UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN

TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN

2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
MODEL ASUHAN KEPERAWATAN PERAWAT PELAKSANAAN DI
RUANG BOUGENVILE
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai menurut anda dengan
ketentuan sebagai berikut :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERYATAAN SS S TS STS
1 Model asuhan keperawatan yang
digunakan :
a. Model asuhan keperawatan yang
digunakan perawat didalam
ruangan saat ini sudah sesuai
b. Perawat mengerti/ memahami
dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan di
dalam ruangan
c. Model keperawatan yang
digunakan sesuai dengan visi dan
misi ruangan
2 Efektivitas dan efisiensi model asuhan
keperawatan :
a. Model asuhan keperawatan yang
diterapkan saat ini diruangan
menjadikan lama rawat inap bagi
pasien semakin pendek
b. Kepercayaan pasien meningkat
terhadap ruangan karena
keefesienan model asuhan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

keperawatan yang diterapkan

c. Model asuhan keperawatan yang
digunakan saat ini tidak
memberikan beban berat kerja
bagi anda
d. Model asuhan keperawatan saat
ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan
e. Model asuhan keperawatan yang
digunakan mendapat banyak
kritikan dari pasien terhadap
ruangan
3 Pelaksanaan model asuhan
keperawatan
a. Telah terlaksana komunikasi yang
adekuat antara perawat dan tim
kesehatan lain
b. Kontinuitas rencana keperawatan
telah terlaksana
c. Untuk pelaksanaan model asuhan
keperawatan yang efektif, ketua
TIM sering menegur perawat
pelaksana diruangan
d. Kegiatan yang dijalankan sudah
sesuai dengan standar
4 Tanggung jawab dan pembagian tugas
a. Job description bagi anda didalam
ruangan selama ini sudah jelas
b. Tugas anda sudah sesuai dengan
model asuhan keperawatan yang
saat ini digunakan ruangan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

c. Perawat mampu mengenal dan

mengetahui kondisi pasien serta
dapat menilai tingkat kebutuhan
pasien sesuai dengan model
asuhan keperawatan yang
ditetapkan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
MODEL ASUHAN KEPERAWATAN KETUA KATIM
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai menurut anda dengan
ketentuan sebagai berikut :
SS : Sangat Setuju
S: Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERYATAAN SS S TS STS
1 Model asuhan keperawatan yang
digunakan :
d. Model asuhan keperawatan yang
digunakan perawat didalam
ruangan saat ini sudah sesuai
e. Perawat mengerti/ memahami
dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan di
dalam ruangan
f. Model keperawatan yang
digunakan sesuai dengan visi dan
misi ruangan
2 Efektivitas dan efisiensi Model Asuhan
Keperawatan :
f. Model asuhan keperawatan yang
diterapkan saat ini diruangan
menjadikan lama rawat inap bagi
pasien semakin pendek
g. Kepercayaan pasien meningkat
terhadap ruangan karena
keefesienan model asuhan
keperawatan yang diterapkan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

h. Model asuhan keperawatan yang

digunakan saat ini tidak
menyulitkan dan memberikan
beban berat kerja bagi anda
i. Model asuhan keperawatan saat
ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan
j. Model asuhan keperawatan yang
digunakan mendapat banyak
kritikan dari pasien terhadap
ruangan
3 Pelaksanaan model Asuhan
Keperawatan
e. Telah terlaksana komunikasi yang
adekuat antara perawat dan tim
kesehatan lain
f. Kontinuitas rencana keperawatan
telah terlaksana
g. Untuk pelaksanaan model asuhan
keperawatan yang efektif, ketua
TIM sering menegur perawat
pelaksana diruangan
h. Kegiatan yang dijalankan sudah
sesuai dengan standar
4 Tanggung jawab dan pembagian tugas
d. Job description bagi anda didalam
ruangan selama ini sudah jelas
e. Tugas anda sudah sesuai dengan
model asuhan keperawatan yang
saat ini digunakan ruangan
f. Perawat sudah atau mampu
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

mengenal atau mengetahui

kondisi pasien dan dapat menilai
tingkat kebutuhan pasien sesuai
dengan model asuhan
keperawatan yang ditetapkan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
OPERAN/ TIMBANG TERIMA KEPERAWATAN DI RUANG BOUGENVILE
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai menurut anda dengan
ketentuan sebagai berikut :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERYATAAN SS S TS STS
1 Operan yang dilakukan di ruangan anda
sudah sesuai
2 Operan yang dilaksanakan tepat waktu
3 Sebaiknya operan dihadiri oleh semua
perawat yang berkepentingan
4 Perawat memimpin kegiatan operan
5 Ada beberapa yang harus dipersiapkan
dalam pelaksanaan operan
6 Perawat harus mengerti apa saja yang
harus disampaikan dalam pelaporan
operan
7 Perawat menyebutkan diagnosa
keperawatan pasien saat timbang terima
8 Perawat menyebutkan intervensi
keperawatan yang telah dilakukan saat
timbang terima
9 Perawat menyebutkan intervensi
keperawatan yang akan dilakukan saat
timbang terima
10 Perawat menyebutkan status terapi klien
(dilanjutkan, diberhentikan, atau ditunda)
saat timbang terima
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

11 Perawat menyampaikan rencana

kolaborasi saat timbang terima
12 Perawat menyampaikan hal yang
memerlukan perhatian khusus saat
timbang terima
13 Perawat menerapkan teknik timbang
terima sesuai dengan standar selama
bertugas di ruangan
14 Adanya buku khusus untuk mencatat
hasil laporan operan
15 Perawat mengalami kesulitan dalam
mendokumentasikan laporan operan
16 Sebaiknya terdapat interaksi dengan
pasien saat operan berlangsung
17 Sebaiknya perawat memahami
bagaimana teknik pelaporan ketika
berada di depan pasien
18 Sebaiknya lama waktu yang dibutuhkan
untuk mengunjungi tiap pasien adalah 5
menit
20 Sebaiknya perawat memahami
bagaimana persetujuan atau
penerimaan operan
21 Kepala ruangan mengevaluasi kesiapan
anda (Shift pengganti)
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
SENTRALISASI OBAT DI RUANG BOUGENVILE
SENTRALISASI OBAT
No. Pernyataan/Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah diruangan ini terdapat sentralisasi obat
?
2. Apakah diruangan ini ada penanggung jawab
khusus untuk pengelolaan obat atau
sentralisasi ?
3. Apakah perawat menjelaskan kepada pasien
tentang tujuan dilaksanakannya pemberian
obat ke pasien ?
4. Apakah perawat menjelaskan kepada pasien
tentang manfaat dilaksanakannya pemberian
obat ke pasien ?
5. Proses penerimaan obat yang telah diresepkan
ditunjukkan kepada perawat dan obat yang
telah diambil oleh keluarga diserahkan kepada
perawat dengan menerima lembar obat.
6. Apakah diruangan ini menggunakan lembar
serah terima obat antara perawat dan keluarga
?
7. Apakah diruangan ini terdapat ruangan khusus
untuk sentralisasi obat ?
8. Apakah ada sarana dan prasarana pendukung
sentralisasi obat ?
9. Apakah selama ini anda memisahkan
kepemilikan antar obat-obat pasien ?
10. Apakah selama ini anda memberi etiket
pada obat-obat pasien ?
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
RONDE KEPERAWATAN DI RUANG BOUGENVILE
RONDE KEPERAWATAN
No. Pernyataan/Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah diruangan terdapat ronde keperawatan ?
2. Adakah masalah keperawatan yang tidak
teratasi diruangan ?
3. Apakah diruangan melakukan tindakan sesuai
SPO ?
4. Apakah diruangan telah membuat proposal ?
5. Apakah ruangan melakukan pengajuan dan
informed consent terhadap pasien ?
6. Apakah diruangan sering mendiskusikan tentang
keperawatan, data yang mendukung asuhan
keperawatan dan hambatan selama
keperawatan ?
7. Apakah saat melakukan ronde keperawatan
penjelasan tentang kondisi pasien dilakukan
oleh perawat primer (Ketua TIM) yang difokuskan
pada masalah keperawatan dan rencana tindakan
yang akan dilaksanakan ?
8. Apakah anggota tim memberikan justifikasi
tentang masalah rencana tindakan yang akan
dilakukan tentang pasien ?
9. Apakah anggota tim melakukan evaluasi, revisi
dan perbaikan diruangan ?
10. Apakah diruangan anggota tim melakukan
evaluasi, revisi dan perbaikan ?
11. Apakah anggota tim melakukan kesimpulan dan
merekomendasikan intervensi keperawatan
selanjutnya yang akan dilakukan ?
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
DISCHARGE PLANNING DI RUANG BOUGENVILE
DISCHARGE PLANNING
No. Pernyataan/Pertanyaan Ya Tidak
1. Perawat mengidentifikasi ulang tentang biodata
pasien ?
2. Apakah perawat mengkaji pengetahuan pasien
dan keluarga mengenai penyakit, seperti:
a. Gejala penyakit
b. Penyebab timbulnya penyakit
c. Cara atau penyebaran penyakit
d. Pertolongan pertama saat penyakit kambuh
3. Apakah perawat mengidentifikasi kemampuan
pasien dan keluarga dalam beraktifitas dan
perawatan sehari-hari seperti:
a. Mengkaji kemampuan dalam memakai
pakaian sendiri
b. Mengkaji kemampuan fungsi tubuh pasien
dalam beraktifitas setelah pasien masuk
RS
c. Mengkaji status psikologis pasien
4. Apakah perawat memprediksikan permasalahan
kesehatan pasien yang akan dihadapi saat pasien
pulang ?
5. Apakah perawat melakukan kolaborasi atau
kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
menyelesaikan permasalahan pasien (dengan
dokter, ahli gizi, fisioterapis, dan lain -lain) ?
6. Apakah perawat mengkomunikasikan tentang
cara perawatan pasien dirumah sesuai kebutuhan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 2020-2021

