FORMATO GENERAL Código: CP.OP.FOR.

029
Versión del documento:
01
INFORMACIÓN DE SALIDA DEL ESTUDIANTE Fecha de elaboración:
15.02.22
Página: 1 de 1

AÑO ESCOLAR 2022

Nivel: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( )

Apellidos y nombres del estudiante:

Tipo de traslado al/del colegio:

Hará uso de una movilidad escolar particular.

Será recogido por una persona mayor autorizada por la familia.

Tiene autorización de su familia para salir solo del colegio.

Solamente si contestó que hará USO DE MOVILIDAD ESCOLAR, escriba los datos del responsable
de la movilidad:

Nombres y Apellidos:

Modelo de la unidad móvil:

Placa del auto: N° de Contacto:

Solamente si contestó que será recogido POR UNA PERSONA MAYOR AUTORIZADA POR LA FAMILIA,
consignar los datos de la persona autorizada para recoger a su menor hijo (a):

Nombres y Apellidos:

N° de DNI:

Parentesco con el alumno(a):

Si contestó que TIENE AUTORIZACIÓN DE SU FAMILIA PARA SALIR SOLO DEL COLEGIO, debe completar y
firmar el Compromiso del Padre de Familia del estudiante que se retira sin Tutor/a de la Institución
Educativa. (FORMATO 01) De no contar con la presente autorización, no se permitirá la salida del estudiante
por su cuenta.

Completar y enviar 01 formato en adjunto (PDF), por cada hijo/a matriculado/a. a su respectivo
tutor o tutora vía Innova Family.