ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KEJANG DEMAM DI RUANG AISYAH RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH
BOYOLALI

Disusun Oleh:

Adriana Mardiah

J230205038

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021

PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK

1
Identitas Individu

Nama : An. W Usia : 2 tahun

Nama panggilan: An. W Alamat : Boyolali
Tanggal lahir : 14 Juli 2019 Agama : Islam
Tanggal interview : 31 Agustus 2021 jam 16.00 Informan. : Orang tua
Tanggal dirawat: 30 Agusutus 20201 jam 20.00 Diagnosa Medis :
Kejang demam
Orang tua / ibu: Ny. N Pendidikan :
Sarjana
Usia : 32 tahun Pekerjaan : Swasta
Ayah : Ny. E Pendidikan : Sarjana
Usia : 35 tahun Pekerjaan : Swasta

Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan anak Kejang Demam sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Kesehatan Saat Ini:

1. Onset terjadinya :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam sejak tangga 29
Agustus 2021. Pasien awalnya demam lalu kejang 1x dan suhu 40 C. Orang
tua pasien mengatakan langsung membawa pasien ke RS PKU Aisyiyah
Boyolali utuk mendapat penanganan yang lebih baik. Setibanya di RS pasien
diperiksa di IGD dan pukul 21.00 pasien dirawat di ruang arofah.

2. Karakteristik :
Tanda dan gejala pasien terlihat sangat lemas, untuk tingkat kesadaran
composmentis (E4V5E6), TTV : nadi 102x/menit, pernafasan 24x/menit,
suhu tubuh 400C, anak gelisah dan rewel, akral hangat. Pasien kemudian
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen thoraks. Didapatkan bahwa
ada peningkatan pada leukosit dan hematokrit.

3. Perkembangan penyakit :
Kejang pada anak dipicu oleh demam yang tinggi bukan kelainan otak.
Kejang demam ditindai oleh terjadinya kejang saat demam. Gejala kejang
demam adalah hentakan pada tungkai dan lengan yang berulang, mata
mendelik ke atas dan kehilangan kesadaran. Anak yang mengalami kejang
demam akan langsung sadar setelah kejang reda.

2
Riwayat Kesehatan Lalu :

1. Kehamilan :
Usia kehamilan 38 Minggu, tidak ada keluhan pad trimester pertama hingga
trimester ketiga.

1. Kelahiran
Ibu mengatakan melahirkan anak pertama dan kedua yaitu persalinan spontan.
Usia kehamilan 38 minggu tanpa komplikasi saat hamil.

2. Post natal
Riwayat melahirkan P2A0, bayi lahir laki-laki dengan berat 3100 gr dengan
panjang 48 cm. Tidak ada riwayat kuning, Bayi menangis saat lahir.

3. Penyakit sebelumnya, Operasi, atau Cedera

Tidak ada

Status Kesehatan Saat Ini :

1. Perawatan Kesehatan
Perawatan kesehatan yang diberikan pada pasien An. W pertama kali di IGD
yaitu Propiretix 80 gr, diazepam 3 mg dan infus D1/2 12 tpm.
2. Obat-Obatan :
a. Propyretic spp 80 mg/susp
b. Diazepam 5 mg/susp
c. Inj. Ceftriaxone 200 gr/12 jam IV
d. Inj. Dexametason 1 mg/8 jam IV
e. Paracetamol 100 g/6 jam IV
f. Infus D1/2 12 tpm
3. Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan atau lainnya
4. Imunisasi
Riwayat imunisasi Lengkap yaitu hepatitis B, polio, BCG, DPT, HIB
5. Tindakan Keamaan
Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1

3
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi 3
(gangguan pernafasan,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, sakit
kepala,dll)
Kelemahan 2
fisik/psikologis
Ada diagnosis 1
tambahan
Factor Lingkungan Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur
Pasien menggunakan 3
alat bantu
Pasien berada ditempat 2
tidur
Pasien berada diluar 1
area ruang perawatan
Respon terhadap Kurang dari 24 jam 3
operasi/obat Kurang dari 48 jam 2
penenang/obat anestesi Lebih dari 48 jam 1
Penggunaan obat Penggunaan obat 3
sedative (kecuali pasien
ICU yang
menggunakan sedasi
dan paralisis)
hipptonik, barbitural,
fenotazin, antidepresan,
laksatif/diuretic,
metadon
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
Total skor 13
Keterangan : Tindakan
Skor 7-11 Resiko rendah untuk Pencegahan resiko
jatuh jatuh standar
Skor >12 Resiko tinggi untuk Pencegahan resiko

