SECCIÓN I.

  EL LÁSER DE FEMTOSEGUNDO EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

Capítulo 2

El láser de Femtosegundo. Bases y

aplicaciones en oftalmología
Joaquín Fernández, Emeterio Orduña, Almudena Valera, Fco. Javier Martínez, Irene Bautista

INTRODUCCIÓN Y REVISIÓN HISTÓRICA permiten controlar y medir estos rangos de tiempo

Desde su desarrollo inicial en los años 60, se uti-
lizaron distintos láseres como novedosa fuente de
radiación en muchos y variados ámbitos de la vida
cotidiana. Su potencial y propiedades en numerosas
aplicaciones, permitieron a los láseres una rápida
conquista en el campo de las aplicaciones médicas
comparado con las tradicionales fuentes de radia-
ción.
Una vez, dominado el principio del láser, fue
posible generar radiación desde diferentes medios
gaseosos y sólidos. Aumentaron las diferentes longi-
tudes de onda de las radiaciones, así como la ener-
gía liberada por cada radiación, lo cual se consiguió
variando la longitud del pulso generador de energía.
Así se logró generar pulsos de nanosegundo (1ns =
10-9s), después pulsos de picosegundo (1ps=10-12s),
hasta alcanzar la barrera de los pulsos de femtose-
gundo (1fs = 10-15s).
Estos intervalos de tiempo, a veces son difíciles
de contextualizar, por lo que un sencillo ejemplo nos
permitirá entender mejor la tecnología de la que es-
tamos hablando y la complejidad de los equipos que
y energía: En el tiempo que dura un segundo, la luz
es capaz de recorrer, aproximadamente, la distancia
que separa la Tierra de la luna. En una fracción de
100 fs (10-13s) la luz apenas recorrería el ancho de
un cabello humano (30 micras).
El láser de femtosegundo actúa mediante la emi-
sión de pulsos infrarrojos ultracortos separando el te-
jido a nivel molecular, demasiado rápido para causar
efectos térmicos o impactos al tejido circundante. El
láser corta el tejido esencialmente vaporizándolo.
Al enfocar el haz de láser en un punto, se crea un
plasma y después una burbuja de cavitación que, al
expandirse, colapsa y separa el tejido, creando abla-
ciones inducidas por plasma, de tan sólo unas micras
y cortes tridimensionales de alta precisión.

Femtosecond technology and ophthalmic solutions

Surgical
fentosecond laser Switching processes
in fast computers
fs ps ns µs ms s

Time, seconds

Light pulse
Vibrations of molecules Visual perception
propagates 0.3 µm
Strobe photography
Movements of electrons

