 Envenenamiento: El caso con características de tentativa de feminicidio

ha sido causado por la ingesta de una sustancia letal.
 Desbarrancamiento: El caso con características de tentativa de
feminicidio ha sido causado tras haber sido empujada desde una altura
considerable.
 Atropellamiento: El caso con características de tentativa de feminicidio ha
sido causado por el impacto en el cuerpo de la víctima de un vehículo en
movimiento, que podría ser un automóvil, camión, motocicleta, entre otros.
 Quemadura: El caso con características de tentativa de feminicidio ha sido
causado por la exposición al fuego o ácidos.
 Otro: El caso con características de tentativa de feminicidio ha sido
causado por algún otro tipo de modalidad.
9 Ley 30068. Incorpora el delito de Feminicidio en el Art. 108-B del Código Penal.
10 Adaptado de la Resolución Ministerial Nº 110-2009-MIMDES, que aprueba el Registro de Víctimas de Feminicidio.
28
Motivos supuestos11:
Referido a aquellos motivos que se atribuyen como móviles del caso con
características de tentativa de feminicidio.
Autoría12:
Referido a si el caso con características de tentativa de feminicidio fue realizado
directamente o se realizó por medio de otra/s persona/s.
Lugar de tentativa13:
Referido al lugar donde se intentó perpetrar el caso con características de
tentativa de feminicidio. Cuando se consigna casa de la víctima, se entiende
que ahí vive habitualmente y/o la vivienda es de su propiedad. En este caso la
presunta persona agresora ha ido a buscarla a su domicilio. De igual manera
cuando se consigna casa de la persona agresora es el lugar donde esta vive
habitualmente. Casa de ambos es el lugar conyugal, en la que tanto la víctima
como la presunta persona agresora estaban viviendo juntos. Casa de familiar
se aplica cuando la tentativa sucedió en la casa de un familiar donde no vivía ni
la víctima ni la presunta persona agresora.
3. Tentativa de feminicidio (*) Si No Si se marcó No pasar a la pregunta 4
a. Otras modalidades (observar algunas modalidades en la pregunta 2)
Envenenamiento Desbarrancamiento Atropellamiento Quemadura Otro
b. Motivos supuestos
Celos Negación a ser pareja La víctima se va de la casa Infidelidad de la victima Venganza
La victima inicia nueva relación La víctima decide separarse La víctima lo demanda/denuncia Otro
c. Autoría
Lo hizo directamente Lo hizo por medio de otra persona Lo hizo con otra persona u otras personas
d. Lugar de la tentativa
Casa de victima Casa de familiar Centro de labores de la victima Casa de la persona agresora
Calle – vía pública Hotel / hostal Casa de ambos Lugar desolado Otro

29
5.2.4 Indicadores que evidencian violencia familiar y/o sexual (referidos o
detectados en la entrevista)
Con la finalidad de validar el caso, el/la profesional de psicología

PREFERENTEMENTE del CEM debe identificar los ámbitos de afectación de la
violencia en la persona usuaria que se pueden dar a nivel físico, emocional,
cognitivo y conductual.
Se debe observar minuciosamente e indagar sobre los indicadores de violencia

familiar o sexual que la persona usuaria manifieste tanto a nivel físico,
emocional, cognitivo o conductual.
30
 Indicadores físicos:
Son todos aquellos aspectos que pueden ser observados y reconocidos tanto
por el profesional que realiza la primera entrevista como por la persona
afectada. Resultan del impacto de la violencia o de la somatización de la
misma.
En este grupo se tiene:
ítem Detalle
Cefalea, migrañas Síndrome muy difundido que se manifiesta con dolor
de cabeza. Jaqueca. En la ficha de registro de casos
se debe subrayar el indicador detectado.
Dolor torácico y/o Sensación generalmente localizada de malestar,
palpitaciones molestia o aflicción en la zona torácica o acción de
palpitar, contraerse y dilatarse alternativamente el
corazón. En la ficha de registro de casos se debe
subrayar el indicador detectado.
Trastornos digestivos Alteración o perturbación de la función del sistema
digestivo. El ardor de estómago (sensación de
quemazón que asciende del estómago a la
garganta), el dolor de estómago y el meteorismo
(acumulación de gases y necesidad de eructar o
ventosear) son muy comunes.
Parestesias, mareos Es la percepción de sensaciones anormales (ardor,
inespecíficos hormigueo, hincones, frío, adormecimiento, etc) en
ausencia de estímulos exteriores. Es un trastorno de
la sensibilidad subjetiva o espontánea de frecuente
aparición en estados depresivos. Efecto de
marearse. En la ficha de registro de casos se debe
Traumatismos de Lesión o daño de los huesos producido por algún
diversa intensidad tipo de violencia externa, como un golpe, una
(fracturas, luxaciones, torcedura u otra circunstancia (fracturas, luxaciones,
esguinces) esguinces). En la ficha de registro de casos se debe
Contusiones, Contusión: Lesión o daño causado al golpear o
hematomas, heridas comprimir una parte del cuerpo sin producir herida
exterior. Hematoma: Mancha de la piel, de color azul
amoratado, que se produce por la acumulación de
sangre u otro líquido corporal, como consecuencia
de un golpe, una fuerte ligadura u otras causas.
Herida: Lesión, normalmente sangrante, que se
produce en los tejidos exteriores del cuerpo como
consecuencia de un corte, un disparo, una presión,
un roce, etc. En la ficha de registro de casos se
debe subrayar el indicador detectado.
Quemaduras, Quemadura: Lesión o herida de los tejidos orgánicos
erosiones producida por la acción del fuego y del calor, por
contacto con determinados productos químicos
31
cáusticos o corrosivos, por la electricidad, por
radiación y por fricción. Erosión: Desgaste producido
en la superficie del cuerpo por el roce o frotamiento
de otro. En la ficha de registro de casos se debe
Perdida de piezas Pérdida de una o más piezas dentales producido por
dentales algún tipo de violencia externa, como un golpe.
Infecciones de Son enfermedades infecciosas, que pueden
transmisión sexual transmitirse de una persona a otra durante una
ITS relación sexual vaginal, anal u oral.
Déficit de crecimiento Descripción que se aplica a los niños cuyo peso o
tasa de aumento de peso corriente está
significativamente por debajo de las tasas
correspondientes a otros niños de su misma edad y
sexo.
Famélico, desnutrido Famélico/a: Que está excesivamente delgado a
causa del hambre. Desnutrido: Que está delgado o
mal alimentado. En la ficha de registro de casos se
Cansancio o fatiga, Debilidad o falta de fuerza física. Cansancio intenso.
sueño o hambre Deseo o necesidad de dormir. Necesidad o ganas
de comer. En la ficha de registro de casos se debe
Descuido del aseo Omisión, negligencia, falta de cuidado del aseo
personal / higiene personal, entendida como el conjunto de actividades
personal deficiente higiénicas que realizamos todos los días y que
varían en función de las necesidades individuales.
Persona desaliñada con mal aspecto.
Problemas de salud Es todo aquello que requiere, o puede requerir, una
acción por parte del agente de salud.
Retardo en el Funcionamiento intelectual general inferior al
desarrollo promedio acompañado generalmente con
limitaciones significativas en la comunicación, el
autocuidado, la vida en el hogar y en las habilidades
sociales e interpersonales, puede ser provocado por
causas genéticas o adquiridas, estas últimas
asociadas a enfermedades, contaminantes
ambientales o traumas.
Enfermedades Alteración leve o grave del funcionamiento normal
psicosomáticas de un organismo o de alguna de sus partes
provocada o agravada por factores psicológicos
como el estrés, los cambios en el estilo de vida, las
variables de la personalidad y los conflictos
emocionales.
Ropa interior rota, Prendas de vestir de uso personal, bajo las prendas
manchada o con exteriores, que está rota, manchada con fluidos o
sangre con sangre. Este indicador se registra en casos de
violencia sexual.
Picazón, descenso, Este indicador está relacionado con la persona
hinchazón, irritación, afectada por hechos de violencia sexual presenta
32
dolor, lesiones o picazón, descenso, hinchazón, irritación, dolor,
sangrado en la zona lesiones o sangrado en la zona genital o anal según
genital o anal. corresponda. En la ficha de registro de casos se
Infecciones urinarias Es la existencia de gérmenes patógenos en
frecuentes, dolor al la orina por infección de la uretra, la vejiga, el riñón o
orinar la próstata. Los síntomas que acompañan a una
infección de orina son los que componen
el síndrome miccional, teniendo en cuenta que las
infecciones de orina también pueden ser
asintomáticas. Es un indicador que está vinculado a
hechos de violencia sexual.
Embarazo Estado de la mujer gestante asociado a hechos de
violencia sexual.
Enuresis o Encopresis Enuresis: micción involuntaria, la enuresis, suele
ocurrir durante el sueño, es frecuente en la infancia
y está relacionada con alteraciones de la
personalidad a causa de factores principalmente
familiares y emocionales. Encopresis: Incontinencia
de las heces que no se debe a defecto orgánico ni a
enfermedad. En la ficha de registro de casos se
Mordiscos, desgarros Mordisco: herida o señal que queda al morder el
cuerpo. Desgarro: raja o rotura que queda en el
cuerpo al desgarrarse o ser desgarrada. En la ficha
de registro de casos se debe subrayar el indicador
detectado.
Síntomas Conjunto de signos y síntomas agudos, mediados
neurovegetativos por el sistema nervioso y caracterizados por palidez,
sudación, hipotensión, etc.
Otros Especificar o detallar otros indicadores físicos que
no hayan sido considerados en el presente listado.
 Indicadores emocionales:
Son todas aquellas manifestaciones que pueden ser detectadas indagando en

las emociones y sentimientos de la persona usuaria. La violencia afecta el área
emocional de la víctima, trastorna y genera sentimientos negativos que
producen insatisfacción y dolor. Estas se manifiestan a través del lenguaje
verbal y no verbal. En otros casos es preciso que el profesional que realiza la
primera entrevista indague sobre ello y advierta la necesidad de trabajar sobre
las mismas, debido a que la persistencia de estos sentimientos puede generar
somatizaciones o daños físicos posteriores.
ítem Detalle
Hipersomnia/insomnio Hipersomnia: somnolencia incontrolable, sueño