4
 jatuh jatuh tinggi
Skor minimal 7
Skor maksimal 23

6. Nutrisi
Pemberian Asi : Ya Lama : 6 bulan
Susu Formula : Ya Jumlah intake : 1500 ml
Makanan padat : Ya Kapan dimulai: > 6 bulan
Kebiasaan makan : 3x sehari Snak : buah, biscuit
Jenis makanan : Telur, Ikan, Sayur dll Nafsu makan : baik
7. Tidur
Selama dirawat inap pasien mengalami kurang tidur karena lingkungan yang
tidak nyaman, perawatan yang diberikan dan rasa takut sehingga pasien lebih
banyak menangis dan mempengaruhi kualitas tidur. Pasien tidur 10 jam per
hari selama di rawat di RS.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

2. Genogram

Keterangan:

Perempuan

Laki-laki

5
Pasien

REVIEW SYSTEM

Sistem Hasil

Umum Pasien terlihat lemas

Kesadaran composmentis (E4V5M6)
Kulit Warna pink, elastis, tidak ada lesi dan lembab
Rambut dan Distribusi banyak, warna kehitaman, kualitas baik dan tidak
Kuku rapuh
Kepala Leher Bentuk kepala mesochepal, persebaran rambut merata,
rambut hitam kecoklatan, tidak rontok, kulit kepala bersih
dan tidak terdapat lesi.
Mata Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap
Penglihatan cahaya (+)
Telinga & Bentuk kedua telinga simetris, tidak ada lesi. Fungsi
Pendengaran pendengaran baik.
Hidung Bentuk simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat perdarahan, tidak terdapat obstruksi jalan nafas.
Tidak ada nyeri tekan
Mulut & Gigi Tidak terdapat sianosis, mukosa lembab, lidah bersih. Jumlah
gigi 8
Tenggorokan Tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Pernafasan & Pergerakan simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada,
dada tidak suara tambahan. RR : 24x/menit

Kardiovaskuler Dada depan simetris, Ictus cordis tidak terihat, bunyi jantung
& Hematologi terdengar jelas, tidak ada murmur

Gastrointestinal Tidak ada masalah

Urinary Tidak ada masalah

Reproduksi Tidak ada masalah

Muskuloskeletal Klavikula : Keras, Bahu simetris, Mengangkat Bahu

6
 Postur Normal tidak bungkuk, Punggung simetris

Neurologi Tidak ada masalah

Endokrin Tidak ada masalah

Informasi Psikososial

a) Komposisi keluarga :
Terdiri dari Ayah, Ibu dan 2 orang anak (perempuan dan laki-laki)

b) Sumber Keuangan :
Dari Ayah Tn. E dan Ny. N sebagai karyawan swasta

c) Lingkungan Rumah :
Nyaman dan selalu dibersihkan 2x per hari
d) Lingkungan Masyarakat
Tetangga sekitar rumah keluarga pasien memberi perhatian saat salah satu
anggota keluarga sedang sakit, memberi motivasi dan juga menjenguk
anggota keluarga yang sakit.

e) Perubahan Keluarga/Gaya hidup:

Ayah Tn. E sebagai kepala keluarga dan anggota keluarga yaitu istri dan
kedua anaknya. Gaya hidup tercukupi dan saat orang tua bekerja anak
dijaga oleh nenek pasien.

f) Pendidikan Anak dan Penggunaan obat-obatan

Ibu pasien mengatakan saat demam di rumah diberikan obat proris
ibuprofen.

Status Pertumbuhan dan Perkembangan (untuk anak toddler)

Usia Usia
Tengkurap 4 bulan Mengoceh 8 bulan
.
Duduk tanpa suport 6 bulan 1-2 kata
Berdiri 10 bulan Kombinasi 2 kata 9 bulan
Merangkak 9 bulan Kalimat 3 kata 11 bulan
Berjalan sendiri 1 tahun 2 bulan Kalimat 4 kata
belum jelas
Berjalan Mundur 1 tahun 5 bulan Bercerita -
Naik Kursi 1 tahun 8 bulan Tumbuh gigi 9 bulan
.

7
Naik Tangga 1 tahun 8 bulan Gigi Tanggal -
Bersepeda roda tiga - Tinggi badan 2 tahun 85 cm
Berat Badan Lahir 3100 gr Berat Badan 6 bulan 7 kg
Berat Badan 1 tahun 11 kg Berat Badan 2 tahun 14 kg
Masalah : ibu pasien mengatakan anak belum jelas untuk berbicara

Pemeriksaan Fisik

Penampilan Pasien terlihat lemas

Umum Kesadaran composmentis (E4V5M6)
Tanda Vital Suhu aksila 38,5° C
Denyut jantung 102x per menit
Pernafasan 24x per menit
Saturasi Oksigen 99%
Skala nyeri -
Antropometri Berat badan 14 kg Tinggi Badan 85 cm
Lingkar Kepala 20 cm BMI 19,4 (normal)
Alat
Monitoring

Kulit Warna Pink / Pucat / Sianosis / Jaundice : derajat -

Sianosis Sirkumoral / Periorbital / Ujung Jari / Seluruh Tubuh
Kemerahan / rash - Tanda Lahir : -
Turgor kulit : Elastis /tidak Elastis : kembali < 2 detik
Edema ( - ) Mata / Wajah / Kaki / Tangan / Skrotum
Lesi/Benjolan ( - ) Kapilary < 3 detik
Kelembaman: lembab
Suhu 38,5°
Rambut dan Rambut Warna hitam
Kuku Distribusi merata
Bersih
Kulit Kepala Kualitas baik Kutu tidak ada Tekstur halus
Lesi ( - ), Berminyak ( - ), Plak bersisik ( - ).
Kuku Warna putih
Bentuk Kering ( - ), Rapuh ( - ), Clubbing ( - )
Kepala Inspeksi Posisi kepala : Simetris ( √ )

Wajah simetris ( √ ), Molding/Caput

succedaneum/Cephalhematoma

Palpasi Fontanel anterior tertutup F. Posterior tertutup

8
 Pembesaran nodus limfe oksipital ( - ), postaurikuler ( - ),
preaurikuler ( - ), submental ( - ) dan submandibular ( - )
Mata Mata Eksternal Simetris ( √ ), Bersih ( √ ), Jarak kantus 1,5 cm
Warna Epicantal fold (-)
Penglihatan Distribusi merata :bulu mata ( √ ), alis ( √ ).
Sklera putih Iris kecoklatan Kornea hitam
Konjungtiva anemis Pupil perrla ( √ ), reflek normal <
2 mm
Gerak ekstraokuler normal Refleks berkedip normal
Lapang perifer normal
Kekuatan otot mata normal Snellen normal
Telinga Telinga Lubang/kulit tambahan pada aurikel ( - ), Simetris ( √ )
Eksternal Sudut pinna elastis Serumen ( √ ), warna kekuningan
Cairan tambahan tidak ada
Nyeri Mastoid ( - )
Saluran telinga normal Membran timpani normal
Kemampuan Pendengaran baik normal
Hidung dan Simetris ( √ )
Sinus
Bentuk agak mancung

Deformitas/Masa tidak ada

Kepatenan jalan nafas paten

Nafas cuping hidung tidak ada

Struktur Warna membran mukosa (-)

internal Kotoran hidung tidak ada
Sinus bengkak Septum : lurus ( - ), Lesi ( - ), perdarahan ( - ), kerak ( - )

Mulut Bibir Warna agak pucat simetris ( √ ) Lembab/Kering, Lesi (

- )
Gigi Edema ( - )
Jumlah gigi 8 Gigi tanggal –
Membran Warna putih Bau Mulut (-)
Mukosa Warna Gusi kemerahan Peradangan ( - )
Lidah
Warna kemerahan Lembab/kering,
Palatum Kemerahan/Bengkak/Lesi
Lembab ( √ ), Tremor ( - ), Lesi ( - )
Warna kemerahan Celah bibir ( - ), Celah palatum ( - ),

9
 Masa ( - )
Tenggorokan Warna kemerahan Pembengkakan/ Lesi/kondisi tonsil
baik
Warna tonsil kemerahan Ukuran normal Eksudat (
- )
Leher Bentuk Simetris (√ ), Bengkak ( - )
Abnormalitas lain ( - )
Palpasi Ketegangan dan pergerakan nodus limfe ( - )
Trakea Masa ( - ), Pembesaran tiroid ( - )
Dada Inspeksi Bentuk simetris Ukuran normal Retraksi ( - )

