FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0UKXFLL0

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 15-03-2022
No. Tiket : P-0UKXFLL0
NIK : 3518110408130003
Nama Sasaran : MOHAMMAD SALMAN ALFARIZI
Tanggal Lahir : 04-08-2013
Faskes : PUHJARAK - 13181601
Alamat : Sukoharjo Plemahan
No. Handphone : 085755798398
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas MOHAMMAD SALMAN ALFARIZI

15/03/2022 08:07:47 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: