SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN Yang bertanda-tangan dibawah ini : Nama : PUTRI AISAH Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Kubu, 23-04-1999 Alamat +: JI Budi Utama, RT.001, RW. 001, Desa Kubu, Kec. Kumai, Kab, Kotawaringin Barat, Prov. Kalimantan Tengah NIK + 6201016304990001 Dan Nama : FITRIYANTI Jenis Kelamin Perempuan Tempat, tanggal Iahir : Kumai, 28-08-2002 Alamat + J1Budi Utama, RT.001, RW. 001, Desa Kubu, Kee. Kumai, Kab. Kotawaringin Barat, Prov. Kalimantan Tengah NIK 6201016808020001 Dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa : 1. Menyetujui pengalihan hak atau mengoperkan atau dengan cara lain memindah tangankan kepada Pihak lain yang dilakukan oleh orang twa saya alas sebidang tanah berikut segala sesuatu yang tumbuh, ditanam, dan/atau ditempatkan diatas tanah tersebut yang diperolehnya berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah dan dengan bukti kepemilikan berupa Surat Keterangan Tanah Nomor 593.21/242/D.KB/X11/2021 (SKT) yang terletak di JI Pertanian Karya Baru Mandiri, RT.001, RW. I, Desa Kubu, Kee. Kumai, Kab. Kotawaringin Barat, Prov. Kalimantan Tengah, dengan luas tanah 2.000 m’, terdaflar atas nama HINDUN yang telah dicatat dalam Buku Register Desa Kubu Nomor $93.21/242/D.KB/XIV2021 tertanggal 13-12-2021 ("Tanah dan Surat bebas —sengketa. Nomor = 293.1/41/D.KB/12021. 2. Bahwa Saya akan turul membantu orang tua saya untuk bertanggung jawab alas kelengkapan dan keabsahan atas tanah tersebut diatas sampai pada dokumen siap untuk ik nama dan beralih kepada Pihak lain selaku Penerima Pengalihan Hak. 3. Bahwa Saya menyatakan pula dengan ini bersungguh-sungguh tidak akan melokukan penyangkalan ataupun tuntutan dalam bentuk apapun (tanpa terkecuali) termasuk pula dari Ahli Waris saya maupun Pihak lainnya atas segala sesuatu yang berhubungan dengan epemilikan dan pelaksanaan Pengalihan Hak alas ‘Tanah tersebut, dan tindak lanjut atas pernyataan ini maka Saya sepenuhnya membebaskan Pihak manapun yang terlibat dalampelaksanaan Pengalihan/Pelepasan Hak dikemudian hari dari segala tuntutan dan atau blokir fahan dan atau gugatan hukum dan atau laporan, baik perdata, maupun pidana (tanpa terkecuali). |. Bahwa apabila dikemudian hari teryata terdapat Pihak yang turut mengakui/Klaim atas tanah tersebut hingga melakukan blokir lahan maupun melakukan tuntutan ataupun ‘gugatan, maka segala kejadian dan (untutan tersebut akan saya dan orang tua siya selesaikan secara penuh tanggung jawab tanpa melibatkan dan tanpa menyebabkan terhentinya kegiatan usaha Pihak yang menerima Pengalihan Hak Atas Tanah dari saya. . Bahwa apabila dikemudian hari Saya atau peneruvahli waris dari Saya maupun orang (Ua saya lalai dan melakukan tuntutan ataupun gugatan baik yang dilakukan sendiri maupun melalui kuasa atau pengacara, maka tuntutan tersebut secara otomatis batal demi hukum ddan tidak mempunyai kekuatan hukum apapun schingga melalui Pemyataan ini salah satu atau lebih Pihak yang dirugikan dapat mencabut tuntutan tersebut. Demikian Pemyataan dan Jaminan ini dibuat dengan sebenamya dalam keadaan schat jasmani dan rohani tanpn ada paksaan/ tekanan dari pihak manapun juga, dibuat hanya dalam | (satu) rangkap asli, bermaterai cukup, dan asli Surat ini sclanjuinya akan disimpan oleh Pihak yang menerima Pengalihan/Pelepasan Hak yang terjadi dan akan terjadi seterusnya dikemudian hari Palangkaraya, 15 Februari 2022 Yang membuat pemnyataan,