Ekspansi dada & abdomen bersama ( √ ), Pergerakan

simetris (√)

Palpasi Gerakan dada simetris ( - ) Masa/Kista/Krepitus

Auskultasi Suara Paru sonor Vokal resonance normal

Payudara Kesimetrisan puting (√ ), Areola bulat (√ ), Gelap ( √ )

Pembesaran ( - ), Masa Abnormal ( - )
Jantung Inspeksi Dada depan simetris (√ ), samping simetris ( √ )
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba

Auskultasi Irama lup dup S1 S2 normal

BJ 1 : lemah/keras/Jelas/samarsamar

BJ II : lemah/keras/Jelas/samar-samar

Murmur tidak ada

Denyut Nadi
Radialis simetris (√ ), Brakhialis simetris (√ ), Femoralis
simetris (√)

Abdomen Inspeksi Simetris (√ ), Bentuk normal Lesi ( - )

Umbilikus Hernia ( - ), Perhiasan ( - ), Kotoran ( - )
Otot rektus Depresi/Menonjol, Gerak saat inspirasi mengembang
Gerakan peristaltik 30x/ menit
Auskultasi Bising usus terdengar

Aorta (-), Arteri renalis ( - )

10
 Perkusi Terdengar suara timpani pada 4 kuadran

Palpasi Keras / Lunak / Masa,

Superfisial
Liver Diameter hernia
Palpasi dalam Teraba ( - ), < 2 cm ( ), > 2 cm ( ) Tidak teraba (√ )
Limpa tidak teraba Ginjal tidak teraba
Kolon tidak teraba Bladder teraba keras Masa tidak ada
Genitalia Pubis Distribusi rambut belum terdapat rambut
Laki-laki Penis Ukuran normal , Lesi ( - ),Bersih (√ )
Skrotum Simetris ( √ ), Warna kecoklatan Integritas kulit baik
Masa tidak ada
Testis Lunak ( √ ), Simetris ( √ ), Bebas bergerak ( √ )
Anus & Kemerahan ( √ ), Hemoroid ( - ), Prolap ( - )
Rektum Keutuhan kulit utuh Refleks anus (√ )

Muskulo- Klavikula Lunak/Krepitus/Keras/Menonjol

skeletal Bahu simetris (√ ),Mengangkat bahu (√ )
Tulang Postur tidak bungkuk
belakang Punggung simetris ( √ ),
Berkas rambut ( - )
Perubahan warna punggung tidak ada
Ekstremitas Ekstremitas Lengan lurus ( √ ), Simetris ( √ )
Atas Jumlah jari 10
Warna telapak merah muda
Lipatan Palmar ada
ROM baik
Kekuatan Otot 5/5
Ekstremitas Dislokasi panggul ( - ), Tungkai simetris (√ ),
Bawah Tungkai Lurus ( √ )
Lutut simetris ( √ ), ROM baik Kekuatan Otot
5/5
Neurologis Serebelum Tidak terkaji

Refleks Neck Righting baik Parasut

protektif

Refleks Tidak terkaji

Tendon

Perkembangan DDST Personal Sosial Normal

Motorik Halus tidak terkaji

11
 Bahasa suspect
Motorik Kasar normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 30 Agustus 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan

Kimia klinik
Hb L: 13-18/P:
11,1 g/dl Low
11-16.5
Lekosid 18,0 Ribu 4.0-11.0 High
Trombosit 251 Ribu 150-450 Normal
Hematokrit L:40-50/P:
32 % Low
37-45
HITUNG JENIS
Segmen 70 - 50-70 Normal
Limfosit 20 % 20-40 Normal
MID 10 - -
Golongan darah A, B,
B -
O.AB
KIMIA DARAH
Natrium 141,2 mEq/L 135-145 Normal
Kalium 3,9 mEq/L 3,5 – 5,3 Normal
Clorida 94,0 mEq/L 100 – 106 Low

Data Fokus
Subyektif
- Ibu pasien mengatakan pasien
demam sejak 2 hari yang lalu
- Ibu pasien mengatakan anak
kejang saat di rumah sekitar 5
menit sebanyak 1 kali
Obyektif
- Pasien berusia 2 tahun
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak menangis
- Akral teraba hangat
- Pasien tampak pucat
- Pengkajian resiko jatuh > 12
(resiko tinggi)
- BB anak 14 kg
- PB anak 85 cm
- LK anak 20 cm
- Pasien belum mampu berbicara