excesivo patológico. Condición patológica consistente
33
en un estado de exagerada somnolencia. Insomnio:
incapacidad para dormir; vigilia anormal. En la ficha
de registro de casos se debe subrayar el indicador
detectado.
Disminución o descenso de la actividad funcional.
Actitud afectiva caracterizada por un tono
Ánimo depresivo /
sentimental, desagradable y que se expresa por
tristeza
suspiros, lágrimas, y por la pasividad y disminución
tónica de los músculos voluntario.
Estado que se caracteriza por la ausencia de
Apatía sentimiento y emoción en situaciones que
generalmente suscitan reacciones de esa índole
Ausencia de agrado o desagrado al realizar actos o
Anhedonia sufrir experiencias que suelen caracterizarse por su
cualidad de afectiva.
Resentimiento: actitud emotiva, caracterizada por
desagrado y antipatía, suscitada por la idea o
prejuicio causado a uno mismo o a otro (un amigo)
por un individuo, hacia el cual se dirige esta actitud.
Resentimiento y/o
Vergüenza: Actitud emotiva que surge en relación con
vergüenza
defectos reales o imaginarios del cuerpo o la
conducta y se caracteriza por la tendencia a la huida
o alejamiento, y a veces por una manifestación
autónoma como rubor, trastornos digestivos, etc.
Efusión de lágrimas acompañada frecuentemente de
Llanto espontáneo lamentos y sollozos, que se produce aparentemente
sin causa.
Tendencia a la variabilidad afectiva; en la labilidad
Labilidad afectiva afectiva se producen cambios súbitos y de poca
duración en el estado afectivo.
Alteración importante de la alerta y reactividad
Hiperactivación
asociada al suceso(s) traumático(s).
Sueño en que el efecto o tono emotivo son de
Pesadillas recurrentes
angustia intensa y recurrentes.
Manifestación aguda de miedo que se produce
Terror nocturno durante la noche, que por lo general se desarrolla
súbitamente, no se domina y dura poco tiempo.
Actitud emotiva o sentimental concerniente al futuro.
Sentimiento de aprensión, incertidumbre y temor sin
Ansiedad
estímulo manifiesto, y acompañado de cambios
fisiológicos (taquicardia, sudación, temblor, etc).
Pasión del ánimo, que hace huir o rehusar aquello
Temor a estar solo/a que se considera dañoso, arriesgado o peligroso en
este caso en particular a estar sólo/a.
Aparición o reaparición súbita de angustia,
caracterizada por congoja, aflicción. Síndrome
Crisis de angustia psíquico caracterizado por estados de ansiedad
acompañado de dificultades respiratorias y
circulatorias.
Irritabilidad Cualidad de irritable, o de reaccionar a los estímulos
34
ligeros. Estado de ánimo caracterizado por ira y mal
humor.
Estado de tensión emocional aumentada, que resulta
de incapacidad para lograr satisfacciones o
gratificaciones buscadas, por lo regular como
Poca tolerancia a la
resultado de las fuerzas externas a uno mismo
frustración
(frustración externa), pero también como
consecuencia de bloqueo inconsciente de los
impulsos instintivos (frustración interna).
Pasión del ánimo, que hace huir o rehusar aquello
que se considera dañoso, arriesgado o peligroso.
Temores y miedos Inquietud o angustia causada por la idea de un
peligro. Recelo o aprensión que uno tiene de que le
suceda algo que no desea.
Embotamiento emocional: Ausencia temporal de
Embotamiento y/o reacción a estímulos de intensidad normal. Desapego
desapego emocional emocional: Falta de afición o interés, alejamiento,
desvío con relación a los estímulos presentes.
Desadaptación Incapacidad de un individuo para mantener relaciones
familiar satisfactorias con el ambiente familiar.
Pérdida de confianza Pérdida de la seguridad que una persona tiene hacia
hacia personas otras que son cercanas.
cercanas
Especie o idea sugerida por la sospecha o
Suspicacia
desconfianza.
Temor, desagrado y/o Huir, rehusar, disgustar, fastidiar, mostrar oposición al
rechazo al contacto contacto físico
físico
Desesperanza frente Falta de esperanza. Estado del ánimo en que se ha
al futuro desvanecido la esperanza frente al futuro.
Pérdida del sentido de El sentido de la vida es lo que le da significado y
la vida ayuda a encontrar un soporte interno a la existencia.
Baja autoestima La autoestima es aquello que sentimos, pensamos y
manifestamos acerca de nosotros mismos. Es la
forma cómo nos valoramos o estimamos, y esta
valoración procede de los sentimientos,
pensamientos y comportamientos respecto a cómo
nos vemos a nosotros mismos y como nos ven los
demás en las distintas área. La autoestima baja es
cuando existe diferencia significativa entre el
concepto que tiene de sí misma y aquello que
desearía ser en términos realistas.
Sentimientos de culpa Estado emotivo en el que el individuo se halla
dominando por la creencia o seguridad de que ha
infringido alguna norma social, algún principio ético o
alguna prescripción legal.
Disminución del Disminución del deseo de satisfacer la necesidad
apetito con pérdida de alimentarse.
peso
Sumisión Modo de conducta, en las relaciones de un individuo
35
con otros, caracterizado por la tendencia a ceder o
ajustar la propia conducta al predominio de los
demás.
Otros Especificar o detallar otros indicadores emocionales
que no hayan sido considerados en el presente
listado.
 Indicadores cognitivos:
Son todas aquellas manifestaciones en el campo del pensamiento de la víctima

que se han generado por efecto de la violencia. Esto incluye trastornos en el
funcionamiento de las habilidades cognitivas, en las creencias, esquemas y
valores. Las más peligrosas puede ser las ideaciones suicidas o homicidas. En
el caso de un abuso sexual infantil, el sistema de ideas de la persona menor de
18 años respecto a la sexualidad cambia notablemente. También se generan
mecanismos de defensa para negar, encubrir o minimizar la violencia.
ítem Detalle
Ideación suicida Proceso u operación mental de formar ideas para
quitarse la vida de modo voluntario e intencionado.
Amnesia disociativa La amnesia disociativa, también conocida como
amnesia funcional o amnesia psicógena, es un
trastorno disociativo caracterizado por una fuerte
pérdida de memoria provocada por un episodio
intenso de estrés psicológico, y que no puede
atribuirse a causas neurobiológicas
Amnesia selectiva Incapacidad para recordar un hecho importante del
trauma.
Re-experimentación del El acontecimiento traumático es reexperimentado
evento violento persistentemente a través de una o más de las
siguientes formas: recuerdos del acontecimiento
recurrentes e intrusos, sueños de carácter
recurrente del acontecimiento, sensación de que el
acontecimiento está ocurriendo, malestar
psicológico intenso al exponerse a estímulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático y respuestas
fisiológicas al exponerse estímulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.
Despersonalización Proceso psíquico en el que el individuo sufre una
pérdida de su identidad. Considerando su cuerpo y
el entorno como extraños
Desrealización Estado mental caracterizado por el cambio peculiar
de la noción del mundo externo que crea
sentimiento de irrealidad. La persona percibe el
mundo circundante de manera distinta a como lo
percibía antes.
36
Evita pensamientos, Esfuerzo para evitar pensamientos, sentimientos,
sentimientos o conversaciones, actividades, lugares o personas
situaciones asociadas sobre el suceso traumático o que motiven el
al evento violento recuerdo del mismo.
Intrusión de Son los sentimientos o pensamientos no deseados
pensamiento, involuntarios, imágenes o ideas desagradables que
sentimientos asociados pueden convertirse en obsesiones, son molestos o
al evento violento preocupantes, y puede ser difícil de manejar o
eliminar.
Alteraciones de la Sensación interior que resulta de una impresión
percepción material hecha en nuestros sentidos, cuando está
alterada, cambia la esencia o forma de algo de la
realidad.
Ideas delirantes Aquella idea falsa que se aparta de la realidad y de

la experiencia.
Ideación homicida Proceso u operación mental de formar ideas para
causar la muerte de alguien.
Confusión/ambivalencia Coexistencia de sentimientos, ideas, actitudes o
emociones opuestas como amor y odio, frente a una
situación o persona.
Dificultades de atención Inconveniente, oposición o contrariedad que impide
– concentración o afecta la capacidad de la persona para
seleccionar la información recibida a través de los
sentidos, que le permite dirigir y controlar los
procesos mentales. Asimismo, está relacionada con
la capacidad de mantener la atención
focalizada sobre un objeto o sobre la tarea que se
esté realizando.
Piensa en fugar Es cuando la niña, niño o adolescente imagina o
considera como una alternativa el huir de su
domicilio.
Conocimientos Entender, advertir, saber o tener información de
sexuales no acordes aspectos sexuales que no son propios de su edad
con su edad. cronológica.
Niega/encubre/minimiza Decir que la violencia no existe, no es verdad, o no
es como alguien cree o afirma. Ocultar los hechos
de violencia o no manifestarlos. Reducir lo más
posible la dimensión de la violencia o restarle
importancia.
Justifica la violencia Expresar razones para probar que la violencia es
necesaria y que no es responsabilidad de la
presunta persona agresora.
Especificar o detallar otros indicadores cognitivos
Otros que no hayan sido considerados en el presente
listado.
37
 Indicadores conductuales:
Se refiere al uso de mecanismos de defensa, enfrentamiento o evasión frente a

la violencia por parte de la víctima. Asimismo, puede tratarse de conductas
suicidas, conductas autoagresivas, exposición a situaciones de riesgo, entre
otros.
Ítem Detalle
Disminución del Merma o menoscabo de los resultados obtenidos en
rendimiento el rendimiento académico, escolar, laboral y/o
académico, escolar, doméstico según corresponda, respecto a los
laboral y/o doméstico resultados obtenidos en estos aspectos antes del
hecho traumático.
Conductas Es toda conducta deliberada destinada a producirse

autoagresivas daño físico directo en el cuerpo, sin la intención de
provocar la muerte.
Restricción La restricción alimentaria es considerada como una
alimentaria reducción o abstinencia en el comer y el beber que
puede ir desde la simple evitación de un alimento
considerado “engordante” (como el pan o las
galletas) o la omisión de un tiempo de comida
(generalmente el desayuno o la cena), hasta el
ayuno prolongado en el que escasamente se
consume agua.
Comer sin tener Ingerir alimentos sin tener ganas o necesidad de

