FORM 1 b

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Cisillya mykesturi
NIP : 19840528 201001 2 015
Tempat /tanggal lahir : Sungai Penuh, 28 mei 1984
Status Kepegawaian : PNS
Perguruan tinggi : Universitas Andalas
Tanggal Lulus : 04-04-2009
Nomor Ijazah : 68059/0122/f.19/s1/2009
Kompetensi : dokter umum
Alamat rumah : komplek BCA blok C no. 20
RT 004 / RW 005
Kelurahan Andalas Kecamatan Padang Timur
Kota padang
Provinsi Sumatera Barat
Tempat Kerja : RS. JIWA Prof. HB. Saanin Padang , Jalan Raya Ulu Gadut Padang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Padang , 14 januari 2020

Yang membuat pernyataan

dr. Cisillya Mykesturi