12
 dengan jelas dalam 4 kata
- Hasil DDST bahasa anak yaitu
suspect
- TTV
N: 102x/menit
RR: 24x/menit
S: 38,5 C

Diagnosa Keperawatan
Data Analisa Data Masalah keperawatan
Data subjektif Infeksi bakteri, virus Hipertermia (D.0130)
- Ibu pasien berhubungan degan
mengatakan pasien Resiko inflamasi proses penyakit (infeksi)
demam sejak 2 hari dibuktikan dengan suhu
yang lalu Proses demam tubuh diatas normal,
- Ibu pasien kejang, kulit terasa
mengatakan anak Hipertermi hangat
kejang saat di rumah
sekitar 5 menit
sebanyak 1 kali
Data objektif
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
menangis
- Akral teraba hangat
- Pasien tampak pucat
- TTV
N: 102x/menit
RR: 24x/menit
S: 38,5 C
- Leukosit 18,0 ribu
Data subjektif Ketidakseimbangan Resiko cedera (D.0136)
- Ibu pasien potensial membrane berhubungan dengan
mengatakan pasien ATP ASE faktor resiko eksternal :
sejak 2 hari yang lalu terpapar pathogen,
- Ibu pasien Perubahan difusi Na+ Internal: kegagalan
mengatakan pasien mekanisme pertahanan
kejang 1 kali sekitar 5 Perubahan beda tubuh

13
 menit potensi membrane sel Kondisi klinis terkait:
Data objektif kejang
- Pasien berusia 2 tahun Kejang
- Akral teraba hangat
- TTV Resiko cedera
S: 38,5 C
N: 102x/menit
RR: 24x/menit
- Pengkajian resiko
jatuh > 12 (resiko
tinggi)
Data subjektif Infeksi bakteri, virus, Resiko gangguan
- Ibu pasien parasit perkembangan ( D.0107)
mengatakan pasien berhubungan dengan
demam sejak 2 hari Resiko inflamasi faktor resiko infeksi
yang lalu
- Ibu pasien Proses demam
mengatakan anak
kejang saat di rumah Hipertermia
sekitar 5 menit
sebanyak 1 kali Resiko kejang
data objektif berulang
- BB anak 14 kg
Resiko gangguan
- PB anak 85 cm
perkembangan
- LK anak 20 cm
- Pasien belum mampu
berbicara dengan jelas
dalam 4 kata
- Hasil DDST bahasa
anak yaitu suspect
- Akral teraba hangat
- TTV
S: 38,5 C
N: 102x/menit
RR: 24x/menit

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan

14
1. (D.0130) Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (I.15506)
berhubungan degan intervensi keperawatan Observasi
proses penyakit selama 3x24 jam maka - Identifikasi penyebab
(infeksi) dibuktikan (L.14134) termoreguasi hipertermia
dengan suhu tubuh membaik dengan - Monitor suhu tubuh
diatas normal, kriteria hasil : - Monitor kadar elektrolit
kejang, kulit terasa 1. Kejang menurun - Monitor komplikasi akibat
hangat 2. Pucat menurun hipertermia
3. Suhu tubuh - Monitor haluaran urin
membaik Terapeutik
4. Suhu kulit membaik - Sediakan lingkungan yang
5. dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipas permukaan
tubuh
- Berikan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dna eletrolit intravena
2. (D.0136) resiko Setelah dilakukan Manajemen kejang (I.06193)
cedera berhubungan intervensi keperawatan Observasi
dengan faktor resiko selama 3x24 jam maka - Monitor terjadinya kejang
eksternal : terpapar (L.06050) control berulang
pathogen, Internal: kejang meningkat - Monitor karakteristik kejang
kegagalan dengan kriteria hasil : berulang
mekanisme 1. Kemampuan - Monitor tanda tanda vital
pertahanan tubuh mengidentifikasi Terapeutik
Kondisi klinis faktor resiko atau - Baringkan pasien agar tidak
terkait: kejang pemicu kejang terjatuh
meningkat - Berikan alas empuk dibawah
2. Kemampuan kepala
mencegah faktor - Pertahankan kepatenan jalan
resiko atau pemicu napas
kejang meningkat - Catat durasi kejang
3. Melaporkan - Pasang akses IV, jika perlu
frekuensi kejang - Berikan oksigen, jika perlu
menurun Edukasi