hambre comer.
Provocación de Incitar o inducir que el organismo arroje
vómito después de violentamente por la boca lo que está contenido en
comer el estómago después de ingerir alimentos.
Interés o Inclinación o interés recurrente de una persona por
preocupación los temas sexuales.
excesiva por temas
sexuales
Comportamiento Conductas hipersexualizadas y/o autoeróticas
sexual inadecuado infrecuentes en niñas, niños y adolescentes:
masturbación compulsiva; conductas sexuales
inapropiadas para cualquier edad; variantes
peculiares de los juegos de “médicos”, “los novios” o
“el papá y la mamá”; utilización de la fuerza física o
la coerción psicológica para conseguir la
participación de otras niñas, niños y adolescentes en
los juegos sexuales; juegos sexuales con otras
niñas, niños o adolescentes mucho menores o que
están en momento evolutivo diferente;
acercamientos peculiares a los adultos (tratar de
tocar u oler los genitales de los adultos, acercarse
38
por detrás de la persona agachada y, desde esa
posición, realizar movimientos copulatorios,
acomodarse sobre un adulto/a en la cama y simular
movimientos de coito, pedir que le introduzcan o
tratar de introducir la lengua al besar).
Inhibición del deseo Se refiere al bajo nivel de interés sexual, en el cual
sexual una persona no comenzará ni responderá al deseo
de actividad sexual en la pareja.
Conducta suicida Es cualquier acción que pudiera llevar a una
persona a morir.
Conductas Es la agresividad dirigida contra otros.
heteroagresivas
Conducta antisocial Cualquier comportamiento que refleje la infracción
de las reglas de convivencia y constituya una
agresión contra los demás y/o contra el entorno, que
acaba teniendo consecuencias negativas para el
desarrollo del propio individuo.
Respuesta impulsiva Es la acción con que alguien corresponde a la de
otra persona, que se caracteriza por dejarse llevar
por sus emociones o impulsos sin reflexionar ni
pensar en las consecuencias de sus actos.
Conductas adictivas Las conductas adictivas se caracterizan por la
secundarias capacidad que tienen para producir gratificación
inmediata o alivio a algún malestar, por eso es fácil
que terminen por generar dependencia, es decir, un
patrón de comportamiento desadaptativo que
conduce a un deterioro global de la persona.
Exposición a Arriesgar, aventurar o exponerse deliberadamente a
situaciones de riesgo situaciones que incrementan la probabilidad de
recurrencia de un hecho que pone en peligro la vida
y la salud de la persona.
Descontrol Inquietud motora incontrolable que se torna
psicomotriz irracional (para el momento evolutivo), la persona no
puede parar de moverse en forma errática,
emocionalmente no puede regular la angustia y ni el
estado de ánimo.
Aislamiento y/o Cortedad, condición personal de reserva, de poca
retraimiento comunicación y del trato con la gente.
Oposición desafiante Implica un patrón recurrente de conducta
negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigida
hacia las figuras de autoridad.
Dificultades para Inconveniente, oposición o contrariedad que impide
establecer vínculos establecer relaciones con pares y/o pareja.
con pares y/o pareja
Comportamiento Es realizar conductas que son propias de una edad
regresivo cronológica menor.
Comportamiento Es comportarse de una manera completamente
extremo extremista (demasiado notable), por ejemplo
violencia, timidez o amabilidad. De un extremo a uno
contrario.
39
Absentismo escolar Es la situación de inasistencia a clase por parte del
reiterado y no alumno/a en la etapa obligatoria de manera
justificado permanente y prolongada por razones no
justificadas.
Abandono del sistema Se trata de aquella situación en la que el alumno
educativo después de un proceso acumulativo de separación o
retiro, finalmente, se retira antes de la edad
establecida por el sistema educativo sin obtener un
certificado.
Fracaso escolar Entendemos por fracaso escolar aquella situación
en la que un alumno sin limitaciones intelectuales
conocidas no supera los niveles de aprendizaje
esperados para su edad, dentro de un determinado
plan de estudios y/o de una institución escolar dada.
Fuga de la casa Es cuando la niña, niño o adolescente se escapa o
huye de su domicilio.
Baja repentina en el Merma o menoscabo imprevisto o impensado de los
rendimiento escolar resultados obtenidos en el rendimiento escolar.
Cambio repentino de Cambio imprevisto o impensado de la forma de

conducta comportarse o de reaccionar ante los estímulos.
Otros Especificar o detallar otros indicadores

conductuales que no hayan sido considerados en el
presente listado.
5.2.5 Antecedentes y frecuencia de la violencia
Se debe indagar del inicio de la violencia y la frecuencia tanto en años, meses y

semanas. Si se trata de un episodio único se marcará que es la primera vez
que agrede y ya no se preguntará el tiempo ni la frecuencia de la agresión.
¿Es la primera vez que es agredido/a? Si No
¿Hace qué tiempo es agredido/a? Años Meses Semanas (Escribir el número en el recuadro según sea el
caso)
¿Con qué frecuencia es agredido/a? Diario Semanal Quincenal Mensual Intermitente
5.2.6 Estado de la presunta persona agresora
El estado de la presunta persona agresora deberá indicarse para el caso de la

última agresión y también para conocer el estado en el que se encuentra
generalmente (habitualmente) cuando hace ejercicio de violencia. La opción de
Ambos debe entenderse que se trata de alcohol y drogas. Así también si es la
primera vez que es agredido/a no pregunte el estado generalmente.
6. El estado de la presunta persona agresora en Sobrio/a Efectos de alcohol Efectos de drogas Ambos
la última agresión fue:
7. El estado de la presunta persona agresora Sobrio/a Efectos de alcohol Efectos de drogas Ambos
generalmente (*) fue:
40
5.2.7 Estado de la persona usuaria
Tiene las mismas indicaciones que el ítem anterior.
8. El estado de la persona usuaria en la última Sobrio/a Efectos de alcohol Efectos de drogas Ambos
agresión fue:
9. El estado de la persona usuaria generalmente Sobrio/a Efectos de alcohol Efectos de drogas Ambos
(*) fue:
5.2.8 Tratamientos
El profesional que realiza la primera entrevista, debe indagar sobre algún

tratamiento que efectuó la persona usuaria frente a los hechos de violencia.
Esta puede darse de la siguiente manera:
 Atención médica: Intervenciones médicas para tratar las manifestaciones

físicas de la violencia (fracturas, quemaduras, cefaleas, etc.).
 Tratamiento psicológico: Intervenciones psicológicas para tratar los
efectos de la violencia a nivel cognitivo, emocional o conductual.
 Tratamiento psiquiátrico: Intervenciones a cargo del médico psiquiatra.
 Ninguno
 Otro (especificar): Algún tratamiento diferente a las mencionadas
anteriormente.
¿Ha recibido o recibe algún tipo de tratamiento a consecuencia de los hechos de violencia?
Atención médica Tratamiento psicológico Tratamiento psiquiátrico Ninguno
Otro Especificar
5.2.9 Población LGTBI14:
Son las siglas que designan colectivamente a lesbianas, gays, transexuales,

bisexuales e intersexuales.
Esta pregunta es solo para las personas usuarias de 18 años a más

identificados por el/la profesional que realiza la primera entrevista (Psicólogo/a)
de acuerdo a si la persona violentada señala que la presunta persona agresora,
pareja o ex pareja es de su mismo sexo; o que señale que ha sido agredido/a
por algún familiar u otra persona por motivos de su orientación sexual.
 Esta pregunta también recogerá información sobre personas usuarias que

señalen que han sido agredidos/as por algún familiar u otra persona por
motivos de su orientación sexual.
14Adaptado de Estado de Violencia: Diagnóstico de la situación de personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, intersexuales
y queer en Lima Metropolitana. No tengo miedo.
41
Lesbiana: Una persona que se identifica como mujer y se siente sexual y
afectivamente atraída hacia personas que se identifican como mujeres.
También incluye personas que en algún momento se han identificado como
mujeres, como personas trans que se sienten atraídas mayoritariamente hacia
mujeres u otras que se sienten identificadas con la comunidad y cultura lésbica.
Gay: Una persona que se identifica como hombre y se siente sexual y

afectivamente atraído hacia personas que se identifican como hombres.
Transexual: Es aquella persona que transgrede los límites socialmente

construidos alrededor del sexo impuesto al nacer y demanda ser reconocida
como parte del género con el que se identifica, que es otro. Se utiliza esta
categoría para indicar el proceso de transición de género, e incluye a personas
travestis y transgénero en este grupo para fines de este instructivo.
Bisexual: Persona que se siente sexual y afectivamente atraída hacia hombres

y mujeres, o personas de su mismo género y otros.
Otros: Incluir en este grupo a otros grupos no definidos en las categorías

anteriores.
Solo para personas usuarias de 18 años a más.

11. VERIFIQUE EN LA FICHA las preguntas 1 y 4 del capítulo IV (Sección A), si la presunta persona agresora es pareja o
ex pareja del mismo sexo que la/el usuaria/o, manifiéstele lo siguiente: “Usted ha mencionado que la persona que
lo/la ha agredido/a es su pareja o ex pareja de su mismo sexo. Dígame ¿Con cuál de las siguientes categorías
que le voy a leer se identifica?
Lesbiana Gay Transexual Bisexual Otros N/A
5.2.10 Impresión Diagnóstica y

acciones inmediatas (Registrado
exclusivamente por el servicio de
psicología)
El profesional de psicología debe

detallar brevemente su impresión
clínica sobre la base del análisis del
relato de la persona afectada y la
indagación de indicadores que
evidenciaron la violencia familiar y/o
sexual. Asimismo, señalará las
acciones inmediatas a seguir.
Ejemplo 1:
Mujer de 25 años con historia de violencia física y psicológica por parte de su
pareja desde hace 7 años. Sufre episodios severos de violencia con una
frecuencia de dos a tres veces por mes que se asocian a los celos de su pareja
y al consumo de alcohol de éste. Refiere padecer de migrañas y gastritis desde
42
hace cinco años. Presenta baja tolerancia a la frustración, ansiedad y trastorno
de inestabilidad emocional de la personalidad. Las evocaciones de miedo y
tensión se activan en presencia de su pareja e inhiben la búsqueda de ayuda
profesional.
Realizar el informe psicológico y socializar con el servicio de legal para su
atención especializada.
Ejemplo 2:
Niño de 11 años que recibe castigos físicos frecuentes de parte de la madre,
insultos, descalificaciones y además restricción de visitas del padre debido a la
separación (hace cuatro años). Se le reclama y culpabiliza por los gastos que
ocasiona para la satisfacción de sus necesidades enfatizando que el padre
aporta poco o nada. Esto ha limitado la vinculación afectiva con ambos padres,
generando en el niño, sentimientos de soledad, indefensión, baja autoestima y
comportamiento regresivo que la madre identifica como “engreimiento” o
“desobediencia” lo que es causal de más castigos tanto físicos como
psicológicos.
Realizar el informe psicológico y socializar con el servicio de legal para su
atención especializada.
5.2.11 Está interesada en recibir apoyo psicológico
Se debe indagar si la persona usuaria está interesada en recibir apoyo

psicológico, previa explicación y detalle de la necesidad del mismo. En caso de
negación indicar el motivo.
5.2.12 Plan de citas en psicología (Registrado exclusivamente por el

servicio de psicología y solo SI está interesado/a en recibir apoyo
psicológico)
Una vez que ha manifestado el interés de recibir apoyo psicológico, se procede

a desarrollar el plan de citas, es decir fechar en coordinación con la persona
usuaria las veces que acudirá al CEM para recibir apoyo psicológico. Anotar la
fecha (día/mes/año), la hora, indicar si asistió a la cita y la firma de la persona
usuaria dando fe de ello, y las observaciones.
Fecha
Hora ¿Asistió? Firma de la persona usuaria Observaciones
(día/mes/año)
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
5.2.13 Derivación del caso al siguiente profesional
Indicar el siguiente profesional a quien se le deriva internamente el caso.
43
5.2.14 Nombres y apellidos del/de la profesional que llena la Sección B:
Escribir los nombres y apellidos del/de la profesional que llenó los datos de la
Sección B. Puede utilizar sello y/o firma.
5.2.15 Preguntas frecuentes para el llenado de la SECCIÓN B
A este nivel, presentamos como ejemplos algunas situaciones comunes que

se presentan:
1. ¿Esta sección puede ser llenada Afirmativo. Esta sección es de
por el profesional del servicio atención preferente, es decir que
social o legal? en ausencia del profesional de
psicología puede ser llenado por el
profesional de social o de legal.
2. ¿El profesional que llena la Afirmativo. El/la profesional que
sección B puede marcar la entrevista por primera vez a la
actividad primera entrevista? persona usuaria marcará la
actividad primera entrevista.
5.3 Procedimiento de llenado de la Sección C “Evaluación de Riesgo”
Esta sección está referida a la identificación de los factores de riesgo, composición

familiar, dinámica familiar, las redes de apoyo familiar o institucional, valoración del
riesgo, apreciación profesional y acciones inmediatas.
5.3.1 Indague los factores de riesgo de la violencia
Esta sección debe ser llenada

PREFERENTEMENTE por el profesional de
Trabajo Social, quien debe indagar sobre
qué condiciones o situaciones en el vínculo
relacional de persona agresora y la persona
usuaria favorece que la violencia continúe o
se exacerbe. La identificación de factores de
riesgo se recogen tanto en la entrevista con
la persona usuaria, como a través de la
observación en la visita social y la
ampliación de testimonios con otras
personas del entorno (familiares, vecinos, conocidos).
La protección frente a nuevos hechos de violencia se facilita cuando se

identifican oportunamente los factores de riesgo, se advierten y plantea el plan
de seguridad correspondiente sobre la base de los recursos familiares y
sociales disponibles para apoyar a la persona usuaria.
44
La ficha clasifica los factores de riesgo vinculados a la presunta persona
agresora y también a la persona usuaria. Se detalla cada uno:
 De la presunta persona agresora:
Está referido a indagar sobre las características de la persona agresora y su

entorno; considerando factores personales, los factores sociales – culturales y
los factores ambientales que incrementan la probabilidad de recurrencia de un
hecho de violencia o que pongan en peligro la vida y la salud de la persona
afectada.
ítem Detalle
Realiza actos de violencia Evaluar si existe la probabilidad que los actos de
física que puedan causar violencia puedan provocar lesiones o daño físico o la
lesiones. muerte.
Realiza actos de violencia Evaluar si los hechos de violencia física son realizados
física en presencia de los en presencia de los hijos/as u otros miembros de la
hijos/as u otros familiares. familia.
Amenazas con objetos Realizar actos intimidatorios utilizando objetos o armas
peligrosos o con armas de con los que se puede causar daños o provocar la muerte
cualquier tipo. de la persona usuaria.
Posesión o accesibilidad a Poseer o tener acceso a armas de fuego con los que
armas de fuego. puede atacar a la persona usuaria, causarle daño o la
muerte.
Amenazas graves o de Son las amenazas que ponen en peligro la vida y la salud
muerte en el último mes. de la persona afectada por los hechos de violencia,
realizadas en el último mes.
Aumento de frecuencia y Es el incremento del número de veces que se repite un
gravedad de los episodios hecho de violencia por unidad de tiempo y es evaluar la
violentos en el último mes. capacidad del impacto negativo de la violencia en la
persona usuaria o de provocar daño en ella; en el último
mes.
Tiene acceso a la persona Evaluar si la presunta persona agresora tiene acceso a la
usuaria. persona usuaria considerando su vulnerabilidad.
Intención clara de causar Evaluar si existe voluntad clara por parte de la persona
lesiones graves o muy agresora de causar lesiones graves o muy graves a la
graves. persona usuaria.
Tentativa de feminicidio (*) Es cuando el agresor lleva a cabo actos encaminados a
quitarle la vida a la mujer pero no logra tal cometido
porque la víctima sobrevive al ataque.
Agresiones sexuales en la Atentar contra la libertad sexual de la persona usuaria en
relación de pareja. la relación de pareja que por lo general está asociada a
otros tipos de violencia.
Violencia hacia los Evaluar si en los hechos de violencia de pareja existen
hijos/as u otros miembros otras personas afectadas como los hijos/as u otros
de la familia. miembros de la familia.
Incumplimiento reciente Indagar si la presunta persona agresora ha incumplido
de medidas de protección recientemente medidas de protección como las ordenes
(ordenes de alejamiento, de alejamiento, retiro del hogar, etc.
retiro de hogar, etc.)
Conducta vigilante y/o La persona agresora mantiene la idea delirante con
celos patológicos. absoluta convicción de que está siendo engañada por su
pareja a pesar de que la lógica o la evidencia muestren
45
lo contrario, en ocasiones llegan al extremo de ser
fantasiosas. La persona puede presentar síntomas
depresivos intermitentes, o incluso un cuadro completo
de depresión, puede experimentar intolerancia,
irritabilidad extrema, agresividad y confrontación que no
se limita a su pareja, ni a su familia, sino que se extiende
a su círculo social. Asimismo, presenta ansiedad y
preocupación constante por la pareja y sus acciones,
actitudes paranoicas y violentas con su pareja,
aislamiento del grupo familiar y social, necesidad de
estar junto a su pareja todo el tiempo, sospechas
constantes de ser víctima de un engaño amoroso,
sentimientos constantes de abandono, baja autoestima e
inseguridad.
Historial de conductas Se advierte que la presunta persona agresora tiene
violentas con la pareja antecedentes de haber ejercido violencia con las parejas
anterior. anteriores.
Historial de conductas Se advierte que la presunta persona agresora tiene
violentas con otras antecedentes de haber ejercido violencia con otras
personas (amigos/as, personas (amigos/as, vecinos/as, compañeros/as de
vecinos/as, trabajo, etc., en el espacio público.
compañeros/as de trabajo,
etc.)
Abuso en el consumo de El abuso en el consumo de alcohol conlleva al deterioro o
alcohol. malestar clínicamente significativos, expresado por uno
(o más) de los siguientes aspectos durante un período de
12 meses: consumo recurrente de alcohol, que da lugar
al incumplimiento de obligaciones; consumo recurrente
de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es
físicamente peligroso; problemas legales repetidos
relacionados con el consumo de alcohol; consumo
continuado de alcohol, a pesar de tener problemas
sociales continuos o recurrentes o problemas
interpersonales causados o exacerbados por los efectos
de la sustancia, como discusiones con la pareja acerca
de las consecuencias de la intoxicación o violencia física.
Consumo de drogas. Utilizar sustancias psicoactivas, que es una sustancia

vegetal o química, que al ingresar al organismo, altera el
Sistema Nervioso Central (SNC), provocando efectos
nocivos en el resto del organismo; siendo capaz de
inducir a la autoadministración. Su uso continuo y
prolongado puede producir tolerancia y/o abstinencia;
resultando eventualmente en abuso y dependencia.
Antecedentes de La persona agresora tiene antecedentes de enfermedad
enfermedad mental con mental diagnosticada y que haya abandonado el
abandono de tratamiento tratamiento psiquiátrico o psicológico.
psiquiátrico o psicológico.
Conductas de crueldad, Es realizar conductas como la respuesta emocional de
de desprecio a la víctima y obtención de placer en el sufrimiento y dolor de otros o la
de falta de acción que innecesariamente causa tal sufrimiento o
arrepentimiento. dolor por las que no tiene muestras de arrepentimiento.
Negativa rotunda a la La presunta persona agresora se opone terminantemente
separación. a la separación de su pareja (usuaria).
Tiene antecedente Historia violenta, antisocial o delictiva con antecedentes
policial/judicial/penal. policiales, judiciales o penales.
46
Madre/padre negligente. Madre/padre que por acción u omisión expone a grave
peligro y/o genera daño físico y/o psicológico a su hijo/a.
Limitación física, Limitación física, intelectual o emocional de la persona
intelectual o emocional de cuidadora que afecta severamente las habilidades para
la persona cuidadora que la crianza del niño/a.
afecta la capacidad para
atender al niño/a.
Cuidadores/as Madre o padre adolescente sin red social suficiente e
adolescentes que no idónea. Madre o padre adolescente que vive con familia
cuentan con apoyo de una extensa pero donde nadie asume una responsabilidad
persona adulta idónea. clara sobre la niña o niño.
Historia personal de Experimentación por parte del cuidador de
maltrato/abandono en la maltrato/abandono en su propia infancia y repercusión de
persona cuidadora que ello en el cumplimiento actual del rol parental.
afecta el actual
cumplimiento de su rol
parental.
Respuesta negativa de las Está relacionado con el grado de conciencia del
personas cuidadoras ante problema y motivación de cambio mostrados por las
la intervención. personas cuidadoras ante la intervención, teniendo una
disposición negativa.
Otros. Especificar o detallar otros factores desde la perspectiva
de la presunta persona agresora que no hayan sido
considerados en el presente listado.
(*) Caso con características de tentativa de feminicidio.
 De la persona usuaria:
Está referido al perfil de la persona que es afectada por hechos de violencia

familiar y sexual. Es preciso indagar áreas críticas asociadas a sus condiciones
existenciales y personales que faciliten que la violencia se repita o exacerbe.
ítem Detalle
Carencia de una red familiar y/o social idónea, es decir
que manifieste su disposición de apoyo a la persona
afectada; que la vivienda tenga las condiciones mínimas
de seguridad y preferentemente sea un lugar
desconocido por la persona agresora; que los
Carencia de red familiar y
integrantes de la red familiar no presenten problemas de
social
violencia familiar o sexual ni estén denunciados por otros
hechos que constituyan delito y que cuenten con las
condiciones económicas mínimas para apoyar a la
persona afectada.
Dependencia económica Es cuando la persona usuaria adulta está subordinada

(personas adultas) por razones económicas a otra persona adulta.
Justifica o resta Expresar razones para probar que la violencia es
importancia a las necesaria y que no es responsabilidad de la presunta
agresiones sufridas persona agresora.
Intentos de retirar Procurar o pretender retirar denuncias previas o desistir
denuncias previas o en la decisión de abandonar o denunciar a la persona
desistir en la decisión de agresora.
abandonar o denunciar a
la persona agresora
47
Ha iniciado recientemente La persona usuaria inicia una nueva relación de pareja
una nueva relación de después de separarse de la presunta persona agresora.
pareja tras separarse de
la presunta persona
agresora.
La persona usuaria se aparta de las redes familiares y
sociales, manteniendo una débil comunicación y trato.
Aislamiento
Esta factor es provocado por la subordinación de la
persona usuaria a la presunta persona agresora.
Es una condición que da cuenta de una probabilidad
mayor de sufrir un daño, es una condición de riesgo de
los pre escolares, persona adulta mayor, gestantes y
Vulnerabilidad (Pre-
personas que tienen enfermedad grave; relacionada con
escolar, persona adulta
el acceso de la presunta persona agresora a la persona
mayor, gestante,
usuaria, edad y visibilidad por parte de la comunidad,
enfermedad grave)
capacidad para protegerse y cuidarse a sí mismo,
características comportamentales y salud física, mental y
estado cognitivo.
Persona con discapacidad Es aquella condición bajo la cual ciertas personas
presentan alguna deficiencia física, mental, intelectual o
sensorial que a largo plazo afectan la forma de
interactuar y participar plenamente en la sociedad.
La dependencia emocional se define como un patrón
persistente de necesidades emocionales insatisfechas de
la persona usuaria que intentan cubrir de una forma
desadaptativa con otras personas, es una necesidad
afectiva extrema que una persona siente hacia otra. Se
caracterizan por tener relaciones basadas en la sumisión
y subordinación; existe una necesidad excesiva del otro,
Dependencia emocional
lo que se traduce como un deseo irrefrenable de acceso
constante a él; Si la persona amada no está disponible o
si no se obtiene de ella las manifestaciones de afecto
deseadas se produce un sufrimiento; necesidad de
aprobación y preocupación excesiva de agradarle; miedo
o pánico de perder la pareja; baja autoestima, etc.
Sensación interior que tiene la persona usuaria como