Fig. 1. Fig. 2.
26 2.  El láser de femtosegundo. Bases y aplicaciones en oftalmología
Debido a que la longitud de onda de la radiación
se encuentra en la franja de la luz infrarroja, el láser
de femtosegundo puede cortar a través de un medio
transparente como la córnea. El haz de luz láser de
femtosegundo, actúa allí donde está enfocado; si no
es así, no puede crear el plasma, por lo que puede
pasar a través de los medios transparentes sin afectar-
los. Como la longitud de onda infrarroja del láser no
es absorbida por el tejido ópticamente transparente,
el haz láser se puede enfocar exactamente a la pro-
fundidad de la cámara anterior que se desee (1).
Los láseres de fotocoagulación (argón), fotoablación
(excímer) y fotodisrupción (Nd:YAG) utilizan pulsos de
10-9s, pero el láser de femtosegundo utiliza tiempos mu-
cho más cortos, de 10-15s, lo que permite que la energía
aplicada sea mucho menor y, por tanto, los daños a las
estructuras oculares sean también menores (1).
La tecnología láser de femtosegundo incorpora
en su realización un dispositivo OCT, el cual permite
visualizar el segmento anterior del ojo, así como pro-
gramar de una manera precisa la posición, forma y
tamaño de las incisiones que se van a realizar, lo que
incrementa significativamente la precisión y reprodu-
cibilidad de la cirugía.
Este sistema permite la localización exacta de los
patrones de corte en el tejido ocular consiguiendo
una precisión difícil de obtener mediante cirugía
convencional (4).
APLICACIONES EN OFTALMOLOGÍA
–  Disección de Flaps para Lasik con femtosegundo.
–  Corrección refractiva intraestromal.
–  Incisiones en túnel para el implante de anillos
intraestromales.
–  Queratoplastia perforante.
–  Queratoplastia penetrante.
–  Queratoplastia lamelar anterior.
– Queratoplastia lamelar posterior o injerto en-
dotelial.
–  Cirugía de Cataratas:
•  Incisiones corneales (3).
•  Capsulotomía anterior (4).
•  Fragmentación del núcleo (5).
DISECCIÓN DE FLAPS PARA LÁSIK CON
FEMTOSEGUNDO
Uno de los pasos críticos durante la cirugía LASIK
(Laser In Situ Keratomileusis) es la realización del flap
corneal, paso que se venía realizando con un micro-
queratomo, proceso que, al ser manual, implicaba un
porcentaje de complicaciones, que conllevaban, por
ejemplo, una recuperación visual más lenta. Si el gro-
sor del flap no resultaba el deseado, la precisión en el
cálculo del lecho corneal se veía limitada, sobre todo
en córneas con espesor corneal cerca del límite (6).
Sin embargo, con el láser de femtosegundo, se pue-
de crear un flap de espesor predeterminado, reprodu-
cible, más estable que el realizado con el microque-
ratomo, causando un menor daño al tejido y menor
inflamación. Así, la AV postoperatoria que se consigue
es mejor. Otra de las ventajas de la realización del flap
con el láser de femtosegundo es que tiene una muy
baja incidencia de complicaciones intraoperatorias (8).
El proceso de creación del flap comienza con la
aplicación de un haz de láser en un punto a una pro-
fundidad determinada en la córnea y en la posición
previamente programada. Se forman las burbujas y,
una vez que se han colapsado, la córnea se aclara.
Los puentes de tejido corneal entre las burbujas co-
lapsadas se puede separar con una espátula de di-
sección. Se consigue de esta manera un espesor del
flap uniforme y predecible, menos aberraciones de
alto orden inducidas y una mejor agudeza visual. La
córnea permanece más estable en cuanto a la biome-
cánica después de la técnica de LASIK con femtose-
gundo que con microqueratomo (10).
Con la tecnología láser de femtosegundo, el ci-
rujano puede controlar el diámetro y el espesor del
flap, la longitud y la posición de la zona de unión,
la geometría de la incisión, por lo que la cirugía re-
fractiva puede alcanzar un alto grado de personali-
zación, ampliando mucho más el rango de pacientes
aptos para ella.
Los flaps creados con láseres de femtosegundo,
son, por tanto, más reproducibles, uniformes, con un
Fig. 3.
2.  El láser de femtosegundo. Bases y aplicaciones en oftalmología 27

espesor y centrado más precisos, y la técnica de rea-

lización es más segura que con microqueratomo (1).