15
 - Anjurkan keluarga
menghindari dari
memasukkan apapun
kedalam mulut pasien saat
periode kejang
- Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
- Anjurkan menjauhkan benda-
benda tajam yang berbahaya
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antikoagulan,
jika perlu
3. (D.0107) Resiko Setelah dilakukan Promosi perkembangan anak
gangguan intervensi keperawatan (I.10340)
perkembangan selama 3x24 jam maka Observasi
berhubungan dengan (L.10101) status - Identifikasi kebutuhan khusus
faktor resiko infeksi perkembangan anak dan kemampuan
membaik dengan adaptasi anak
kriteria hasil : Terapeutik
1. Ketrampilan sesuai - Fasilitasi hubungan anak dan
usia meningkat teman sebaya
2. Respon sosial - Dukung anak
meningkat mengekspresikan
3. Kontak mata perasaannya secara positif
meningkat - Berikan mainan sesuai usia
anak
Edukasi
- Demonstrasikan kegiatan
yang meningkatkan
perkembangan pada keluarga
- Ajarkan teknik asertif pada
anak
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu

IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam Tindakan Respon TTD
Dx

16
 Selasa, Melakukan DS : Adriana
31/08/2021 pemeriksaan vital sign - Keluarga pasien
jam 16.30 mengatakan anaknya
pertama kali kejang dan
dirawat di RS
1,2,
DO :
3
- anak tampak menangis
- TTV : N 102x/menit
S 38,5C RR 24x/menit
- SPO2 99%

Selasa, - Mengidentifikasi DS: Adriana

31/08/2021 penyebab - Keluarga pasien
Jam 16.45 hipertermia mengatakan tidak
- Memonitor suhu mengetahui awal mula
tubuh kenapa anaknya kejang
- Keluarga pasien
mengatakan anaknya
sebelumnya sehat namun
2 hari yang lalu anak
1
mulai demam tinggi
DO:
- Anak tampak minum
susu
- Anak tampak menangis
saat didekati oleh
perawat
- Akral teraba hangat
- Suhu 38,5 C
Selasa, Melalukn kolaborasi DS: - Adriana
31/08/2021 pemberian obat DO:
1,2,
Jam 17.00 - Pasien tampak menangis
3
saat diberikan obat
- Injeksi PCT 100 g/6 jam
1 Selasa, - Menyediakan DS: Adriana
31/08/2021 lingkungan yang - Keluarga pasien
jam 17.30 dingin mengatakan paham saat
- Melonggarkan diberi anjuran
pakaian DO:
- Menganjurkan tirah - Pasien tampak tertidur

17
 baring - Pasien tampak lebih
tenang
Selasa, - Monitor terjadinya DS: Adriana
31/08/2021 kejang berulang - Keluarga pasien
Jam 18.00 - Monitor karakteristik mengatakan anaknya
kejang kejang dengan tangan
fleksi dan mata melihat
keatas selama kurang
lebih 5 menit saat
2
dirumah
DO:
- Pasien tampak tenang
saat digendong oleh
ayahnya
- Tidak terjadi kejang
berulang
Mengidentifikasi DS: Adriana
kebutuhan khusus - Keluarga pasien
anak dan kemampuan mengatakan anaknya
adaptasi anak tidak memiliki
kebutuhan khusus dan
kemampuan beradaptasi
anak baik
Selasa, DO:
3 31/08/2021 - Pasien tampak sesuai
Jam 18.45 dengan anak seusianya
- Pasien tidak memiliki
kekurangan apapun dari
fisik
- Pasien belum mampu
berbicara jelas hanya
mampu mengucapkan 3
kata
1,2, Rabu, Melakukan DS: Adriana
3 01/09/2021 pemeriksaan vital sign - Keluarga pasien
Jam 08.00 mengatakan demam
anak mulai menurun
- Keluarga pasien
mengatakan anak rewel
DO:

18
 - Pasien tampak menangis
- TTV : N 98x/menit
S 37,8 C RR 22x/menit
- Memonitor haluaran DS: Adriana
urin - Keluarga pasien
- Memonitor mengatakan anaknya
komplikasi akibat BAK sedikit dalam
hipertermia sehari ganti pampers 2-3
kali
Rabu,
DO:
1 01/09/2021
- pasien tampak tidak
Jam 08.30
menangis
- produksi urin kurang
lebih 50-100 cc perhari
- tidak terdapat
komplikasi akibat
hipertermia
Memonitor status DS: Adriana
neurologis - keluarga pasien
mengatakan anaknya
sudah lebih ceria
DO:
- keadaan umum baik
- pasien tampak langsung
Rabu,
menoleh saat diberi
2 01/09/2021
respon suara
Jam 09.30
- pasien tampak menjauhi
rangsanagn nyeri yang
membahayakan dirinya
- pasien sesekali
tersenyum kecil saat
diberi mainan
kesukannya
3 Rabu, - Memberikan mainan DS: Adriana
01/09/2021 yang sesuai dengan - keluarga pasien
Jam 10.10 usia anak mengtakan paham saat
- mendukung anak diajarkan
mengekspresikan - Keluarga pasien
perasaannya secara mengatakan akan
positif menerapkan yang

19
 diajarkan perawat
DO:
- Keluarga tampak paham
- Pasien tampak
tersenyum kecil
- Pasien tampak
memegangi mainan yang
diberikan
Melakukan DS: - Adriana
Kolaborasi pemberian DO:
obat - Pasien tampak menangis
saat diberikan obat
Rabu,
1,2, - Pemberian cairan D ½
01/09/2021
3 12 tpm
Jam 13.00
Injeksi dexametason
1mg/8 jam
Diazepam 5 mg/susp

Melakukan DS: Adriana

pemeriksaan vital sign - Keluarga pasien
mengatakan anaknya
sudah tidak demam lagi
Kamis
1,2, DO:
02/09/2021
3 - Anak tampak mulai ceria
Jam 08.00
- Anak tampak tidak
menangis
- TTV : N 88x/menit
S 37,0 C RR 21x/menit
1 Kamis - Menyediakan DS: Adriana
02/09/2021 lingkungan yang - Keluarga pasien
Jam 09.20 dingin mengatakan anaknya
- Melonggarkan sudah tidak demam lagi
pakaian - keluarga pasien
- Menganjurkan mengatakan paham saat
keluarga untuk diberi anjuran
melakukan tirah DO:
baring - pasien tampak tertidur
pulas
- pasien tidak rewel
- akral tidak teraba hangat

20
 lagi
- S 37,0 C
- Menjauhkan benda- DS: Adriana
benda berbahaya - Keluarga pasien
terutama yang mengatakan paham saat
tajam diberi anjuran
Kamis - Menganjurkan DO:
2 02/09/2021 keluarga untuk - Pasien tampak tertidur
Jam 10.00 menghindari - Pasien tidak rewel lagi
memasukkan - Pasien tidak kejang
apapun kedalam - Akral tidak teraba
mulut saat periode hangat
kejang
- mendemonstrasikan DS: Adriana
kegiatan yang - keluarga pasien
meningkatkan mengatakan paham
perkembangan setelah diberikan edukasi
pada keluarga - keluarga pasien
- mengajarkan teknik mengatakan akan
asertif pada anak mempraktikkan saat
Kamis
dirumah
3 02/09/2021
DO:
Jam 11.30
- pasien terlihat tidak
rewel
- pasien tampak bermain
dengan mainnya
- anak terlihat mulai ceria
- pasien tidak panas dan
kejang
- Melakukan DS: - Adriana
Kolaborasi DO:
pemberian obat - Pasien tampak menangis
Kamis saat diberikan obat
4 02/09/2021 - Pemberian cairan D ½
Jam 13.00 12 tpm
Injeksi dexametason
1mg/8 jam
Diazepam 5 mg/susp
EVALUASI
No Hari/tgl Evaluasi TTD

21
Dx
Selasa, 31 S : Keluarga pasien mengatakan anaknya sesekali Adriana
Agustus 2021 badannya masih panas dan masih rewel
O:
- Pasien tampak menangis
- TTV : N 98x/menit S 38,0 C RR 22x/menit
- Akral teraba hangat
- Pasien tidak mau saat perawat mendekat ke
pasien
- Pasien telah diberikan obat Injeksi PCT 100 g/6
jam
- Pasien diberikan infus D ½ 12 tpm
1. A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipas permukaan tubuh
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dna eletrolit
intravena

