Lampiran I

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN PEMBERIAN DIET TINGGI

KALORI TINGGI PROTEIN (TKTP) PADA PASIEN TB PARU
DI RUMAH SAKIT ALOEI SABOE
TAHUN 2016

Kode :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Penderita TB paru : 1.Ya 2.Tidak

Menu Diet TKTP Selama Seminggu Yang Diberikan Kepada Pasien

Menu Makanan URT Gram

Pagi

Siang

Malam

55
 Lampiran II

Pernyataan Ketersediaan Menjadi Responden

Penelitian tentang : Hubungan status gizi dengan pemberian diet tinggi kalori

tinggi protein (TKTP) pada pasien TB paru Di rumah Sakit Aloei Saboe

Tahun 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan

oleh :

Nama :

NIM :

Mahasiswa S1 dari Jurusan Kesehatan Masyarakat Fakultas Olahraga dan

Kesehatan Universitas Negeri Gorontalo.

Gorontalo, Oktober 2016

Responden

(..........................................)

56