CORRECCIÓN REFRACTIVA INTRAESTROMAL

El láser de femtosegundo tiene también una apli-

cación como corrector de la presbicia en pacientes
con hipermetropía baja.
El método consiste en una técnica completamen-
te intraestromal, que, sin hacer ninguna incisión en
el epitelio o la membrana de Bowman, produce una
foto disrupción del tejido, provocando un cambio
mecánico en él. Se realizan incisiones cilíndricas en
forma de anillo que resultan en un cambio central en
la curvatura de la córnea y en la potencia refractiva. Fig. 5: Una hora postop.
Las complicaciones tales como infecciones están
virtualmente excluidas ya que la superficie corneal El láser de femtosegundo puede realizar las inci-
no se ve expuesta. siones para los anillos en áreas donde no sería posi-
ble usar instrumentos mecánicos de corte. Se puede
realizar incluso en pacientes con un espesor corneal
INCISIONES EN TÚNEL PARA EL IMPLANTE DE por debajo de las 400 µm.
ANILLOS INTRAESTROMALES El procedimiento con láser de femtosegundo, nos
permite personalizar la arquitectura del tunel intraes-
Los anillos intraestromales se implantan en el es- tromal, pudiendo variar la profundidad, anchura y
troma corneal para evitar el avance del queratocono diámetro total del túnel, en función del tipo de anillo
y para producir una mejora de la calidad visual, re- y la posición de implante. Todo ello permite que los
duciendo las aberraciones de alto orden (coma). Para resultados sean, como mínimo, tan buenos como los
implantar dichos anillos en el estroma corneal la pa- obtenidos con la cirugía convencional.
quimetría debe de ser superior a 400 µm en la zona
de implante.
Las incisiones corneales en túnel se realizaban QUERATOPLASTIA PERFORANTE
con instrumental específico manual, lo que conlle-
va un riesgo elevado de perforación si el espesor de Los láseres de femtosegundo son los únicos ins-
la córnea estaba por debajo del mínimo en algún trumentos de corte que son capaces de hacer incisio-
punto. La fisonomía del instrumental quirúrgico no
permitía la variación del diámetro de las incisiones y
la profundidad de éstas podía variar si se sometía a
la córnea a un estrés excesivo, consiguiendo que el
implante se realizara a una profundidad mayor de la
deseada.

Fig. 4. Fig. 6.
28 2.  El láser de femtosegundo. Bases y aplicaciones en oftalmología

nes desde el endotelio hacia el epitelio bajo control

visual completo.
El amplio rango de posibilidades de variación en
términos de ángulo de incisión, diámetro y geometría
para el trasplante de córnea, así como las condicio-
nes de seguridad y precisión, hacen del láser de fe-
mtosegundo una tecnología de primera elección en
lugar de las técnicas mecánicas.
El ajuste exacto de la forma de la incisión y la me-
jor adaptación posible del donante y el receptor de Fig. 9.
la córnea, normalmente resulta en una curación más
rápida asociada con una rehabilitación visual mejor nica debido a las posibilidades de personalización
y más rápida. y por la manipulación del tejido mucho más preci-
sa. Para cada patología se puede diseñar a medida
la profundidad, ángulo, geometría y diámetro de la
QUERATOPLASTIA PENETRANTE incisión.
En la queratoplastia lamelar posterior o injerto
La técnica de láser de femtosegundo permite nue- endotelial, en contraste con el trasplante endotelial
vos métodos de queratoplastia penetrante con per- mecánico, debido al ángulo de 90º de incisión que
files específicos en el injerto y en la córnea recep- se puede realizar, cabría esperar un menor descen-
tora. Los perfiles más comunes son los de sombrero tramiento en la fase de cicatrización postoperatoria.
de copa y de seta. El perfil permite un cierre auto
sellante de la incisión intraoperatoriamente, lo cual
acelera el proceso de cicatrización consiguiendo una CIRUGÍA DE CATARATAS: INCISIONES
eliminación más temprana de la sutura. CORNEALES

Hasta la aparición del láser de femtosegundo, las

QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR Y incisiones corneales para la cirugía de cataratas, se
POSTERIOR han realizado con bisturí, lo que deja a la pericia del
cirujano la consecución de una incisión de longitud
El uso del láser de fs en la queratoplastia lamelar y forma adecuadas. Con el láser de femtosegundo, se
anterior es una buena alternativa a la cirugía mecá- consiguen incisiones corneales en túnel, en la posi-
ción de la córnea que se desee, con la longitud re-
querida, y con una arquitectura predefinida, pudien-
do elegir la forma cuadrada, que se ha demostrado
(3) es más resistente a la deformación y a la fuga.
Al incorporar un dispositivo OCT, la técnica lá-
ser de femtosegundo, permite visualizar todo el seg-
mento anterior del globo ocular, pudiendo diseñar
los cortes corneales, tanto las incisiones principales
Fig. 7. como las incisiones de puerto lateral.
Las incisiones corneales más pequeñas tienen
grandes ventajas durante la cirugía de cataratas: la
cirugía es menos invasiva, se protege la biomecánica
de la córnea, es más fácil que la córnea conserve su
forma prolata y se produce menos inflamación. Al ser
menor el tamaño de la incisión, cura más rápidamen-
te y se produce menor trauma para el ojo y menores
complicaciones intraoperatorias. Se produce menor
entrada y salida de fluido, lo que induce menor ries-
go de endoftalmitis, y que se pierda un menor núme-
Fig. 8. ro de células endoteliales.
2.  El láser de femtosegundo. Bases y aplicaciones en oftalmología
Haciendo incisiones cada vez más pequeñas, se
puede llegar a realizar la cirugía a través de incisiones
de 1 mm, como es el caso de la cirugía de cataratas
por micro incisión (MICS) biaxial, que realiza toda
la cirugía, excepto el implante de la LIO, a través de
dos incisiones por debajo de 1 mm, haciendo que la
intervención sea mínimamente invasiva.
Al ser las incisiones tan pequeñas, la cicatrización
es más rápida y las ventajas a la hora del astigma-
tismo inducido quirúrgicamente son muchas, ya que
con el láser de fs, las incisiones se pueden programar
en el lugar de la córnea más conveniente en función
del astigmatismo corneal previo del paciente, consi-
guiendo así una cirugía de cataratas lo más «refrac-
tiva» posible, minimizando también las aberraciones
de alto orden, derivadas de la cirugía.
Otra de las ventajas de hacer incisiones tan pe-
queñas, es realizar la MICS biaxial, que, al utilizar
instrumentos de irrigación y facoemulsificación sepa-
rados, consigue una dinámica de fluidos mucho más
respetuosa con la córnea y el endotelio: hay menor
turbulencia y, al usar las dos manos, se incrementa la
eficiencia del facoemulsificador, por lo que se reduce
el tiempo de ultrasonidos.
Todas las ventajas de realizar incisiones por debajo
de 1 mm, se pueden ver ensombrecidas por la reduci-
da maniobrabilidad a la hora de realizar los procesos
de capsulotomía y prechopped, sin embargo, gracias a
la tecnología láser de femtosegundo, estos dos pasos,
se realizan sin ningún estrés para las incisiones y, más
aún, de una manera precisa y totalmente reproducible.
CIRUGÍA DE CATARATAS: CAPSULOTOMÍA
ANTERIOR
Uno de los pasos más complejos de la cirugía
manual de cataratas, es el proceso de capsulotomía
Fig. 10: Femtosecond Laser Platform Graphic User In-
terface.
29
o capsulorhexis, el cual se realiza accediendo a la
cámara anterior por las incisiones corneales previa-
mente realizadas y, mediante unas pinzas, traccio-
nando de la cápsula anterior, separándola del resto
de la cápsula, intentando conseguir que el tejido
extirpado tenga una forma lo más circular posible y
la apertura realizada quede lo más centrada posible.
Este procedimiento, que se realiza a pulso, es suma-
mente complejo de realizar de una manera exacta
y, sobre todo, reproducible. Esto tiene una serie de
consecuencias, principalmente a la hora del resulta-
do visual final con la lente intraocular (LIO), ya que
éstas están diseñadas para una posición exacta con
respecto a la cápsula y al eje visual, y si esa posición
varía, el resultado refractivo puede variar en gran me-
dida. Este efecto es aún más evidente para las LIOs
denominadas «Premium»: tóricas, multifocales, aco-
modativas, etc.
Por tanto, lo que interesa en este paso es conseguir
la mayor precisión y exactitud posibles. Para conse-
guirlo, el láser de femtosegundo nos brinda la posibi-
Fig. 11: Capsulorhexis con fs (Izda.) versus manual
(Dcha.).
30 2.  El láser de femtosegundo. Bases y aplicaciones en oftalmología
lidad de realizar capsulotomías circulares, regulares,
centradas en la posición deseada, y conseguir una
apertura capsular de idénticas características, con un
borde definido, rectilíneo, lo que aumenta su resis-
tencia y la seguridad a la hora de realizar la frag-
mentación del núcleo y la inserción de la LIO (4),
además el conseguir que el diámetro capsular pueda
ser de menos de 0,5 mm de la óptica de la LIO, nos
garantizará la menor migración de células epiteliales
de la cápsula anterior hacia la posterior, siendo es-
perable una disminución de la tasa de opacificación
de la cápsula posterior (PCO). Esta técnica realiza la
capsulotomía sin ni siquiera entrar en el interior del
ojo, simplemente, pasando a través de la córnea sin
afectarla y enfocándose en el punto exacto donde el
corte ha sido programado, sin añadir calor o daños a
los tejidos por los que pasa.
Gracias a que la tecnología láser de femtosegun-
do incorpora un dispositivo OCT que captura todo el
segmento anterior, el cirujano puede visualizar todo
el proceso, y programar el diámetro y posición de
la capsulotomía, permitiéndole centrar el ojo, alcan-
zando unos altísimos niveles de precisión y reprodu-
cibilidad.
CIRUGÍA DE CATARATAS: FRAGMENTACIÓN O
LICUEFACCIÓN DEL NÚCLEO
En el caso de la cirugía convencional, para ca-
taratas más duras, se realiza un «prechopped» de la
lente, utilizando instrumental para separar el núcleo,
de manera que éste quede separado en fragmentos
Fig. 12: Centrado de capsulotomía realizada con láser
de femtosegundo.
Fig. 13: Patrones de fragmentación circulares y cuadra-
dos.
lo más pequeños posible, para posteriormente pueda
ser absorbido más fácilmente por el facoemulsifica-
dor. En cataratas de gran dureza, esta maniobra supo-
ne un gran estrés para el globo ocular, así como para
las incisiones corneales, ya que hay que realizar una
tracción importante sobre las estructuras oculares,
aplicando fuerza sobre el núcleo y, como consecuen-
cia, es necesario un mayor tiempo de ultrasonidos
durante la facoemulsificación.
En el caso de la cirugía de cataratas con láser de
femtosegundo, es el láser quien hace el prechopped
de la lente, antes incluso de entrar en el globo ocular,
realizando en el cristalino el patrón de corte que más
interese según el tipo de catarata de que se trate: si
es una catarata blanda, se puede elegir un patrón de
licuefacción, cortando en círculos concéntricos, y si
es un núcleo más duro, se puede optar por un patrón
en retícula, en porciones, en porciones con círculos
concéntricos, etc, para que el cirujano sólo tenga que
separar un poco los fragmentos y realizar una facoe-
mulsificación muy sencilla (7). Así, la cirugía es más
rápida, y más segura, al emplear menos tiempo de
ultrasonidos y menor energía total.
El sistema OCT permite programar el patrón de
corte del cristalino, modificando los parámetros de
localización, forma, número y distancia a la cápsula
posterior y anterior, consiguiendo así, una fragmen-
tación previa del núcleo, totalmente personalizada
para cada paciente.
Fig. 14: Facoemulsificación.
2.  El láser de femtosegundo. Bases y aplicaciones en oftalmología
La realización de la capsulorhexis, así como la
fragmentación del núcleo, se realizan de una manera
automatizada, permitiendo de esta manera, reducir
la energía total que se necesita para eliminar la cata-
rata, lo cual repercute en la recuperación visual del
paciente.
Por todo ello, el láser de femtosegundo aplicado
a la catarata, produce una incisión superior, una cap-
sulotomía más circular y más consistente, con una
reducción en la energía y el tiempo de facoemulsi-
ficación, comparada con la técnica manual conven-
cional, consiguiendo mayor seguridad y precisión en
los resultados.
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