resultado de una impresión material hecha por sus
Percepción de peligro de
sentidos sobre el riesgo o posibilidad inminente de que la
muerte en el último mes
presunta persona agresora pueda matarla.
El abuso en el consumo de alcohol conlleva al deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por uno
(o más) de los siguientes aspectos durante un período de
12 meses: consumo recurrente de alcohol, que da lugar
al incumplimiento de obligaciones; consumo recurrente
de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es
Abuso en el consumo de
físicamente peligroso; problemas legales repetidos
alcohol
relacionados con el consumo de alcohol; consumo
continuado de alcohol, a pesar de tener problemas
sociales continuos o recurrentes o problemas
interpersonales causados o exacerbados por los efectos
de la sustancia, como discusiones con la pareja acerca
de las consecuencias de la intoxicación o violencia física.
Utilizar sustancias psicoactivas, que es una sustancia
Consumo de drogas
vegetal o química, que al ingresar al organismo, altera el
48
Sistema Nervioso Central (SNC), provocando efectos
nocivos en el resto del organismo; siendo capaz de
inducir a la autoadministración. Su uso continuo y
prolongado puede producir tolerancia y/o abstinencia;
resultando eventualmente en abuso y dependencia.
Historia de conductas Se advierte que la presunta usuaria tiene antecedentes
violentas con su pareja de haber sufrido violencia por parte de su pareja anterior.
anterior
Amenaza con dañar a los Dar a entender con actos o palabras que se quiere hacer
hijos/as o a alguien más algo para dañar a los hijos/as o alguien más.
Las lesiones provocadas ponen en peligro la vida y la
Lesiones graves salud de la persona o requieren de atención
especializada.
Se refiere a la condición de la persona usuaria que ha
"aprendido" a comportarse pasivamente ante los hechos
de violencia, con la sensación subjetiva de no poder
Síndrome de indefensión
hacer nada y que no responde a pesar de que existen
oportunidades reales de cambiar la situación aversiva,
evitando las circunstancias desagradables.
La representación suicida consistente en fantasías
pasivas de suicidio (imaginarse ahorcado). La idea
suicida planificada o plan suicida en la que el individuo
sabe cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué ha de
realizar el acto suicida y toma, por lo general las debidas
precauciones para no ser descubierto. Amenaza de
Fantasías, ideas, intento o
suicidio, son las expresiones verbales o escritas del
amenaza de suicidio
deseo de matarse. Tiene la particularidad de comunicar
algo que está por suceder (acto suicida) a personas
estrechamente vinculadas con el sujeto que realiza la
amenaza. El intento, incluye principalmente el acto
suicida y los actos suicidas previos que haya realizado
un sujeto.
Problemas Se caracteriza por la persistencia y reiteración de
comportamentales en el conductas que violan las normas sociales y los derechos
niño/a (hiperactividad, de las personas. Los síntomas pueden comportar
trastorno de conducta, agresión a las personas y animales, destrucción o robo
etc.) de bienes ajenos y violación grave de las normas
familiares y sociales mediante fugas, absentismo escolar
o vagabundeo antes de los 13 años.
Inseguridad de la vivienda Vivienda de fácil acceso para la persona agresora por
en la que habita la sus características físicas.
víctima.
Ausencia de las personas Niñas, niños y adolescentes que se quedan solos en la
cuidadoras en la vivienda vivienda sin el cuidado de una persona adulta.
que expone a peligro al
niño/a o adolescente
Otro Especificar o detallar otros factores desde la perspectiva
de la persona usuaria que no hayan sido considerados
en el presente listado.
5.3.2 Composición familiar
Efectuar un listado de las personas que viven con la persona usuaria y que
conforman la familia. Detallar nombre, parentesco, edad, instrucción,
ocupación. En las observaciones indicar cualquier detalle adicional.
49
Nombre Parentesco Edad Instrucción Ocupación Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
5.3.3 Dinámica Familiar
Es el manejo de interacciones y relaciones de los miembros de la familia,

estableciendo para su funcionamiento normas que regulan el desempeño de
tareas, funciones y roles. Ejemplo: normas de convivencia, mecanismos para
enfrentar conflictos, distribución de tareas del hogar, relaciones con la
comunidad, sustento, etc.
Ejemplo 1: Caso de maltrato infantil

Rosa (11) vive desde hace dos años en un hogar reconstituido, con su mamá,
padrastro, sus dos hermanas: Elisa (4) y Ana (8); el hijo de su padrastro
(Roberto de 14 años) y su medio hermano Esteban (2) hijo de su madre y su
padrastro. La economía familiar es sostenida por la pareja quienes son
comerciantes. Rosa ayuda en el cuidado de Elisa y Esteban. La comunicación
con su madre es tensa y no se lleva bien con su padrastro. Ha intentado huir de
la casa en dos ocasiones por esta razón y porque no desea estudiar es víctima
de severos castigos físicos por parte de su madre.
Ejemplo 2: Caso de maltrato a la persona adulta mayor

Juan (68) es viudo y vive en casa de su hijo Jaime (48) y la familia de éste. Su
sustento está a cargo de su hijo y en parte por una pensión que recibe de 200
nuevos soles. No se lleva bien con su hijo ni con su nuera y sus nietos le faltan
el respeto, “le dicen que se vaya de la casa, que es un mantenido”. La
comunicación es conflictiva, porque Juan llama la atención a sus nietos, y
genera la molestia del padre de estos y de su nuera.
5.3.4 Redes de apoyo familiar o institucionales con las que cuenta la persona
usuaria
Identificar y registrar qué personas de la red familiar o institucional idónea

pueden brindar: alojamiento, apoyo económico, acompañamiento en trámites,
acogida de hijos(as), proporcionar un trabajo, etc. Debe anotar el nombre de la
persona o institución, el parentesco, la dirección, teléfono de contacto, y el tipo
de apoyo que podría brindar.
50
Nombre de la persona o institución Parentesco Dirección/ Teléfono Apoyo
(código)
1
2
3
4
5
6
Código:1(alojamiento) 2(apoyo económico) 3(acompañar a trámites) 4(acogida de hijos/as) 5(bolsa de trabajo) 6(otro)
 En la columna del tipo de apoyo (familiar o institucional) que podría

brindarse a la persona usuaria se puede marcar uno o más códigos.
Ejemplo 1: La señora Karina cuenta con el apoyo de su prima Jessica Huamán

con domicilio en Jr. Las Peras 431-SMP y teléfono 998188877 quien puede
brindarle alojamiento y alimentación a ella y a sus dos hijos también.
Nombre de la persona o institución Parentesco Dirección/ Teléfono Apoyo

(código)
1 Jessica Huamán Prima Jr. Las Peras 431-SMP (cel. 998188877) 1,6
2
3
4
5
6
Código:1(alojamiento) 2(apoyo económico) 3(acompañar a trámites) 4(acogida de hijos/as) 5(bolsa de trabajo) 6(otro) Alimentación
5.3.5 Valoración del riesgo para la integridad personal y para la vida
De acuerdo a la valoración del riesgo (Guía de Atención Integral en los CEM),

el/la profesional debe calificar el riesgo para la integridad personal y para la
vida en que se encuentra la persona usuaria al momento de acudir al CEM a
partir de la presencia o ausencia y de la interrelación de uno o más factores de
riesgo determinando el nivel de riesgo como leve, moderado o alto.
Leve Moderado Alto
 Es obligatorio que en todos los casos se valore el riesgo.

 La valoración del riesgo es realizada preferentemente por el servicio social;
sin embargo en ausencia la realiza el servicio de psicología o legal, en ese
orden.
 Después de valorar el riesgo debe considerar los Planes de Atención
contemplados en la Guía de Atención Integral de los CEM.
51
5.3.6 Apreciación profesional y acciones inmediatas
Esta pregunta será registrada exclusivamente por el servicio social.
5.3.7 ¿La persona usuaria ha interpuesto denuncia por los últimos hechos de
violencia previa la intervención del CEM?
SI: La víctima interpuso denuncia antes de acudir al CEM en la Comisaría o

Fiscalía. Anotar el nombre de la institución.
NO: La víctima acude al CEM sin haber interpuesto alguna denuncia. Anotar si
desea formular la denuncia por violencia familiar o sexual. De ser negativa la
respuesta anotar el por qué.
5.3.8 ¿Desea el patrocinio legal del CEM?
SI: La víctima desea que el CEM asuma el patrocinio legal de su caso.
NO: La víctima no desea el patrocinio legal de su caso. Anotar el por qué.
5.3.9 Nombres y apellidos del/de la profesional que llena la Sección C:
Sección C. Puede utilizar sello y/o firma.
5.3.10 Preguntas frecuentes para el llenado de la SECCIÓN C

se presentan:
1. ¿La pregunta Afirmativo. Según lo señalado en la Guía de
valoración del riesgo Atención Integral todos los casos deben tener la
para la integridad valoración de riesgo.
personal y para la
vida siempre debe
tener una respuesta?
2. Si el CEM no cuenta No puede quedar en blanco. Si el CEM no
con el Profesional de cuenta con el Profesional de Trabajo Social, la
Trabajo Social, ¿Esta valoración de riesgo estará a cargo del
pregunta puede Profesional en Psicología o Legal.
quedar en blanco?
3. Si la persona usuaria No debe eliminar la ficha. Si la persona usuaria
no desea el patrocinio no desea el patrocinio legal del CEM o no desea
legal del CEM, ¿Debo formular la denuncia deberá ingresar la ficha
eliminar la ficha? como un caso válido. Recuerde que puede
ofrecer el servicio psicológico y social del CEM.
52
5.4 Procedimiento de llenado de la Sección D “Plan de Atención”
Esta sección está referida a los planes de atención que se aplican atendiendo al
riesgo, urgencia y al tipo de violencia detectado. Para mayor detalle ver la página 39
de la Guía de Atención Integral del CEM.
5.4.1 Identifique los planes de atención
Marque con una “X” donde corresponda teniendo en consideración el riesgo

detectado, el tipo de violencia y la edad de la víctima.
De acuerdo al riesgo detectado, al tipo de violencia y a la edad de la víctima
Solicitar las medidas de

Derivación o inserción a servicios de salud protección pertinentes,
Respetar la decisión de la persona
para atención médica, psicológica, psiquiátrica adjuntando la impresión
usuaria a no denunciar
o exámenes complementarios diagnóstica y precisando los
indicadores de riesgo detectados
Orientación psicológica para tomar Informar a la persona de la situación de peligro Seguimiento del caso de alto
conciencia y decisiones respecto a la en que se encuentra y plantear las posibles riesgo dentro de los periodos de
violencia de la que es objeto estrategias a seguir una semana, un mes y tres meses
Preparar a la persona víctima
Derivación interna a los otros servicios para los procedimientos médicos,
Elaborar el Plan de seguridad
del CEM para atención especializada ginecológicos y legales que
siguen a la denuncia
Denunciar los hechos de violencia
Insertar a la persona en un centro de protección
familiar o sexual ante la autoridad Fortalecimiento de redes familiares
o red familiar
competente
Comunicar de oficio al Ministerio Público
el delito informado al servicio y de ser el Evaluar y emitir una impresión diagnóstica o
caso adjuntar la impresión diagnóstica o informe psicológico Inserción para el fortalecimiento de
informe de atención social capacidades
Comunicar de oficio el caso de violencia

familiar de alto riesgo adjuntando la Otros (especificar):
Visita domiciliaria
impresión diagnóstica o informe de
atención social
Inserción a servicios de salud para
detección de infecciones de transmisión Visita a institución educativa
sexual - ITS
Inserción a servicios de salud para
Emitir informe social o informe de atención
administración de anticoncepción oral de
social
emergencia - AOE
5.4.2 Observaciones
Detalle las observaciones que necesite que ayuden a tener más información de
los Planes de Atención que ha determinado, de la inserción para la atención
especializada, referencia y seguimiento del caso.
5.4.3 Nombres y apellidos de los/las profesionales que llena la Sección D:
Escribir los nombres y apellidos de los/las profesionales que llenaron los datos
de la Sección D. Puede utilizar sello y/o firma.
53
5.4.4 Preguntas frecuentes para el llenado de la SECCIÓN D

se presentan:
1. ¿El profesional de Afirmativo. Esta sección es realizada
Legal podrá participar preferentemente por los servicios de Psicología
en la elaboración del y Social; sin embargo el servicio Legal puede
Plan de Atención? participar en la elaboración del Plan.
2. ¿Esta sección se No. Esta sección se llena en todos los casos

llena solo en los independientemente del riesgo que haya sido
casos de alto riesgo? valorado.
5.5 Procedimiento de llenado de la Sección E “Patrocinio Legal”
Esta sección está relacionada con la aplicación de los planes para atender el riesgo
detectado y de acuerdo a la particularidad de cada caso, tal como lo señala la Guía
de Atención Integral de los CEM.
5.5.1 Descripción legal del caso:
Tipificación de acuerdo a la normatividad vigente y agravantes. Redactar la

descripción legal del caso sobre la base de los hechos y las evidencias
disponibles.
Ejemplo 1: Violación sexual a menor de edad

La madre de la niña AQC puso en conocimiento del CEM que su hija de 13
años ha sido víctima de abuso sexual por parte de su padre Juan Quispe Flores
quien aprovechó su relación de autoridad, confianza y proximidad para
satisfacer sus deseos sexuales desde que tenía 11 años. Esto ha tenido como
consecuencia un embarazo que a la fecha lleva 16 semanas. El abuso se inicia
hace dos años. La madre de la menor es trabajadora del hogar cama afuera y
el padre hace trabajos eventuales y pasa la mayor parte del tiempo en casa con
la menor sin la vigilancia de la madre, es decir que existían condiciones para
que ocurran estos abusos sexuales. Información adicional que brindó la menor
es que frente a la evidencia del embarazo, su padre la conminó a señalar que
había sido forzada por desconocidos cuando salía del colegio, sin embargo no
quiso poner ninguna denuncia ni tuvo interés en identificar a los agresores
como lo propusiera la madre. De acuerdo al artículo 173 del código penal los
hechos señalados se tipifican como violación de menor de edad, con el
agravante, del inciso 2, por la edad de la víctima (10-14 años) y por el vínculo
familiar existente, lo que de comprobarse la acusación la pena que corresponde
es la de cadena perpetua.
54
Ejemplo 2: Violencia Familiar
La usuaria del CEM refiere haber sido víctima de violencia física y psicológica
por parte de su ex conviviente quien se apersona a su domicilio amenazándola
que la va a matar en caso no regrese con él y no retire el proceso de alimentos
para sus dos hijos que le ha iniciado después de la separación motivada por los
constantes maltratos físicos que padecía. De acuerdo a lo señalado por el
servicio de psicología la usuaria presenta inestabilidad emocional y síndrome
ansioso, que es compatible con la situación de violencia familiar que señala
vivir; asimismo el servicio social señala que los vecinos de la agraviada dan
cuenta de los maltratos y amenazas que recibe por parte de su conviviente. Los
hechos relatados constituyen violencia familiar de acuerdo a lo señalado en la
ley 26260.
5.5.2 Instancia en la que se encuentra el proceso de investigación:
Anote lo que manifiesta la persona usuaria. Anote el nombre de la Comisaría,

Fiscalía, Juzgado, Sala donde se encuentra el caso, así como el número de
expediente y la Fecha de ingreso del caso a dicha instancia.
Solicitar a la persona usuaria los documentos y adjuntarlos al falso expediente.

Nº de documento Policial Fecha
Dependencia Policial
Nº de Ingreso Fiscal Fecha
Fiscalía
Nº de Expediente Fecha
Juzgado
Nº de Expediente Fecha
Sala
5.5.3 Persona usuaria cuenta con:
Anote lo que manifiesta la persona usuaria. Anote el número de documento y la

fecha de resolución del documento.
Solicitar a la persona usuaria copia de los documentos y adjuntarlos al falso

expediente.
Acciones Observaciones N° de documento Fecha

Reconocimiento Médico Legal Sí ( ) No ( )
Pericia Psicológica Sí ( ) No ( )
Medidas de Protección Sí ( ) No ( )
Garantías Sí ( ) No ( )
Constancia de retiro del hogar Sí ( ) No ( )
 Tenga presente que esta información corresponde al momento en que la

persona usuaria llega al CEM.
55
Ejemplo 1:
La señora Rosa acude al CEM el día 18 de Mayo 2015 y manifiesta al Abogado
que ella gestionó personalmente la solicitud de medidas de protección antes de
acudir al CEM y que ya cuenta con el documento de medidas de protección con
Nº 1807-2015 otorgado con fecha 17 de Mayo 2015. También manifiesta que
no tiene Reconocimiento Médico Legal, Pericia Psicológica, Garantías,
Constancia de Retiro de Hogar.

Reconocimiento Médico Legal Sí ( ) No ( X)
Pericia Psicológica Sí ( ) No ( X)
La señora tramitó
Medidas de Protección Sí (X ) No ( ) personalmente el doc. 1807-2015 17/05/2015
Garantías Sí ( ) No ( X)
Constancia de retiro del hogar Sí ( ) No ( X)
5.5.4 Medidas que tomó la persona usuaria:
Anote lo que manifiesta la persona usuaria. En el caso que la persona usuaria

se fue a vivir a otra ciudad deje en blanco el número de documento, en los
casos de separación de la pareja o inserción a casa refugio anote el número de
documento solo si este existiera.
Solicitar a la persona usuaria copia de los documentos (si hubiera) y adjuntarlos

al falso expediente.

Se fue a vivir a otra ciudad Sí ( ) No ( )
Separación Sí ( ) No ( )
Casa refugio Sí ( ) No ( )
Otro:
5.5.5 Agravantes:
Responda esta pregunta principalmente en los casos con características de

tentativa de feminicidio. Puede marcar una o más alternativas de respuesta.
Fue premeditado Homicidio de los/as hijos/as Hubo tortura previa Homicidio de otros familiares
Agresiones a familiares Hubo violación previa Otro
5.5.6 Situación jurídica de la presunta persona agresora:
Responda esta pregunta principalmente en los casos con características de

tentativa de feminicidio referida a la situación actual de la presunta persona
agresora. Marque una sola alternativa de respuesta.
56
Libre: Comparecencia Detenido/a: Procesado/a Suicidio
No habido/a Sentenciado/a
Otros: Otro:
5.5.7 Acciones inmediatas
Describa las coordinaciones, escritos y diligencias iniciales. Debe detallarse las

acciones inmediatas que se han realizado en caso de patrocinar el caso, como
por ejemplo:
 Formular denuncia a la Fiscalía

 Acompañamiento para formular denuncia en la Comisaría
 Solicitar medidas de protección
 Solicitar se incluyan medios probatorios
 Solicitar apersonamiento
 Constituirse en parte civil
 Ofrecer pruebas
 Solicitar sentencia en violencia familiar
 Representar en juicio
 Apelar sentencia
 Solicitar investigación tutelar
 Impugnar o solicitar nulidad de medio de prueba
 Oponerse a la preventiva de niño o niña cuando declaró en presencia del
representante del Ministerio Público en etapa policial a fin de evitar su
revictimización.
 Participación en juicio oral
 Solicitar la actuación de medios probatorios
 Solicitar inspección técnico criminal o inspección técnico policial en el lugar
de los hechos (si el crimen es reciente)
 Solicitar exámenes complementarios
 Otros que no se encuentren en este listado
5.5.8 Nombres y apellidos del/ de la profesional que llena la Sección E:
Sección E. Puede utilizar sello y/o firma.
5.5.9 Preguntas frecuentes para el llenado de la SECCIÓN E

se presentan:
1. ¿El llenado de esta Afirmativo. Solo el servicio legal podrá llenar
sección es exclusiva esta sección.
del servicio legal?
2. Si la persona usuaria Afirmativo. Anote lo que la usuaria manifiesta y
no desea el patrocino en la pregunta 7 referida a las Acciones
57
legal del CEM, ¿Es Inmediatas redacte que ha informado a la
necesario llenar la persona usuaria sobre los servicios que brinda
Sección E? el CEM y que la persona no desea el patrocinio
legal del CEM señalando los motivos.
5.6 Procedimiento de llenado de la Sección F “Registro de actividades en la

atención del caso de violencia familiar y sexual”
Esta sección está referida a las etapas de atención descritas en la Guía de atención
Integral de los CEM, y que hace referencia a la admisión, atención básica, atención
especializada, seguimiento y evaluación.
Es el registro de las diferentes intervenciones profesionales en beneficio de las

personas usuarias. Es decir que en un CEM cada persona usuaria puede tener
varias actividades en la atención de su caso.
Las actividades en la atención del caso de violencia familiar y sexual se realizan en

los diferentes servicios profesionales del CEM (admisión, psicología, social y legal) y
están desagregados en 29 ítems.
Diseño plan de seguridad y estrategia de
Ratificaciones de Informe psicológico y/o

Derivación servicios complementarios
Inserción en casa de refugio/albergue

El CEM solicita Investigación Tutelar
CEM solicita medidas de protección
Inserción para el fortalecimiento de
Reunión para discusión de casos

Acompañamiento psicológico
Visita a institución educativa
El CEM interpone denuncia
Gestión de acogida familiar

Acogida, apertura de ficha
Orientación y/o consejería
Orientación Red Familiar
Fortalecimiento de redes
Evaluación psicológica
Impresión psicológica
Intervención en crisis
Evaluación de riesgo
Informe psicológico
Servicio
Patrocinio Judicial
Patrocinio Policial
Visita domiciliaria
Patrocinio Fiscal
Gestión social
Informe social
donde se
1ra entrevista
capacidades
Vº Bº Digitación
efectuó la
afronte
social
Otros
atención:
FECHA
día/mes/año
1(admisión)
2(psicología)
3(social)
4(legal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
10
 Tenga presente que deberá anotar obligatoriamente la fecha, el código del

servicio y la actividad realizada. La actividad realizada se marcará con una “X”.
 Solo deberá marcar una actividad por fila.
 Use tantas filas sean necesarias en caso que haya realizado más de una
actividad.
 La fecha de la actividad que está señalando debe corresponder a la realidad,
bajo ninguna circunstancia deberá ser modificada.
58
 Los ítems del 1 al 8 corresponden a la atención básica que se brinda a la
persona usuaria.
 Los ítems del 9 al 26 corresponden a la atención especializada que se brinda a
la persona usuaria.
 Los ítems del 27 al 28 corresponden al seguimiento y evaluación que se brinda
a la persona usuaria.
 La columna VºBº Digitación se utilizará únicamente para tener el control de las
filas que está digitando en el sistema o base de datos.
 Con la finalidad de diferenciar las actividades se han clasificado en actividades,
exclusivas, preferentes y generales por cada servicio. La definición para cada
una de estas clasificaciones es como sigue:
Exclusiva: Actividad que es responsabilidad del servicio señalado.
Preferente: Actividad que debe ser realizada por el servicio señalado como
preferente, sin embargo en su ausencia o saturación por la demanda, esta
actividad puede ser realizada por otro servicio.
General: Actividad que compete a los tres servicios.
El detalle de estas actividades se pueden apreciar en el Anexo Nº 08: CUADRO

DE ACTIVIDADES EN LA ATENCIÓN DEL CASO DE VIOLENCIA FAMILIAR Y
SEXUAL SEGÚN CLASIFICACIÓN
5.6.1 Acogida, apertura de ficha:
Esta labor la realiza preferentemente el/la admisionista

quien se encarga de acoger a las personas que acuden al
CEM y organizar la derivación interna o externa, de
acuerdo al problema presentado. Esta actividad involucra
el llenado de los datos consignados en la Sección A y
brindar orientación de los servicios ofrecidos por el CEM,
ruta a seguir y tiempos reales de espera.
 Esta actividad debe marcarse obligatoriamente y por

vez única.
 La fecha de esta actividad deberá ser igual a la
fecha que ha colocado en la Sección A de esta ficha.
 El/la Profesional que llene esta sección deberá solicitar el
consentimiento informado verbal a la persona usuaria para el registro
de sus datos generales en la Ficha de Registro de Casos del Centro
Emergencia Mujer señalando que los datos que brinde son de carácter
confidencial y que serán utilizados para su adecuada atención
psicológica, social y legal. (Ver Anexo Nº 02: MODELO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO VERBAL PARA EL CENTRO
EMERGENCIA MUJER).
59
5.6.2 Primera entrevista
Esta intervención permite describir el

motivo de consulta e identificar el tipo de
violencia. Preferentemente la realiza el/la
psicólogo(a) debiendo indagar sobre su
historia de vida, los antecedentes de
violencia, el impacto de la experiencia
vivida, los recursos y estilos de
afrontamiento con los que cuenta la
persona. Cumple con la función de
evaluación y diagnóstico inicial, identifica
indicadores físicos, emocionales, cognitivos y conductuales.
 Esta actividad debe marcarse obligatoriamente.

 La sesión dura aproximadamente de 30 a 45 minutos. Sin embargo,
puede haber algunas situaciones que requieran una segunda sesión
para terminar de explorar y comprender la experiencia vivida a fin de
elaborar un adecuado Plan de Atención. Tendrá presente que solo en
estas situaciones se volverá a marcar dicha actividad.
 Esta actividad no puede marcarse más de dos veces en una ficha.
 Si el/la profesional en el mismo día marcó esta actividad no podrá
marcar la actividad “Orientación y/o consejería” dado que esta
actividad ya está contemplada en la actividad “Primera entrevista”.
5.6.3 Orientación y/o consejería
Es la entrevista o reunión con la persona usuaria que implica trasmisión de

conocimientos y orientaciones para un afronte efectivo de la violencia
familiar o sexual. Está dirigida a crear una conciencia de derechos y
promover actitudes positivas de protección y seguridad personal. Supone la
presentación de diferentes alternativas, para acceder a la recuperación
psicológica y el acceso a la justicia, con sus ventajas y desventajas. La
orientación impulsa una toma de decisiones informada. Lo realizan los
profesionales de psicología, social o legal.
 Un Profesional solo podrá marcar esta actividad una vez en el mismo

día.
5.6.4 Intervención en crisis
Esta intervención la realizará exclusivamente el/la

profesional de psicología que tiene por objetivo restablecer
el equilibrio emocional de la persona afectada, así como
fortalecer sus recursos emocionales para hacer frente a la
situación de violencia vivida. Esta atención suele darse en
una primera sesión, con un tiempo de duración aproximado
de 1 hora, pudiendo extenderse media hora más. Luego de
la primera intervención, se deben plantear dos o tres
60
sesiones de seguimiento en la misma semana o la siguiente semana como
máximo.
Si la crisis es muy severa y no se logra reestablecer la calma o cierto

equilibrio emocional, la persona deber ser derivada a un establecimiento de
salud (Centro o Puesto de Salud) donde se evalúe si es necesaria la atención
médica.
 Si el/la profesional en el mismo día marcó esta actividad no podrá

marcar la actividad “Orientación y/o consejería” dado que esta
actividad ya está contemplada en la actividad “Intervención en crisis”.
5.6.5 Impresión psicológica
Esta intervención la realizará exclusivamente el/la profesional de

psicología. Es un documento a través del cual comunican una conjetura
elaborada en base al juicio clínico, se procesa la información para
diagnosticar, clasificar o predecir el comportamiento. Dicho juicio está
basado en la experiencia, la intuición, en el conocimiento teórico, o en una
combinación de estos elementos. A menudo está arraigada en los
conocimientos clínicos y constituye la primera conclusión acerca del
problema.
 La actividad impresión psicológica debe diferenciarse de la actividad

informe psicológico.
5.6.6 Evaluación de riesgo
Es la intervención que
preferentemente lo realiza
el/la profesional de servicio
social debido a que tiene por
objetivo identificar y valorar los
factores de riesgo,
peligrosidad y probabilidad de
ocurrencia de un nuevo
evento de violencia. Analizado
el caso califica el riesgo.
También comprende indagar
la dinámica familiar, las redes de soporte familiar e institucional y las
acciones realizadas ante la violencia.
 Esta actividad debe marcarse obligatoriamente.

 Marque esta actividad tantas veces realice la evaluación de riesgo en
atención al seguimiento de los casos de alto riesgo en los períodos de
una semana, un mes y tres meses.
61
5.6.7 Derivación servicios complementarios
La realiza los/as profesionales de los

servicios de psicología, social o legal.
Actividad que facilita el abordaje
intersectorial caso, por medio del cual se
hace contacto entre la persona usuaria y
una institución para ampliar los
mecanismos de atención. Se utiliza un
formato de derivación (Ficha de
Transferencia del CEM), en este
documento se señala la institución u
organización a donde se deriva la
persona usuaria y la persona
responsable que la atenderá. Debe
haber previa coordinación con quien
recepcionará el caso. Esto implica
articular redes de atención integral para la persona usuaria como:
establecimiento de salud de diferentes niveles (básicos y especializados),
comedores populares, programas de tratamiento de TBC, programas de
planificación familiar, casas de acogida/albergues, asilos, oficinas de
RENIEC, asociaciones de alcohólicos anónimos, organizaciones de apoyo
terapéutico para drogadictos, grupos de ayuda mutua entre otros.
 Marque esta actividad cada vez que derive a la persona usuaria a un

servicio complementario.
5.6.8 Diseño plan de seguridad y estrategia de afronte
Esta actividad es
preferentemente realizada
por servicio social. Es la
intervención dirigida a
incrementar la protección de la
persona afectada a quien se le
informa de la situación de
peligro en que se encuentra,
indicándole que primero es su
seguridad para luego plantear
las posibles estrategias a
seguir previo a la valoración
del riesgo.
Las estrategias de afronte son las acciones o compromisos que se realizan

desde el CEM para la toma de decisión de realizar la denuncia.
62
5.6.9 Patrocinio Policial
Esta actividad es exclusiva del servicio legal.

Son las intervenciones dirigidas a brindar el
servicio de defensa legal gratuita para
garantizar los derechos, facilitar el acceso a la
justicia y la protección de las víctimas de
violencia familiar y/o sexual en instancias
policiales. Comprende el acompañamiento,
formulación de escritos, y otros realizados en
instancia policial.
 Esta actividad no incluye la recepción de oficios de las Comisarías.
5.6.10 Patrocinio Fiscal

servicio de patrocinio y defensa legal gratuita
para garantizar los derechos, facilitar el acceso
a la justicia y la protección de las víctimas de
fiscales. Comprende la asesoría técnico legal,
la participación en diligencias, formulación de
escritos, solicitudes de medidas de protección y
otros realizados en instancia fiscal.
 Esta actividad no incluye la recepción de oficios de las Fiscalías.
5.6.11 Patrocinio Judicial

servicio de defensa legal gratuita para
garantizar los derechos, facilitar el acceso a la
justicia y la protección de las víctimas de
judiciales. Comprende la asesoría técnico
legal, la participación en diligencias,
formulación de escritos, y otros realizados en
instancia judicial.
 Esta actividad no incluye la recepción de oficios de los Juzgados.
5.6.12 CEM solicita medidas de protección
Esta actividad es preferentemente del servicio legal. Es la intervención del

servicio legal para salvaguardar la integridad física y moral de la persona
afectada que solicita ante la fiscalía o juzgado. Estas medidas de protección
consisten el retiro del agresor del domicilio, impedimento de acoso a la
63
persona afectada, suspensión temporal de visitas, inventarios sobre los
bienes, entre otros. Deben ser sustentadas con el escrito correspondiente
por parte del profesional del servicio legal del CEM.
 Si la persona usuaria ya cuenta con las medidas de protección el/la

Profesional del CEM no deberá marcar esta actividad dado que ya se
anotó en la Sección E de esta ficha.
5.6.13 El CEM interpone denuncia
Esta actividad es preferentemente realizada por servicio legal. Es la

actividad mediante la cual el CEM pone en conocimiento de la autoridad
competente (policial o fiscal) un hecho de violencia familiar y/o un delito
contra la libertad sexual a través de los procedimientos normados para tal
fin. Puede ser oral o escrita.
 Si la persona usuaria ya realizó la denuncia antes de acudir al CEM

el/la Profesional del CEM no deberá marcar esta actividad dado que ya
se anotó en la Sección C y E de esta ficha.
5.6.14 El CEM solicita Investigación Tutelar
Esta actividad es preferentemente realizada por servicio legal.

Investigaciones tutelares patrocinadas: En caso de maltrato, abuso sexual
infantil y abandono, se apertura investigación tutelar en el ámbito policial,
fiscal y judicial; previa validación de los hechos.
5.6.15 Evaluación psicológica
Esta actividad es exclusivamente realizada por servicio psicológico.

La evaluación psicológica es el procedimiento que el/la psicólogo/a realiza
para describir, explicar, predecir, clasificar o modificar una situación de
violencia. Se encarga del proceso de recogida de datos, realizar hipótesis,
comprobarlas a partir de la aplicación de las pertinentes técnicas e
instrumentos psicológicos (Entrevista, observación de conducta, aplicación
de pruebas psicológicas, elaboración de historia clínica, etc.), con el objeto
de tomar decisiones o solucionar el problema de violencia que ha detectado,
así como comunicar los resultados del proceso de evaluación.
 Esta actividad se trata de un procedimiento, en tanto que la impresión

psicológica y el informe psicológico son documentos.
5.6.16 Informe psicológico
Esta actividad es exclusiva del servicio de psicología.

Implica la emisión del documento denominado Informe
Psicológico, el cual contiene información relevante sobre
el motivo de consulta o relato de víctima, los resultados
interrelacionando los instrumentos y técnicas aplicadas,
la conclusión diagnóstica que guarda congruencia con la
64
situación de violencia, y las recomendaciones que son coherentes con los
factores de riesgo para proteger a la persona afectada y en función a la
autoridad a quien está dirigido el documento.
5.6.17 Visita domiciliaria
Esta actividad es exclusiva del servicio social. Es la acción de visitar la

vivienda donde se encuentre la persona usuaria, con la finalidad de conocer
su situación social y validar la información referida. Las visitas domiciliarias
conllevan un proceso de observación minuciosa dirigida a capturar
indicadores de riesgo vinculados a la violencia familiar y sexual, como
también de factores protectores. Esta técnica brinda insumos para elaborar
el informe social concluyente, complementando con la información obtenida
en la entrevista de evaluación social.
 Si el servicio de psicología o legal realizaran la visita domiciliaria o

acompañan al servicio social deben marcar esta actividad como otros
(código 29).
5.6.18 Visita a institución educativa
Esta actividad es exclusiva del servicio social. Es la acción de visitar la

institución educativa donde se encuentre la persona usuaria que en este
caso específico se trata de niños, niñas y adolescentes, con la finalidad de
validar la información referida. Esta actividad conlleva un proceso de
observación minuciosa dirigida a capturar indicadores de riesgo vinculados a
la violencia familiar y sexual, como también de factores protectores. Esta
técnica brinda insumos para elaborar el informe social concluyente,
complementando con la información obtenida en la entrevista de evaluación
social.
 Si el servicio de psicología o legal realizaran la visita a la institución

educativa o acompañan al servicio social deben marcar esta actividad
como otros (código 29).
5.6.19 Orientación Red Familiar
Esta actividad es realizada por los profesionales de los servicios de

psicología, social y legal. Es la intervención de soporte que se brinda a
través de información o consejería a los miembros de la red de apoyo
familiar de la persona usuaria por violencia familiar o violencia sexual frente
a las situaciones que deben afrontar.
Las actividades se registran de acuerdo al número de sesiones de

orientación y no por el número de miembros de la familia. Es decir si se
realiza una sesión con dos o más personas se registra como una atención.
5.6.20 Informe social
Esta actividad es exclusiva del servicio social. Implica la emisión del

documento denominado Informe Social, el cual da cuenta de la situación de
65
la persona afectada por hechos de violencia familiar y/o sexual, identificando
los factores y nivel de riesgo, evidenciando el vínculo y posibilidad de acceso
del agresor a la usuaria; describiendo las redes de protección con que
cuenta; consignando la valoración del daño y/o su estado de salud; las
recomendaciones deben ser coherentes con los indicadores de riesgo para
la protección y en función a la autoridad a quien está dirigido el documento.
5.6.21 Acompañamiento psicológico
Son las intervenciones de responsabilidad exclusiva del profesional del

servicio de psicología cuyo objetivo es brindar acompañamiento psicológico
a la persona afectada durante el proceso legal. Consiste en promover en la
persona afectada un rol activo en la solución de su problemática; trabajar
sobre sus expectativas, fantasías y miedos de la persona afectada en cada
etapa del proceso legal desde que denuncia un hecho de violencia familiar o
sexual.
5.6.22 Gestión de acogida familiar
Son contactos y gestiones que se realizan con las redes de apoyo de la

persona afectada con el fin de posibilitar su traslado a la casa de un familiar
o de un/a amigo/a que brinde alojamiento y protección en los casos de alto
riesgo. Esta atención es preferentemente realizada por servicio social.
5.6.23 Inserción en casa de refugio/albergue
Intervención profesional que consiste en gestionar y trasladar a la persona

afectada a una institución que le brinde acogida y protección luego de la
valoración del riesgo. Esta atención es preferentemente realizada por
servicio social.
5.6.24 Gestión social
Son todos aquellos trámites o coordinaciones con instituciones,

organizaciones de la sociedad civil y organizaciones sociales de base a fin
de brindar apoyo a las personas afectadas. Esta atención es
preferentemente realizada por servicio social.
5.6.25 Fortalecimiento de redes
Esta actividad es preferentemente realizada por el servicio social. Se

propone contribuir al fortalecimiento de las redes familiares o sociales de la
persona usuaria. En toda intervención se debe:
 Indagar los recursos, redes familiares y sociales con lo que cuenta la

persona usuaria y establecer una estrategia de fortalecimiento o
inclusión de las mismas.
66
5.6.26 Inserción para el fortalecimiento de capacidades
Esta actividad es preferente del servicio social. Se propone incentivar en la

persona usuaria y su familia la conciencia crítica para la identificación y
desarrollo de sus capacidades y habilidades.
5.6.27 Ratificaciones de Informe psicológico y/o social
La ratificación de informe implica acudir a la citación de la autoridad judicial

para confirmar, explicar o responder preguntas respecto a un informe técnico
(psicológico o social) emitido. Esta atención es exclusiva de los servicios de
psicología y social.
5.6.28 Reunión para discusión de casos

psicología, social y legal. El seguimiento de los casos es una actividad
continua, sin embargo cada mes el equipo técnico se reúne a fin de revisar
los casos. Se verifica el cumplimiento del plan de intervención y de las
actividades desarrolladas por cada Profesional del CEM. Las reuniones se
llevan a cabo revisando de manera correlativa las fichas ingresadas al
servicio.
 Esta actividad deberá ser marcada por cada Profesional que participe
en las reuniones.
5.6.29 Otros

psicología, social y legal. Es cualquier otra intervención profesional
necesaria que se realice en beneficio de la persona usuaria. En este rubro
se encuentran todas aquellas intervenciones que no estén contempladas en
las anteriores.
67

Instructivo para La Ficha de Registro de Casos Del Centro Emergencia Mujer18

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PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA

VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

La estandarización de conceptos, el registro de datos y registro de información es parte necesaria para

La Unidad de Generación de Información y Gestión del Conocimiento es la unidad orgánica

III. BASE LEGAL

IV. INSTRUCCIONES GENERALES EN EL LLENADO DE LA FICHA

SECCIÓN A: ADMISIÓN SECCIÓN B: PRIMERA SECCIÓN C: EVALUACIÓN

Este nuevo diseño favorece la atención integral, interdisciplinaria y el seguimiento

 La FICHA permite que los/las profesionales del CEM compartan

La ficha favorece el logro de los siguientes objetivos:

4.1 Registro de los casos de violencia familiar y/o sexual:

Se conoce como CASO a toda situación de violencia familiar o violencia sexual

El ingreso al servicio de una persona afectada por hechos de violencia familiar o

 Solicitud espontánea, cuando la persona acude directamente al servicio y refiere

4.2 Registro de las actividades en la atención del caso de violencia familiar y

La ficha incluye una sección para el registro de las ACTIVIDADES EN LA

Si se identifica que es un caso validado de violencia familiar o sexual, el profesional

El/la profesional que inicie el llenado de la ficha deberá solicitar el consentimiento

5.1 Procedimiento de llenado de la Sección A “Admisión”

El llenado de la sección A está a cargo preferentemente por el/la admisionista; sin

Esta sección contiene el número de ficha, caso nuevo, reincidente o continuador,

5.1.1 IDENTIFICADOR DE FICHA

Día: Mes: Año:

Hora am. pm.

Se divide en numérico y alfabético. La numeración de las fichas es correlativa y

 La parte Alfabética se utiliza

 Caso Nuevo, Reincidente o Continuador:

Determine según lo mencionado por la persona usuaria del CEM. No pregunte

Nuevo: Se denomina así a las personas afectadas por alguna situación de

Se debe registrar o aperturar una ficha como NUEVO tomando en

Número de personas agresoras:

Reincidente: Es una nueva situación de violencia familiar o violencia sexual

Se debe registrar o aperturar una ficha como REINCIDENTE tomando en

Número de procesos iniciados:

Continuador: Cuando las acciones de seguimiento se descontinuaron por UN

La primera ficha a llenar será:

La segunda ficha a llenar será:

Ejemplo 3: La señora Karina acude nuevamente al CEM Lima el día 13 de

Ejemplo 4: La señora Rosa acude nuevamente al CEM Lima el día 26 de

5.1.2 SITUACIÓN DE LA PERSONA USUARIA:

Registre lo manifestado directamente por la persona usuaria o lo que observa a

Crisis emocional: La víctima llega al CEM desbordada en llanto, asustada, sin

Signos de agresión: La víctima tiene lesiones, fracturas, contusiones,

Atacada recientemente: Refiere violencia física o sexual reciente.

N/A: Ninguna de las anteriores.

Observe a simple vista y proceda a dirigir a la persona usuaria al servicio que

Gestante Niño/a Persona adulta mayor Persona con discapacidad N/A

Gestante: Mujer en estado de gestación.

Niño/a: Persona menor de 12 años de edad.

Persona adulta mayor: Persona de 60 a más años de edad.

Persona con discapacidad (2): La persona con discapacidad es aquella que

5.1.3 DATOS DE LA INSTITUCIÓN/SERVICIO/PERSONA REFERENTE O

En algunas situaciones el caso es referido de alguna institución pública/privada,

Poder Judicial PNP Otro (especificar)

 Si la persona usuaria manifiesta que no hay una persona referente, es

Poder Judicial PNP x Otro (especificar)

Poder Judicial PNP Otro x (especificar) AMIGA

En la mayoría de las situaciones se trata de la misma persona usuaria y en

a.¿Qué relación guarda la persona informante con la persona usuaria?

El(la) misma Madre/padre/apoderado(a) Otro familiar (especificar)

Otra persona (especificar)

 Si la persona informante es el/la misma persona usuaria marque la opción

Anote los datos de apellidos y nombres, sexo, edad, y datos de contacto de la