ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Cuando el flujo vaginal cambia de manera súbita de color. olor o consistencia, o aumenta o
disminuye significativamente en cantidad, puede ser indicio de un problema subyacente que
requiere evaluación. Una adecuada anamnesis podrá orientar al profesional hacia las posibles
causas del flujo y deberá completarse posteriormente con un examen ginecológico que incluya
especuloscopia para la correcta observación de las características del flujo. Un interrogatorio
orientador deberá indagar sobre: fecha de inicio del flujo genital anormal, características a lo
largo del ciclo, color, olor, consistencia del flujo, existencia de otros síntomas asociados en fa o
las parejas sexuales, método anticonceptivo utilizado, uso de condones, alergias, cambios
recientes en el jabón que suele utilizar; uso de algún tratamiento y resultados, características de
la vestimenta y ropa interior, antecedentes ginecológicos. etc. En el cuadro 69-1 se presenta un
resumen de las principales diferencias entre las causas más frecuentes de vulvovaginitis.

Si bien el interrogatorio y el examen físico en la mayoría de los casos son suficientes para
orientar el diagnóstico, en algunas ocasiones será necesario realizar estudios complementarios
para determinar con exactitud la causa y prescribir así el tratamiento adecuado. Los exámenes
de diagnóstico que pueden realizarse son:

 Medición del pH vaginal: VB y tricomoniasis (pH mayor de 4,5); cándida (pH normal}.
 Examen en fresco bajo el microscopio de una muestra del flujo vaginal. Se observan:
 VB: "células clave" (clue cells), células epiteliales con pequeñas bacterias que
ocultan los bordes (fig. 69-2A y B).
 Candidiasis: escasos leucocitos y micelios de Candida albicans.
 Tricomoniasis: abundantes leucocitos y T. vaginalis móviles.
 Cultivo de flujo: no se recomienda para la VB.
 Prueba de aminas (añadiendo hidróxido de potasio a una muestra de flujo):
 VB: se produce un aumento de las aminas, con un consiguiente incremento del mal
olor.
 Citología vaginal.

El tratamiento dependerá de la afección subyacente. Se pueden utilizar óvulos, cremas o

tratamiento por vía oral de acuerdo con la causa.
TRANSTORNOS MESTRUALES

Definición
Los trastornos menstruales representan uno de los motivos más frecuentes de consulta en el
consultorio de ginecología. Todas las mujeres pueden presentar trastornos aislados de su ciclo
sexual a lo largo de su vida reproductiva. Por lo tanto, solo ante la persistencia del síntoma se
realizan estudios para orientar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado. Es de suma
importancia una completa anamnesis para consignar la fecha de comienzo, la duración, las
características del trastorno, y descartar un posible embarazo. la paciente puede consultar por:

 alteraciones en la regularidad o ritmo de los ciclos

 alteraciones en la cantidad del sangrado
 ausencia de menstruaciones.

Fisiopatología
Para poder definir las diferentes alteraciones del delo, es necesario primero definir las
características del ciclo menstrual normal Para que ocurra un ciclo normal, el eje hipotálamo -
hipófiso - gonadal debe encontrarse indemne tanto funcional corno anatómicamente en todos
sus niveles. El hipotálamo, ante diferentes estímulos; sintetiza y

secreta de manera pulsátil a partir de la pubertad GnRH (factor liberador de gonadotrofinas). El

GnRH actúa a nivel. de la hipófisis, estimulando la secreción de gonadotrofinas, LH (hormona
Iuteneizante) y FSH (hormona foliculoestirnulante). Estas hormonas. a su vez; estimulan el
ovario, que sintetiza y secreta las hormonas esteroideas sexuales; que actuarán sobre los
órganos blanco (diana).
Una mujer es eurnenorreica cuando presenta menstruaciones. normales, es decir, con las
siguientes características:

 ciclos regulares: menstruación cada 28 días +/- 7 días

 duración de la hemorragia: 3 o 4 días, pudiendo ser de 2 a 7 días
 cantidad del sangrado: de difícil medición, alrededor de 80 ml., con un volumen normal
de entre 50 y 150 ml, o bien un peso de 120 g, si se pesan los apósitos
 características: sangre roja e incoagulable.

La menstruación es un proceso fisiológico deliro y regular que se caracteriza por fa descamación

hemorrágica de la capa funcional del endometrio, con su posterior expulsión al exterior a través
del introito, como resultado de un ciclo hormonal bifásico. La primera menstruación se denomina
menarca y se produce normalmente alrededor de los 12 años de edad. Si ocurre antes de los 9
años se conoce como menarca precoz. y a partir de los 16 como menarca tardía. Recién a partir
de los tres años. posteriores a la menarca es posible evaluar las características menstruales, ya
que antes de ese lapso es normal que se presenten alteraciones.

El cese permanente de las menstruaciones como resultado de la pérdida de la actividad folicular

ovárica se denomina menopausia. Es la última menstruación y ocurre alrededor de los 50 años,
Se determina luego de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista otra etiología.

La metrorragia es la hemorragia genital de origen endornetrial. La metrorragia disfuncional es

toda hemorragia de origen uterino; en ausencia de embarazo, en la que no existe una causa
orgánica.

El ciclo infértil, conocido como ciclo bifásico normal, consta. de una primera fase folicular o
estrogénica, seguida de la ovulación, y luego una segunda fase lútea o progestacional dominada
por el cuerpo amarillo. La duración de estas tres fases dentro del ciclo menstrual normal es:

 fase folicular o proliferativa: 1-11 días

 fase periovulatoría: 12-14 días
 fase lútea o secretora: 15-28 días.
Cuando no se produce ovulación, se habla de delo monofásico o anovulatorio, en el cual persiste
el estímulo estrogénico sobre el endometrio sin oposición del progestacional, Se produce una
hiperplasia y posteriormente aparecen procesos regresivos con focos de necrobiosis parcial
responsables de la hemorragia genital. Dependiendo del momento de aparición del sangrado,
puede producir metrorragia (tiempo corto), seudomenstruación (mediano) u oligomenorrea o
amenorrea (largo).

Clasificación de trastornos menstruales

Los trastornos del ciclo menstrual se clasifican en tres tipos generales:

1. Alteraciones de la cantidad
 Hipermenorrea: menstruaciones más abundantes (requieren cambiar los apósitos
más de 4 a 6 veces por día),
 Hipomenorrea: menstruaciones de escasa cantidad (duración menor de 3 días o que
requieren el cambio de solo uno o dos apósitos diarios).
2. Alteraciones en la regularidad o el ritmo
 Polimenorrea: menstruaciones frecuentes, cada 21 días o menos.
 Oligomenorrea: ciclos largos, con menstruaciones cada 3.5 días o más.
 Menometrorragia: aumento tanto de la duración como de la cantidad del sangrado
menstrual,
3. Amenorrea: ausencia de menstruación por más de tres meses.

A su vez, los trastornos pueden ser primarios, cuando ocurren desde el comienzo de los ciclos, o
secundarios, si aparecen luego de ciclos normales.

La duración e intensidad del sangrado menstrual se puede representar gráficamente a través de

esquemas como el de Kaltenbach.

Etiopatogenia
Los trastornos menstruales obedecen a diversas causas, tanto funcionales como orgánicas;
pueden ser ocasionados por alteraciones en el eje hipálamo - hipófisogonadal, en el tracto
genital, en otras glándulas, o deberse a enfermedades sistémicas graves.

Alteraciones de la cantidad
La cantidad menstrual depende principalmente de la superficie del endometrio y del desarrollo
rniometral normal. Sus alteraciones son:

 Hipomenorreas: son de causa funcional cuando el endometrio no ha alcanzado un

desarrollo normal durante el ciclo menstrual; esto suele suceder en ciclos monofásicos o
anovulatorios, o cuando el útero es pequeño (poco frecuente). Otra causa común es la
administración de anticonceptivos hormonales de baja dosis estrogénica. Entre las
causas orgánicas de hipomenorreas, se encuentran las sinequias uterinas poslegrado o
raspado uterino abrasivo (síndrome de Asherman), los abortos provocados, los abortos
espontáneos incompletos y las metrorragias posalumbramiento.
 Hipermenorreas: entre las causas funcionales se encuentran los ciclos monofásicos o
anovulatorios, cualquiera sea su causa. Con respecto a las causas orgánicas, pueden
presentarse aisladas o asociadas con ciclos anovulatorios. En el cuadro 69-2 se
presentan las más destacadas por frecuencia e importancia.

ALTERACIONES EN LA REGULARIDAD Y EL RITMO

Estas irregularidades se presentan mayormente en los extremos de la vida reproductiva: la
adolescencia y la perimenopausia, En las jóvenes se debe a la inmadurez del sistema hormonal
y suelen corregirse sin tratamiento al llegar a la edad adulta. Las situaciones de estrés (laboral,
emocional, por estudio, vacaciones, etc.) también pueden generar Irregularidades menstruales.
Estas son:

 Polimenorrea: alteración del ciclo bifásico que, si bien puede deberse a una fase folicular
más corta, en la mayoría de los casos se produce por un acortamiento de la fase lútea a
causa de una deficiente producción de progesterona, lo que se denomina fase lútea
inadecuada o insuficiente.
 Oligomenorrea: puede ocurrir tanto en ciclos bifásicos como monofásicos (80% de los
casos). En el primero de los casos, se produce por él alargamiento de la fase folicular,
ya que la fase lútea nunca es mayor de 14 días. Entre las posibles causas de
oligomenorrea por ciclos monofásicos, se encuentran: síndrome de ovario poliquístico,
hipotiroidismo e hiperprolactinemia.

Enfoque diagnóstico
Son fundamentales para el diagnóstico una adecuada anamnesis, un examen físico completo
(en el cual se deben identificar signos de posibles endocrinopatías y de anemia), un examen
ginecológico y la especuloscopia, Algunos métodos auxiliares de utilidad son la ecografía
transvaginal o abdominal (para evaluar la presencia de miomas, malformaciones y
miohiperplasia) y la histerosalpingografía e histeroscopia (para evaluar la cavidad uterina y la
presencia de sinequias, miomas submucosos y pólipos}. El diagnóstico de ovulación se puede
establecer mediante la temperatura y la determinación de la progesterona plasmática en la
segunda mitad del ciclo. Los análisis de laboratorio relevantes son: hemograma completo,
eritrosedimentación (si se sospecha infección), coagulograrna, estudio de la ovulación y
hormonal, TSH y hormonas tiroideas. En la interpretación clínica de estos trastornos es
fundamental aclarar si son primarios o secundarios.

AMENORREA
Las amenorreas representan una gran sección dentro de los trastornos del ciclo. Se presenta un
breve resumen ya que su profundización excedería los objetivos de este capítulo (véase también
cap. 51-7 Amenorrea).

Fuera de las situaciones fisiológicas de amenorrea (embarazo, lactancia y menopausia); esta

constituye un síntoma común originado por diferentes entidades fisiopatológicas.

La diferenciación entre primaria y secundaria solo permite orientar hacia algunos trastornos
característicos de uno u otro caso ya que, en general, existe una gran superposición de
etiologías. La causa más frecuente de ambos tipos de amenorrea (primaria y secundaria) es la
anovulación crónica. Entre las etiologías de amenorrea se encuentran:

 hipotalámicas: secundarias a fármacos, estrés o idiopáticas, pérdida o exceso de peso,

anorexia nerviosa, ejercicio intenso, lesiones en el área hipotalámica.
 hipofisarias: tumores hipofisarios, síndrome de la silla turca vacía, síndrome de Sheehan
(necrosis hipofisaria secundaria a hemorragia posparto corno causa más frecuente).
 ováricas: síndrome de ovarios poliquísticos, falla ovaría precoz.
 uterinas: síndrome de Asherman [sinequias uterinas).
 endocrinológicas: síndrome de Cushing, hipotiroidismo e hipertiroidismo,
hiperprolactinemia.

Sí se trata de amenorreas primarias, se deben sospechar e investigar malformaciones genitales

de causa genética, como el síndrome de Rokitansky-Kuster (útero rudimentario) y alteraciones
anatómicas, como tabiques vaginales e himen imperforado (caso clínico 69-2). En las.
amenorreas secundarias se deben descartar las sinequias uterinas, las causas infecciosas y las-
cirugías uterinas.
Enfoque diagnóstico
Para la correcta orientación diagnóstica de la paciente con amenorrea se debe realizar una
anamnesis y un examen físico completos. Es de suma importancia la evaluación de los
caracteres sexuales secundarios que permitirá determinar la presencia o la ausencia de útero y
vagina, así como la influencia de las hormonas sexuales sobre los tejidos efectores en épocas
pasadas, como glándula mamaria, distribución grasa, pilosidad, etcétera.

Se puede efectuar la prueba de progesterona que consiste en la. administración de

progesterona con el fin de producir una hemorragia uterina. Si es positiva, orienta hacia una
integridad del eje hipotálamo – hipófiso - gonadal, ya que la progesterona ejerce su acción sobre
un endometrio previamente proliferado por acción de los estrógenos. Un resultado negativo
evidencia una alteración que impide la síntesis y la secreción de estrógenos.

De acuerdo con la orientación diagnóstica; se solicitarán los estudios complementarios

correspondientes que en general incluyen un análisis de laboratorio con perfil hormonal
(hormonas sexuales, tiroideas, prolactina) y una ecografía ginecológica.

DOLOR MESTRUAL

Definición
La menstruación se asocia frecuentemente con sintomatología dolorosa. Sin embargo, el dolor
intenso que en muchos casos impide la actividad habitual, no es un proceso común y debe ser
investigado.
Se denomina dismenorrea el síndrome caracterizado por síntomas subjetivos que ocurren
durante la menstruación o próxima a ella; el más característico es el dolor pelviano tipo cólico. La
algomenorrea son las manifestaciones dolorosas que se circunscriben a la pelvis.

Clasificación
La dismenorrea puede ser:

 Primaria: aparece con la menarca y suele presentarse con ciclos ovulatorios. Raramente
se encuentra su etiología; en algunos casos, puede deberse a malformaciones (caso
clínico 69-3). El dolor suele ser de tipo cólico, creciente, de aparición variable con un
pico en el primer día de la menstruación. También puede presentarse como un dolor
sordo y permanente en el hipogastrio con irradiación a los ·genitales externos y la región
lumbar. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, tenesmo rectal o vesical, diarrea y
cefalea.
 Secundaria: aparece luego de un período variable de menstruaciones no dolorosas.
Suele asociarse con una patología pelviana demostrable, por ejemplo, endometriosis. El
dolor habitualmente es de tipo congestivo, premenstrual e intramenstrual.

Síndrome premenstrual (SPM)

Es el conjunto de signos y síntomas; físicos y psicológicos, que solo ocurren en ciclos
ovulatorios, comienzan en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. Es más frecuente a
partir de los 30 años. Entre los síntomas físicos se encuentran mastodinia, distensión abdominal,
edemas y tumefacción de miembros inferiores, aumento de peso, calambres, fatiga,
algomenorrea y cefalea. Entre los síntomas psíquicos; cambios del sueño y del apetito con
polifagia y ansiedad, retardo psicomotor o agitación, disminución de la libido, desinterés por las
tareas habituales y pérdida de la concentración.

Una forma más severa de presentación de la sintomatología, que ha sido incluida por la
Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el DSM 4 como un trastorno del estado de ánimo,
se denomina trastorno disfórico premenstrual (TDP). En este caso las pacientes presentan,
además, depresión, tensión, labilidad afectiva e irritabilidad, síntomas que influyen fuertemente
en su vida personal, social y laboral.

Etiopatogenia
Las prostaglandinas (Pg) han sido identificadas como uno de los principales causantes del dolor
premenstrual, en especial la PgE2 y la PgF2 alfa. La PgF2 alfa estimularía fa contractilidad
uterina; tanto durante el embarazo como fuera de él. La PgE2 la inhibiría fuera del embarazo. El
aumento de la contractilidad uterina generado por una mayor producción de prostaglandinas
(PgF2 alfa) por el endornetrio menstrual se asociaría con isquemia miometrial, ocasionando el
dolor de la dismenorrea primaria. Los síntomas asociados (náuseas, vómitos, tenesmo rectal o
vesical, diarrea; cefalea, etc.) se deberían al pasaje de prostaglandinas y sus metabolitos a la
circulación general. La mayor parte de la producción endometrial de prostaglandinas ocurriría
durante las primeras 48 horas, coincidiendo con el pico de la sintomatología. A su vez, estas
pacientes tendrían un aumento de la relación PgF2 alfa/PgE2.

En el caso de las dismenorreas secundarias, las Pg también desempeñan un papel importante

debido a su aumento, por ejemplo, ante procesos inflamatorios, endometritis aséptica por
presencia de DIU, etc. Otras causas posibles de dolor durante la menstruación son:
  Ginecológicas: endometriosis, enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), miomas uterinos,
estenosis cervical; varicocele pelviano, hipoplasia uterina.
 Extraginecológicas: trastornos gastrointestinales (colon irritable; diverticulitis),
traumatológicos (hiperlordosis, espondiloartrosis), o urológicos (cistitis crónica. ptosis
renal).

Enfoque diagnóstico
Es importante realizar una adecuada anamnesis a partir de la cual se identifique el tiempo de
evolución de los síntomas además de sus características, la respuesta a analgésicos comunes y
los síntomas acompañantes. Se deberá interrogar sobre el dolor genital. de otro tipo, por
ejemplo, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales). De existir este dolor, hay que aclarar si
es con la penetración (en este caso se debe pensar en vulvitis de diferentes etiologías) o
profundo (sugiere infecciones pelvianas o endometriosis de los ligamentos uterosacros o del.
fondo de saco de Douglas). También deben valorase los factores emocionales, que tienen un
papel relevante en la génesis de este síntoma. Hay que evaluar el grupo familiar, el entorno, las
vivencias similares en la madre, las hermanas o las amigas; la interpretación cultural e individual
del significado de la menstruación y las implicaciones de la sintomatología en su vida diaria.

Es importante realizar un examen físico y ginecológico completos. La ecografía en particular es

un excelente método para descartar la patología pelviana orgánica. En el caso de la
dismenorrea secundaria; en ocasiones se requiere además una laparoscopia diagnóstica.

TRANSTORNOS DE MICCIÓN
Este tema se trata en el capítulo 70 Aparato reproductor masculino.

DOLOR MAMARIO

Definición
La mastalgia es el dolor localizado en las glándulas mamarias. Es muy frecuente en la mujer en
edad reproductiva y representa una causa habitual de consulta. En general es cíclico y
premenstrual, y de poca intensidad. Sin embargo, en algunas mujeres puede llegar a presentar
gran intensidad y afectar fuertemente el trabajo, la vida sexual o el sueño. A su vez, el dolor
mamario puede ocasionar mucha angustia y temor por su asociación con el cáncer mamario,
aunque en general responde a patologías benignas.

Ante una paciente que consulta por mastalgia, es importante excluir en primer lugar el dolor de
origen extramamario, por ejemplo, un dolor mamario reflejo de un dolor muscular (mialgia del
pectoral mayor], o de una inflamación (costocondritis), un traumatismo condrocostal, o irritación
nerviosa metarnérica, ya sea compresiva o neurítica (herpes zóster).

Clasificación
El dolor mamario se puede clasificar en:

 Cíclico (mastodinia): relacionado con el ciclo menstrual, se presenta en ambas mamas

unos días antes de la menstruación y desaparece cuando esta comienza. Puede
irradiarse hacia la axila y el brazo e intensificarse con el roce y la compresión. Es más
 frecuente en mujeres en edad reproductiva, se incrementa en fa premenopausia y se
resuelve con la menopausia.
 Acíclico: es menos frecuente. Puede presentarse en cualquier momento del ciclo.
Puede relacionarse con ectasia ductal, quistes mamarios a tensión o procesos
infecciosos agudos (mastitis).

Etiopatogenia y enfoque diagnostico

La mama es una glándula que recibe influencias. de diferentes hormonas, de las cuales las más
importantes son los esteroides sexuales. Por un. lado, los estrógenos provocan el aumento del
tamaño mamario durante la pubertad y el embarazo, favoreciendo el depósito de grasa, el
crecimiento del estroma y del sistema ductal al promover el crecimiento de los conductos
glandulares y la dilatación de los excretores. La progesterona, a su vez, estimula el crecimiento
Iobuloalveolar, induce aumento del tejido conectivo y produce edema del estroma perilobulillar
por aumento del líquido intersticial, generando el clásico aumento del volumen mamario y la
tensión mamaria premenstrual.

Durante la pubertad y la adolescencia; se puede presentar el dolor característico del desarrollo

mamario. Durante la edad reproductiva, la mastalgia se debe frecuentemente a la displasia
mamaria o mastopatía fibroquística, que es una alteración. del parénquima mamario en la que él
tejido mamario normal es sustituido por fibrosis y quistes. Algunos alimentos se han asociado
con mastodinia, como los que contienen metilxantinas (cafeína, té, chocolates y bebidas
gaseosas) o aquellos con altos contenidos de grasas saturadas, ya que aumentarían la
sensibilidad de la mama a los distintos estímulos hormonales.

Durante la lactancia, puede presentarse dolor asociado con una mastitis, que es la infección de
la glándula mamaria. Cursa además con edema de la piel y signos de inflamación (caso clínico
69-4).

Otras causas de mastalgia pueden ser las alteraciones musculoesqueléticas como desgarros o
condritis, que son más frecuentes en la menopausia.

En todos los casos se efectuará una anamnesis completa y se examinará a la paciente

realizando un examen minucioso de ambas mamas. De acuerdo con la edad. y presunción
diagnóstica, se evaluará la necesidad de estudios complementarios como ecografía mamada y
mamografía.
NÓDULO MAMARIO

Definición
Otro motivo de consulta frecuente es el descubrimiento de un nódulo en la mama, por la propia
mujer o su pareja, de manera casual o durante un autoexamen mamario. Este hallazgo provoca
mucha preocupación y temor en las mujeres por su asociación con el cáncer de mama.

Un nódulo es una estructura que se distingue del resto del tejido mamario en forma persistente.
Puede ser único o encontrarse junto con otros nódulos, pero se destaca por su. tamaño o por
tener características distintivas y permanentes. En este último caso se habla de nódulo
dominante.

Etiopatogenia
Si bien frecuentemente la causa es benigna, un nódulo también puede ser expresión de cáncer
de mama, por lo que resulta fundamental realizar los estudios diagnósticos correspondientes
para determinar su etiología. Las causas benignas más frecuentes de nódulo mamario son el
fibroadenoma, los quistes y los galactoceles (quistes de retención. láctea del puerperio).

En la palpación mamaria, los fibroadenomas se presentan como una tumoración duroelástica,

regular, de bordes netos, móvil (no adherido a planos profundos), y a veces: dolorosa. El tamaño
suele aumentar durante el embarazo y la lactancia en respuesta a los cambios hormonales y
disminuye durante la menopausia; en esta etapa puede incluso endurecerse debido a la
calcificación.
Los quistes son formaciones liquidas encapsuladas que pueden presentarse en el contexto de
una mastopatía fibroquística o de forma aislada. De acuerdo con la imagen ecográfica, pueden
ser simples, o complejos si presentan ecos internos, tabiques, paredes engrosadas, pérdida del
refuerzo acústico posterior o nódulos murales, La presencia de estas imágenes determinará la
necesidad de estudios adicionales y su tratamiento. Si son silentes, se los detecta al realizar el
examen físico de control o en los estudios complementarios. Otras veces se ponen de
manifiesto porque provocan dolor.

Otras etiologías posibles de nódulos mamarios son: lipomas, hamartomas o galactoceles.

Un tumor mamario que, a pesar de su baja frecuencia, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico
diferencial de pacientes jóvenes es el tumor Phyllodes, que puede ser benigno, borderlinde o
maligno. Se trata de un tumor de rápido crecimiento, lobulado, de bordes bien delimitados, que
no infiltra la piel y puede alcanzar un gran tamaño.

Enfoque diagnostico
En el cuadro 69-3 se presentan las principales características que orientan hacia un nódulo
benigno o maligno. La ecografía mamaria es de elección en las mujeres menores de 25-30 años;
o para caracterizar una lesión como sólida o quística, La mamografía es esencial para el rastreo
de cáncer de mama, ya que permite diagnosticar lesiones aún no palpables. Se solicita
mamografía bilateral, craneocaudal y medio lateral o bien frente y perfil, con prolongación axilar.
En los casos en que se considere necesario para confirmar el diagnóstico, se deberá completar
la evaluación con una punción o biopsia de la lesión (caso clínico 69--5).