2. S : keluarga pasien mengatakan anaknya masih rewel Adriana

namun sudah tidak kejang lagi
O:
- pasien tampak tidur
- tidak terdapat benda-benda tajam disekeliling
lingkungan pasien
- pasien tampak menangis saat tidakan perawat
- TTV : N 98x/menit S 38,0 C RR 22x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor terjadinya kejang berulang
- Monitor karakteristik kejang berulang
- Monitor tanda tanda vital
- Anjurkan keluarga menghindari dari
memasukkan apapun kedalam mulut pasien
saat periode kejang

22
 - Anjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien
- Anjurkan menjauhkan benda-benda tajam yang
berbahaya
- Kolaborasi pemberian antikoagulan, jika perlu

S : keluarga pasien mengatakan anaknya masih rewel Adriana

da sering menangis
O:
- Pasien tampak tidur
- Pasien tidak memiliki kekurangan dari segi
fisik
- Anak belum mampu berbicara dengan jelas
- Pasien baru mampu mengucapkan 3 suku kata
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3.
- Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
kemampuan adaptasi anak
- Fasilitasi hubungan anak dan teman sebaya
- Dukung anak mengekspresikan perasaannya
secara positif
- Berikan mainan sesuai usia anak
- Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
perkembangan pada keluarga
- Ajarkan teknik asertif pada anak

1. Rabu, 01 S: Adriana
September - keluarga pasien mengatakan demam sudah
2021 mulai menurun
- keluarga mengatakan rewel berkurang
O:
- pasien tampak tersenyum kecil
- pasien tampak mulai koopertatif saat tindakan
keperawatan
- akral teraba hangat
- TTV : N 90x/menit S 37,5 RR 20x/menit
- Pemberian cairan D ½ 12 tpm
Injeksi dexametason 1mg/8 jam
Diazepam 5 mg/susp
A : masalah teratasi sebagian

23
 P :lanjutkan intervensi
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipas permukaan tubuh
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dna eletrolit
intravena
2. S: Adriana
- Keluarga pasien mengatakan anaknya sudah
tidak kejang
- Keluarga pasien mengatakan demam menurun
- Keluarga pasien mengatakan rewel berkurang
O:
- Pasien tampak minum susu
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak sedikit tersenyum
- TTV : N 90x/menit S 37,5 RR 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor terjadinya kejang berulang
- Monitor karakteristik kejang berulang
- Anjurkan keluarga menghindari dari
memasukkan apapun kedalam mulut pasien
saat periode kejang
- Anjurkan menjauhkan benda-benda tajam yang
berbahaya
- Kolaborasi pemberian antikoagulan, jika perlu
3. S: Adriana
- keluarga pasien mengatakan anaknya sudah
tidak rewel dibandingkan kemarin
- keluarga mengatakan anak mulai bermain
dengan mainannya
O:
- pasien tampak sedang memegang mainannya
- pasien tampak ceria dan bermain dengan
ayahnya
- pasien tidak memiliki kekurangan dari bagian
fisiknya

24
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
kemampuan adaptasi anak
- Dukung anak mengekspresikan perasaannya
secara positif
- Berikan mainan sesuai usia anak
- Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
perkembangan pada keluarga
- Ajarkan teknik asertif pada anak

1. Kamis, 02 S: Adriana
september - kelurga pasien mengatakan anakanya sudah
2021 mulai ceria
- keluarga mengatakan pasien tidak demam dan
kejang lagi
O:
- pasien tampak tersenyum dan mengoceh
- akral tidak teraba hangat
- TTV : N 80x/menit S 36,8 C RR 20x/menit
- Pemberian cairan D ½ 12 tpm
Injeksi dexametason 1mg/8 jam
Diazepam 5 mg/susp
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. S : keluarga pasien mengatakan anak sudah tidak Adriana
demm dan kejang lagi
O:
- Pasien tampak duduk di tempat tidur sambil
tersenyum kepada perawat
- Pasien tampak memegang mainnnya
- Pasien kooperatif
- Akral tidah terab hangat
- Pasien tidak kejang
- TTV : N 80x/menit S 36,8 C RR 20x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3. S : keluarga pasien mengatakan anaknya mulai Adriana

mengoceh dan ceria

25
O:
- Pasien tampak tidur pulas
- Rewel berkurang
- Pasien tidak memiliki kekurangan dari bagian
fsiknya
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

26