FORMULIR PENDAFTARAN

DATA POKOK

No. Registrasi : 202203212/PPDB/2022

No. KTP/NIK : 6310085607070003

Nama : NI LUH RIA RAHAYU

Tgl. Lahir : MADU RETNO, 16-07-2007

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : DUSUN. KARYA UTAMA RT/RW 04/02 DESA. MADU RETNO KEC. KARANG BINTANG
KABUPATEN. TANAH BUMBU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Asal Sekolah : SMPN 1 KARANG BINTANG

Tgl. Pendaftaran : Selasa, 08 Maret 2022

Jurusan : PIl. I Seni Pertunjukan [ ] PIl. II Seni Pertunjukan [ ]

Status Pendaftaran : Belum Diverifikasi

Hasil Verifikasi [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal verifikasi : Tanggal Verifikasi Online:

Petugas Verifikator Berkas Petugas Verifikator Online

Nama Nama

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"