pasien ?
7. Apakah perawat mencatat perencanaan atau
intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien dalam
pendokumentasian ?
8. Apakah perawat meberikan materi atau
penyuluhan sesuai dengan kondisi pasien ?
9. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang konsep penyakitnya ?
10. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pemberian obat ?
11. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pentingnya kontrol ulang ?
12. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tanda-tanda komplikasi dan
memburuknya kondisi kesehatan pasien ?
13. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang cara perawatan luka post
operasi jika ada ?
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
SUPERVISI DI RUANG BOUGENVILE
Nama : ……………….
SUPERVISI
No. Pernyataan/Pertanyaan Ya Tidak
1. Perawat mengidentifikasi ulang tentang biodata
pasien ?
2. Apakah perawat mengkaji pengetahuan pasien
dan keluarga mengenai penyakit seperti:
a. Gejala penyakit
b. Penyebab timbulnya penyakit
c. Cara atau penyebaran penyakit
d. Prtolongan pertama saat penyakit kambuh
3. Apakah perawat mengidentifikasi kemampuan
pasien dan keluarga dalam beraktifitas dan
perawtan sehari-hari seperti:
a. Mengkaji kemampuan dalam memakai
pakaian sendiri
b. Mengkaji kemampuan fungsi tubuh pasien
dalam beraktifitas setelah pasien masuk
RS
c. Mengkaji status psikologis pasien
4. Apakah perawat memprediksikan permasalahan
kesehatan pasien yang akan dihadapi saat pasien
pulang ?
5. Apakah perawat melakukan kolaborasi atau
kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
menyelesaikan permasalahan pasien (dengan
dokter, ahli gizi, fisioterapis, dan lain -lain) ?
6. Apakah perawat mengkomunikasikan tentang
cara perawatan klien dirumah sesuai kebu tuhan
pasien ?
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 2021-2022

7. Apakah perawat mencatat perencanaan atau

intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien dalam
pendokumentasian ?
8. Apakah perawat meberikan materi atau
penyuluhan sesuai dengan kondisi pasien ?
9. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang konsep penyakitnya ?
10. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pemberian obat ?
11. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pentingnya kontrol ulang ?
12. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tanda-tanda komplikasi dan
memburuknya kondisi kesehatan pasien ?
13. Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang cara perawatan luka post
operasi jika ada ?
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN
2021-2022

KUISIONER M3 (METODE)
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG BOUGENVILE
Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan diruang ini ?
Jelaskan!
1. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku diruang ini ?
a. Sudah ada format
b. Belum ada format
2. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian dengan benar dan tepat ?
a. Sudah mengerti
b. Belum mengerti
Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan dengan singkat?
3. Apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa membantu
(memudahkan) perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien
a. Bisa membantu
b. Tidak membantu
4. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat
waktu (segera setelah melakukan tindakan) ?
a. Sudah
b. Belum
5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini
menambah beban kerja perawat ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menyita
banyak waktu perawat ?
a. Ya
b. Tidak